Техника субарахноидальной иньекции местного анестетика.

На практике направление иглы при введении раствора местного анестетика особого значения не имеет. Однако угол между иглой и остью субарахноидального пространства может определять направление потока местного анестетика. Если игла направлена краниально, то и поток раствора будет распространяться в этом же направлении. Поэтому надо иметь в виду, что начальное распространение раствора будет быстрее выше места иньекции.

В некоторых иглах для спинномозговой анестезии, срез иглы расположен таким образом, чтобы была возможность влиять на направление потока раствора. Например, игла Witacre имеет слепо заканчивающееся острие и отверстие сбоку острия. Острие иглы Tuohy заканчивается слепо, а конец иглы изогнут так, что отверстие находится посреди этого угла. Обе иглы определяют угол, под которым будет выходить поток раствора. В первом случае угол будет составлять 90°, а во втором - 45°. При использовании таких игл данное обстоятельство необходимо обязательно учитывать.

Традиционно считается, что скорость и давление, с которыми вводится раствор местного анестетика, играют существенную роль. Однако Neigh et al. (1970) обнаружили, что у одних и тех же пациентов уровень сенсорного блока, достигаемый субарахноидальным введением гипербарического раствора тетракаина со скоростью 1 мл/сек, был точно таким же, как при введении того же объёма анестетика со скоростью 0,2 мл/сек.

В подобном же исследовании McClure et al. (1982) обнаружили, что введения 4 мл изобарического раствора тетракаина со скоростью 0,2 мл/сек и 0,1 мл/сек приводят к одинаковому уровню анестезии. По всей видимости, малые объёмы современных мощных анестетиков не могут вызвать таких существенно значимых турбулентных потоков ликвора, чтобы как-то повлиять на процесс распространения местного анестетика в субарахноидальном пространстве.

Но в годы становления спинномозговой анестезии пионерами метода этому вопросу уделялось очень большое внимание. Первым приём весьма энергичного (одним движением поршня шприца) впрыскивания анестетика в субарахноидальное пространство применил французский хирург P.Delmas, с целью распространения на высокие уровни вводимого раствора кокаина [P.Delmas, De la part a faire aux rachnianalgesies chirurgicales, Gaz. Des hop, 1921, Nr. 63, p. 997.]. Он растворял предварительно отвешенный химически чистый кокаин прямо внутри шприца 20 мл полученного при пункции ликвора и сразу же производил очень быстрое введение анестетика. Сильная струя раствора поднималась кверху и анестезировала все корешки до тройничных включительно. Опуская все остальные возможные комментарии, подчеркиваем, что при таких объёмах анестетика вряд ли приходилось сомневаться в наличии значимой турбулентности. Поэтому в вопросе отношения к скорости введения анестетика в субарахноидальное пространство следует сохранять разумный подход и компромисс - не форсировать излишне введение препарата, но и не увлекаться его бессмысленным "титрованием".

Очень часто в отечественных статьях и докладах приходится встречать тезисы, в которых авторы сообщают, что они производят предварительное аспирирование ликвора и смешивание его с анестетиком (барботаж) для повышения качества спинномозговой анестезии. Kitahara et al. (1956) изучали распределение в субарахноидальном пространстве растворов местного анестетика с помощью добавления к раствору небольшого количества радиоактивного йода и выяснили, что барботаж не влияет на распределение анестетика.

Lanz et al. (1980) сделали подобные выводы после экспериментов с лидокаином, бупивакаином, мепивакаином и тетракаином на модели субарахноидального пространства. Другие авторы также сообщают об отсутствии влияния барботажа на качество спинномозговой анестезии.

Появлению термина "barbotage" мы опять же обязаны французским врачам. В 1907 году французский хирург Le Filliatre предложил способ систематического полного размешивания кокаина в спинальной жидкости, чтобы получить тотальную анестезию всего тела с ног до головы включительно ("rachianesthesie generale"). Свою окончательную технику он обобщил затем в специальной монографии "Precis de rachnianesthesie generale" (Paris, Librairie E. Le Francois, 1921). Автор методики уже изначально манипулировал значительными объёмами ликвора (по 10 мл), предварительно эвакуировав из субарахноидального пространства 25-30 мл ликвора. Затем метод был предан забвению, а термин "barbotage" остался и существует в лексике анестезиологов до наших дней.

В настоящее время фармакологические свойства современных местных анестетиков позволяют отказаться от барботажа. Кроме того, излишние энергичные манипуляции с иглой могут привести к смещению иглы из субарахноидального пространства, наоборот, приводя к снижению качества спинномозговой анестезии.

Фармакологические свойства местных анестетиков, их сила действия, жирорастворимость и т.д., также относятся к факторам, влияющим на характеристики спинального блока.

На плановых операциях кесарево сечение анестезией выбора является спинальная анестезия. Выбор основан на следующих положениях:

1. Мать остается в сознании. Следовательно, исключается риск невозможности интубации или аспирационного пульмонита. Более того, многие роженицы желают оставаться в сознании во время кесарева сечения, чтобы присутствовать при рождении ребенка.

2. Превосходная анальгезия. Спинальная анестезия местными анестетиками (2 % раствор лидокаина или 0,5 % раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами и клофелином обеспечивают отличную анальгезию для операции кесарево сечение.

3. Быстрое начало. В период подготовки к операции уже через две минуты может быть начата обработка брюшной стенки.

4. Более легкое исполнение. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.

5. Отсутствие системной токсичности. Ввиду использования для спинальной анестезии небольшой дозы местного анестетика даже при ошибочном внутрисосудистом введении токсические реакции со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, как правило, не возникают.

6. Исключение раздражения верхних дыхательных путей. В связи с этим спинальная анестезия более предпочтительна, чем общая у пациенток с патологией легких, в частности, с бронхиальной астмой.

7. Отсутствие угнетающего влияния на плод. При сравнении новорожденных, рожденных путем операции кесарево сечение выявлено, что неврологическая симптоматика у новорожденных после ЭТН выявляется в 2,5 чаще и носит более грубый характер по сравнению с новорожденными после СМА.

К недостаткам спинальной анестезии можно отнести следующее:

Ограниченная продолжительность действия. При однократном спинальном введении длительность блокады ограничена свойствами анестетика. Однако внедрение в практику микрокатетерной техники продленной спинальной анестезии нивелирует этот недостаток. При этом требуется в 10-15 раз меньше местного анестетика, чем при эпидуральной анестезии. Таким образом исключается возможность системных токсических реакций. Точное титрование сенсорного блока предупреждает сердечно-сосудистую нестабильность. Наличие катетера обеспечивает пролонгирование обезболивания для интраоперационного периода любой продолжительности, а субарахноидальное введение наркотиков обеспечивает длительную надежную послеоперационную анальгезию. Применение эндоскопической техники для осмотра субарахноидального пространства в эксперименте позволило наметить пути предупреждения осложнений, связанных с катетеризацией субарахноидального пространства. Для этого не рекомендуется вводить катетер в канал более чем на 2 см во избежание его перекручивания и плотного контакта с оболочками и нервными корешками. Слишком тесный контакт катетера с тканями приводит к недостаточному распространению анестетика и неэффективной анальгезии. Чтобы предупредить травму тканей корешка или сосудов, после проникновения катетера в субарахноидальное пространство мандрен следует подтянуть на 2-3 см. Вместе с тем до сих пор не удалось кардинально решить проблему инфицирования субарахноидального пространства при длительном (более 48 часов) нахождении катетера в ликворе.

Резкое начало действия и выраженная степень артериальной гипотонии. Это недостаток может быть нивелирован увеличением скорости инфузионной терапии, применением растворов с выраженным эспандерным действием (7,5% NaCl, препараты ГЭК), смещением матки влево и применением симпатомиметиков.

Постпункционная цефалгия. Частота этого осложнения варьирует в различных лечебных учреждениях от менее 1 % до 24 % в зависимости от популярности метода и опыта сотрудников. Большинство исследователей связывают возникновение постпункционной цефалгии исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Исследования с помощью ядерно-магнитной томографии показали, что у всех пациентов с данным осложнением объем спинномозговой жидкости отчетливо уменьшен. Предупредительные меры состоят в применении для пункции субарахноидального пространства игл диаметром 0,5 мм (25 G) и менее типа Quincke с ланцетовидным срезом, либо атравматических игл Whitacre со срезом pensil point. Утверждают, что частота постпункционной цефалгии отчетливо снижается, если пункция субарахноидального пространства выполняется под острым углом, чтобы пункционные отверстия в твердой мозговой оболочке и паутинной оболочке не совпадали или если при пункции субарахноидального пространства срез пункционной иглы располагали параллельно ходу продольных волокон твердой мозговой оболочки, чтобы раздвигать, а не резать их. Кроме этого, фактором, влияющим на частоту постпункционной цефалгии, является отрицательное давление в эпидуральном пространстве, которое может способствовать активному поступлению ликвора из субарахноидального пространства. Обычно при исследовании этот показатель колеблется от -1 до -25 см вод. ст. Известно, что при глубоком вдохе давление в эпидуральном пространстве отчетливо снижается, а при натуживании и кашле - возрастает. У беременных эпидуральное давление достигает 1 см вод. ст и более, т. е. выше, чем у небеременных женщин (-1 см вод. ст. и ниже).Отсюда следует вывод, что при применении спинальной анестезии в акушерстве частота постпункционной цефалгии должна быть небольшой. В некоторых исследованиях отчетливый положительный эффект был получен при введении 10 мл изотонического раствора NaCl в эпидуральное пространство после выполнения спинальной анестезии.

Неврологические осложнения. Наиболее частым осложнением является асептический менингит, который проявляется высокой температурой, головной болью, ригидностью шейных мышц и фотофобией. Ликвор содержит полиморфонуклеары, бактерии отсутствуют. Эти симптомы возникают в течение 24 часов после пункции и сохраняются не более недели. Следующее неврологическое осложнение - синдром «конского хвоста», который проявляется недержанием мочи и кала, потерей чувствительности в зоне промежности и различной степенью пареза нижних конечностей. Эти симптомы возникали непосредственно после окончания действия местного анестетика и постепенно регрессировали за период от нескольких недель до нескольких месяцев. Адгезивный арахноидит представляет более серьезное неврологическое осложнение. Его развитие - постепенное и прогрессирующее. Слабость и потеря чувствительности в нижних конечностях возникают через несколько недель после выполнения спинальной анестезии и могут привести к полной параплегии. В качестве причин неврологических осложнений при спинальной анестезии могут быть ишемия, травма или гематома. Ишемия может быть следствием длительной гипотензии или неоправданного применения симпатомиметиков. Травма может быть вызвана спинальной иглой и/или интраневральной инъекцией. Гематома также может стать причиной неврологического дефицита. Определенную роль в развитии этого осложнения играют нарушения гемостаза. В недавно опубликованных сообщениях показано наличие таких ранее неизвестных осложнений спинальной анестезии, как выпадение волос, нарушение зрения и развитие скотомы, неожиданная отсроченная остановка кровообращения.