Анестезия во время акушерских операций и пособий

Анестезиологическое пособие в акушерской практике осуществляется при наложении акушерских щипцов, ручном и инструментальном обследовании полости матки, ушивании разрывов влагалища и промежности, плодоразрушающих операциях, классическом акушерском повороте плода. Также анестезиологи привлекаются к работе при приведении медикаментозного сна-отдыха в родах.

При наложении акушерских щипцов предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии барбитуратами (бриетал или тиопентал натрия 4-6 мг/кг) в комбинации с анальгетическими дозами кетамина 0.5 мг/кг на фоне ингаляции N2O:O2 1:1. Выбор основан на необходимости релаксации мышц промежности и минимальном воздействии такого вида анестезии на плод. Премедикация включает в себя холинолитики в стандартных дозах. В том случае, если для обезболивания родов применялась методика продленной эпидуральной анестезии, в/в анестезия барбитуратами комбинируется с введением 14-16 мл 2 % лидокаина в эпидуральный катетер. Цель введения барбитуратов в данном случае - исключить присутствие женщины при проведении манипуляции. Предпочтительно применение барбитуратов ультракороткого действия (бриетал).

При ручном и инструментальном обследовании полости матки и ушивании разрывов влагалища и промежности предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии кетамином и фентанилом. При ушивании разрывов вводная доза кетамина 1,5 - 2 мг/кг и фентанил 100 мкг, поддержание анестезии осуществляется повторным введением кетамина в дозе 0,5 - 1 мг/кг и фентанила по 50 – 100 мкг по показаниям. При ручном обследовании полости матки вводная доза кетамина 1 - 1.5 мг/кг, т. к. превышение ее вызывает сокращение миометрия и затрудняет проведение процедуры. При необходимости дополнительного расслабления матки внутривенная анестезия может быть дополнена ингаляцией фторотана до 1.5 об. %, подача которого прекращается сразу после введения руки акушера в полость матки. При этих процедурах премедикация дополняется атарактиками (реланиум 10-20 мг). Если в родах применялась продленная эпидуральная анестезия для обезболивания ушивания разрывов влагалища и промежности или эпизиорафии достаточно ввести в эпидуральный катетер 10-12 мл 2% лидокаина, а для обезболивания ручного обследования полости матки - 16-20 мл 2% лидокаина (при отсутствии кровотечения и наличии времени для установления адекватной анальгезии).

Медикаментозный сон-отдых предоставляется роженице при дискоординации родовой деятельности, патологическом прелиминарном периоде. Включает в себя наркотические анальгетики (обычно промедол 20-40 мг) и транквилизаторы (сибазон 10 мг) и оксибутират натрия в дозе 50-70 мг/кг.

При плодоразрушающих операциях методом выбора считается общая анестезия. В тех случаях. когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза можно ограничиться проведением тотальной внутривенной анестезии кетамином или тиопенталом натрия после премедикации холинолитиками, наркотическими аналгетиками и атарактиками. Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение отдается многокомпонентному эндотрахеальному наркозу.

При операции классического акушерского поворота плода необходимым условием является полное открытие маточного зева и подвижности плода в матке. Методом выбора является общая анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом, можно в комбинации с в/в анестезией барбитуратами (бриетал или тиопентал Na 4-6 мг/кг) и кетамином 0,5 мг/кг. Операцию начинают после достижения II уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки ингаляцию фторотана прекращают только после извлечения плода.

Вправление выворота матки. Данная патология сопровождается выраженной болевой реакцией. В премедикацию включаются холинолитики и атарактики. Обязательно применение фентанила в дозе 4-5 мкг/кг и кетамина в дозе не превышающей 1,5 мг/кг. Для успешного и максимально бережного выполнения операции необходимо расслабление миометрия. С этой целью возможно применение ингаляции фторотана или в/в введение токолитиков (партусистен, магнезия). При неудаче первой попытки вправления повторение допускается только в условиях глубокого эндотрахеального наркоза также с применением фторотана или токолитиков.

Обезболивание родов.

Продленная эпидуральная анальгезия является самым распространенным методом, применяемым для обезболивания вагинальных родов. Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, улучшается состояние плода. Релаксация мышц тазового дна и промежности снижает опасность перинатального травматизма новорожденных, особенно при преждевременных родах. Показанием к применению данного вида обезболивания считается преэклампсия II-III ст., преждевременные роды, дискоординация родовой деятельности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, сахарный диабет, пороки сердца. Противопоказания те же, что и для периоперативной эпидуральной анестезии.

Идеальный местный анестетик для обезболивания родов должен иметь следующие свойства - безопасность для матери и плода, достаточную анальгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применялся в 0,25-0,5 % концентрации. Однако, эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания. Доказано, что низкие концентрации бупивакаина безопасны и в тоже время обеспечивают эффективную селективную анальгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов и, следовательно, не увеличивает показаний к наложению щипцов. В настоящее время 0,0625 - 0,125 % бупивакаин наиболее часто применяется для обезболивания родов, т.к. он не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Интересный факт - возможно повышение температуры тела роженицы при применении эпидуральной аналгезии. Давно и хорошо известно, что повышение температуры головного мозга при ЧМТ сопровожадется неблагоприятными изменениями – отсюда использование гипотермии в комплексе лечения ЧМТ. Примерно та же ситуация складывается при родах – чем выше температура тела плода (читай – матери), тем выше частота всякого рода неблагоприятных неврологических осложнений по сравнению с нормотермией. Так вот, эпидуральная аналгезия в родах сопровождается влагалищной гипертермией матери, причем цифры достигают таких величин, как 38 и выше по Цельсию. Эти данные были получены при использовании довольно концентрированных растворов местных анестетиков. Применение низких концентраций (бупивакаин 0,125% плюс фентанил 2 мкг/мл) не дают такого подъема температуры, она удерживается ниже уровня 38 градусов. Отсюда вывод – для анальгезии следует использовать низкие концентрации анестетика, что положительно сказывается как на исходе родов, так и на результатах для плода. Все вышесказанное также справедливо в отношении лидокаина, применяемого в настоящее время для обезболивания родов в 0,25 – 0,5 % концентрациях. В начале 1997 г. в клиническую практику был введен новый амидный местный анестетик продленного действия ропивакаин. Для акушерской анестезиологии наибольший интерес представляет тот факт, что моторный блок, вызываемый эти препаратом, значительно слабее по сравнению с бупивакаином и лидокаином, что делает его в настоящее время препаратом выбора для эпидуральной анальгезии в родах. Методика применения большого объема и низкой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Недостатком этой методики является возможная неполная анальгезия вследствие недостаточной «плотности» блока. Комбинация местного анестетика с опиоидами улучшает качество анальгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика. Из опиоидов предпочтение отдается быстродействующим липофильным препаратам, таким как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты, вводимые в дозе - фентанил 75 мкг и суфентанил 10 мкг, не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар. При использовании наркотических анальгетиков могут наблюдаться побочные эффекты в виде зуда, задержки мочи, нарушения эвакуации желудочного содержимого, отсроченной респираторной депрессии и обострения «простого герпеса» у матери. Очень перспективным представляется эпидуральное применение в родах буторфанола (стадол).

Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки» к местному анестетику, является а -2-агонист клофелин. При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую анальгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками. Применение клофелина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не вызывает респираторной депрессии, хотя вследствие седации могут наблюдаться изменения параметров вентиляции. Клофелин может обеспечивать анальгезию несколькими путями. Он вызывает центральный эффект, т.е. блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу. При его введении эпидурально в чистом виде анальгезия развивается в результате стимуляции а -2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Предполагается, что клофелин действует также и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация а -2-рецепторов. В результате адсорбции из эпидурального пространства клофелин вызывает седацию. Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 мин. после введения. Сообщений о выраженной седации новорожденных после введения клофелина не было. Клофелин применяется в дозе 1 мкг/кг.

Методика выполнения эпидуральной анестезии в родах.

1. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.

2. Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L1-3 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2 % раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». Катетер проводится в краниальном направлении на 3-4 см.

3. Выполняется «гравитационная проба» (катетер опускается ниже уровня операционного стола) для исключения попадания конца катетера в спинальное пространство или в сосуд. При отрицательном результате (отсутствии истечения по катетеру ликвора или крови) в катетер вводится тест-доза местного анестетика (2% лидокаин – 2,0).

4. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. катетер фиксируется к коже лейкопластырем. Обезболивание начинается после установления регулярной родовой деятельности. В катетер медленно болюсами по 4 мл с интервалами в 2-3 мин. вводится 16 мл 0,25 % лидокаина, 40 мкг фентанила, клофелин 1 мкг/кг (при преэклампсии 2 мкг/кг)

5. Выраженность болевого синдрома оценивается по 10-бальной вербально-аналоговой шкале (0 - полное отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль).

6. Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.

7. Показанием к повторному введению лидокаина в той же концентрации считается усиление болевого синдрома.

8. Показанием к увеличению концентрации лидокаина вдвое считается отсутствие эффекта от предыдущей дозы в течение 15 мин.

9. Введение лидокаина продолжается в течение I и II периода родов.

10. Введение клофелина в первоначальной дозе повторяется каждые два часа.

11. Введение фентанила в первоначальной дозе повторяется с каждым введением лидокаина.

12. В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 5 минут, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.

13. Не допускать снижение АДсист. более 30% от индивидуальной нормы или ниже 90 мм рт. ст. Коррекция артериального давления выполняется дробным в/в введением эфедрина по 5 мг, адреналина по 0,1 мг или мезатона по 1 мг. Возможно их введение капельно или инфузоматом. Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.

14. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.

15. Для обезболивания эпизиорафии и ушивания разрывов влагалища и промежности в катетер вводится 10-12 мл 2 % лидокаина.