Спинальная анестезия на операции кесарево сечение считается показанной во всех случаях, когда она не противопоказана.

Противопоказания к спинальной анестезии:

Абсолютные

· Отказ пациентки

· Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений

· Коагулопатии

· Антикоагулянтная терапия

· Инфекция кожи в области пункции

· Внутричерепная гипертензия

· Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т.п.)

· Дистресс плода

· Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии

· Сепсис

· Бактериемия

· Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады

Относительные

· Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы

· Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т.п.)

· Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т.п.)

· Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объема операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т.п.)

· Анатомические аномалии позвоночника

· Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами

· Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода

· Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции

 

Методика спинальной анестезии.

1. Премедикация в/м ортофен 75 мг.

2. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.

3. С целью профилактики гипотонии ноги бинтуются эластическими бинтами от лодыжек до верхней трети бедра. Во время бинтования ноги должны находиться в приподнятом положении.

4. После выполнения местной анестезии на уровне L2-3 или L3-4 выполняется пункция субарахноидального пространства.

5. Вводится 2 % лидокаин в дозе 1 мг/кг, но не более 60 мг, опиаты (фентанил в дозе 10 – 15 мкг или морфин 0,1 мг) и клофелин 25-50 мкг, после чего пациентка укладывается на спину, стол наклоняется влево на 10 - 15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии.

6. В первые 15 мин. после введения препаратов АД измеряется каждую минуту, далее – не реже чем каждые 5 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.

7. Не допускать появления симптомов церебральной ишемии (головокружение, тошнота) на фоне снижения АД. Коррекция гемодинамики до устранения вышеназванных симптомов выполняется увеличением темпа инфузии, дробным в/в введением эфедрина по 5 мг, адреналина по 0,1 мг или мезатона по 1 мг (возможно их введение капельно или инфузоматом), включением в инфузионную терапию препаратов с выраженным эспандерным действием (7,5 % NaCl 4 мл/кг, препараты ГЭК 10 мл/кг или их комбинации).

8. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.

9. Бинты с ног снимаются в послеоперационной палате после регрессии признаков спинального блока.

10. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия с применением адреналина не менее 0,1 мг/кг на каждое введение.

 

Эндотрахеальный наркоз является анестезией выбора на операции кесарево сечение в тех случаях, когда противопоказаны региональные методы обезболивания. Виду физиологических особенностей беременных при проведении общей анестезии ко всем пациенткам надо относиться как к пациенткам с полным желудком!!!

Методика комбинированной эндотрахеальной анестезии.

На операциях кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки анестезия проводится по следующей методике:

В/м за 45-60 мин. или в/в за 20-30 мин. и менее до операции вводится 10 мг метаклопрамида (церукал), в/м ортофен 75 мг.. В премедикацию включаются холинолитики (атропин или метацин 0,01 мг/кг), выполняется прекураризация (ардуан 1 мг или тракриум 5 мг). Перед началом вводного наркоза больная получает ингаляцию 100 % кислорода в течение 5-7 мин. для повышения устойчивости к гипоксии (можно ограничиться четырьмя глубокими вдохами). Операционному столу придается положение Фовлера. Вводный наркоз на кесарево сечение проводится кетамином 1-1.5 мг/кг (превышение этой дозы вызывает сокращение миометрия и затрудняет извлечение ребенка) на фоне ингаляции смеси N2O:O2 в соотношении 1:1. Миоплегия на интубацию трахеи деполяризующими релаксантами 1,5 - 2 мг/кг. Интубация трахеи с выполнением приема Селика проводится после орошения голосовых связок аэрозолью 10% лидокаина. Установка параметров ИВЛ по формуле Дарбиняна с поправочным коэффициентом для беременных 1,4.

 

МОД=1,4 х масса тела + 1

10

Всвязи со склонностью беременных к развитию гипоинфляционного варианта раннего экспираторного закрытия дыхательных путей устанавливается ПДКВ 4-6 см Н₂О. До извлечения плода поддержание анестезии осуществляется ингаляцией N2O:O2 1:1 и повторным введением кетамина в дозе 0.5 мг/кг, если извлечение по техническим причинам затягивается более 10 мин. Миоплегия поддерживается дробным введением деполяризующих релаксантов по показаниям в дозе 1 мг/кг (с учетом того, что превышение общей дозы 300 мг до извлечения нежелательно) или тракриума 0.4 – 0.6 мг/кг. После извлечения плода ИВЛ проводится N2O:O2 2:1, 3:1, анальгезия дробным введением фентанила с начальной дозой 4-5 мкг/кг и повторным введением 2-2.5 мкг/кг. Углубление уровня и стабилизация анестезии осуществляется введением сибазона 5 - 10 мг по показаниям. Миоплегию поддерживаем дробным введением тракриума 0.1-0.2 мг/кг каждые 20-30 мин. или ардуана (первая доза 0.04 мг/кг, повторно 0.02 мг/кг по показаниям). Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина с последующей капельной инфузией окситоцина 5 ЕД на каждые 400 - 500 мл вводимой жидкости. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение первой дозы утеротоников для восстановления чувствительности окситоциновых рецепторов матки в/в вводится 20000 АТЕ контрикала, после чего вводится 1-2 мл метилэргометрина (предпочтительно включение ингибиторов протеаз в премедикацию). Во время операции проводится инфузионная терапия по нижеизложенной методике (см. раздел «Интенсивная терапия кровопотери»). Если у больной нет показаний для продленной ИВЛ, то выведение из наркоза осуществляется по окончании операции на операционном столе. В случае использования для миоплегии антидеполяризующих миорелаксантов после восстановления адекватного спонтанного дыхания с целью устранения остаточной кураризации возможно выполнение декураризации (атропин 1 мг, прозерин 0.02 мг/кг). На фоне восстановленного сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного мышечного тонуса и восстановленного кашлевого рефлекса больная экстубируется и переводится в ПИТ для последующего наблюдения и лечения. С целью купирования постнаркозного озноба и улучшения самочувствия больной в/в вводится 100 мг трамала или 100 мкг клофелина.

 

При операции кесарево сечение предпочтение эпидуральной анестезии отдается при наличии у пациентки сахарного диабета, пороков сердца. Противопоказания для эпидуральной анестезии те же, что и для спинальной анестезии.

Для эпидуральной и спинальной анестезии в равной степени свойственны такие плюсы, как сохранение сознания пациентки, отсутствие раздражающего действия на верхние дыхательные пути и улучшение проходимости трахеобронхиального дерева. Кроме этого при операции кесарево сечение эпидуральная анестезия имеет следующие преимущества:

1. Относительная сердечно-сосудистая стабильность. Постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду при спинальной анестезии.

2. Большая длительность. При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве катетеризация эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. Однако данное «преимущество» является весьма сомнительным и имеет некоторые ограничения. Во-первых, в настоящее время современные местные анестетики (бупивакаин), да еще в сочетании с адъювантами, позволяют существенно увеличить время спинального блока для выполнения даже излишне затянувшейся операции. Во-вторых, возможности дополнительных введений местного анестетика в эпидуральное пространства не так уж безграничны. Превышение допустимой общей дозы местного анестетика может привести к развитию токсических реакций и, при слишком затянувшейся операции, будет более разумно не злоупотреблять излишними дополнительными введениями местного анестетика, а перейти к общей анестезии. Особенно потенциально опасны в плане возможного проявления токсического действия местных анестетиков ситуации, когда непосредственно перед операцией проводилось обезболивание родов методом эпидуральной анальгезии, поэтому анестезиолог должен внимательно следить за общей дозой местного анестетика, введенного в эпидуральное пространство. В этом случае при необходимости оперативного родоразрешения лучше выполнить СМА или ЭТН (в зависимости от клинической ситуации), а эпидуральный катетер использовать для послеоперационного обезболивания

3. Послеоперационная анальгезия. Для послеоперационной анальгезии в эпидуральное пространство в течение длительного времени могут вводиться опиоиды.

Преимущества эпидуральной анестезии перед спинальной, связанные со стабильностью сердечно-сосудистой системы и большей продолжительностью нивелируются применением микрокатетерной техники пролонгированной спинальной анестезии (см. выше).

К недостаткам эпидуральной анестезии можно отнести следующее:

Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Необнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и коллапса вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или гипоксическое повреждение головного мозга. В связи с этим необходимо направить максимум усилий на профилактику внутрисосудистого введения местного анестетика и раннюю диагностику этого осложнения. Такая ситуация может случиться в любой момент, поэтому существует потребность быть готовым к быстрому и правильному развертыванию лечебных мероприятий.

Опасность неумышленного субарахноидального введения. В результате необнаруженного интратекального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникает остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест-доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение спинального блока.

Технические трудности. Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности. Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2 % случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям.

Удлинение времени между индукцией и началом операции. Требуется не менее 20 минут от момента введения местного анестетика до установления адекватной блокады. В связи с этим эпидуральная техника не может быть использована, если временной промежуток ограничен, в отличие от общей или спинальной анестезии.

Неадекватная анальгезия. Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и анальгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена латеральным расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может привести к односторонней блокаде. Для предотвращения этого не следует вводить катетер далее чем на 3-4 см.

Неврологические осложнения. При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждение конского хвоста, должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.

Методика продленной эпидуральной анестезии при операции кесарево сечение.

1. Премедикация в/м ортофен 75 мг.
2. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.
3. Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L1-3 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2 % раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». Катетер проводится в краниальном направлении на 3-4 см.
4. Выполняется «гравитационная проба» (катетер опускается ниже уровня операционного стола) для исключения попадания конца катетера в спинальное пространство или в сосуд. При отрицательном результате (отсутствии истечения по катетеру ликвора или крови) в катетер вводится тест-доза местного анестетика (2% лидокаин – 2,0).
5. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. катетер фиксируется к коже лейкопластырем, больная поворачивается на спину и в катетер медленно дробно по 4 - 5 мл вводится полная доза местного анестетика (для 1,5 % лидокаина она составляет 24 - 28 мл - 1,5 мл на каждый анестезируемый сегмент), 75 мкг фентанила и 100 мкг клофелина., Стол наклоняется влево на 10 - 15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии, ноги опускаются на 10º. Уровень анестезии регулируется наклоном операционного стола («голова – ноги»).
6. В первые 15 мин. после введения препаратов АД измеряется каждую минуту, далее – не реже чем каждые 5 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
7. Не допускать появления симптомов церебральной ишемии (головокружение, тошнота) на фоне снижения АД. Коррекция гемодинамики до устранения вышеназванных симптомов выполняется увеличением темпа инфузии, дробным в/в введением эфедрина по 5 мг, адреналина по 0,1 мг или мезатона по 1 мг (возможно их введение капельно или инфузоматом), включением в инфузионную терапию препаратов с выраженным эспандерным действием (7,5 % NaCl 4 мл/кг, препараты ГЭК 10 мл/кг или их комбинации).
8. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.
9. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия с применением адреналина не менее 0,1 мг/кг на каждое введение.
10. При появлении болевой чувствительности в зависимости от этапа операция заканчивается либо под ЭТН (работа в брюшной полости), либо под масочно-в/в анестезией (послойное ушивание).

 

Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и анальгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Противопоказания к выполнению ЭДА те же, что и для СА.

Эндотрахеальная анестезия при гестозе имеет следующие особенности. Предоперационная гемодилюция проводится коллоидными растворами (инфукол 200/0,5, волекам, оксиамал, рефортан, стабизол) 10 мл/кг и изотоническими кристаллоидными растворами в зависимости от параметров гемодинамики. В премедикацию вводится клофелин 100-300 мкг. Вводный наркоз осуществляется с выполнением приема Селика тиопенталом натрия 4-6 мг/кг с кетамином 0,5 мг/кг на фоне ингаляции N2O:O2 1:1, иногда в сочетании с фторотаном до 1.5 об.% в зависимости от показателей гемодинамики. Снижение концентрации фторотана должно идти параллельно снижению АД. Кроме этого, фторотан всегда включается в анестезию при угрожающем разрыве матки с целью выключения родовой деятельности. После извлечения плода применение фторотана не только неоправданно, но и опасно в связи с его способностью вызывать релаксацию миометрия, что может привести к массивной кровопотере. В наиболее тяжелых случаях во вводный наркоз может быть включен фентанил 200 - 300 мкг, о чем необходимо предупредить врача-неонатолога. Гемодинамика при необходимости контролируется одним из нижеперечисленных методов управляемой нормотонии. По показаниям после операции при тяжелых гестозах больная переводится в ПИТ на продленную ИВЛ.