Исследования динамики развития и социальной адаптации при аутизме.

По данным клинических наблюдений возрастная динамика развития зависит, главным образом, от природы нарушений: эндогенной или органической.

1) При синдроме Каннера (детский аутизм эндогенного генеза) наиболее очерченные проявления наблюдаются в раннем и преддошкольном возрасте, в дальнейшем (к 6 годам) чаще всего происходит трансформация в атипичную умственную отсталость, частичное сглаживание дизонтогенетических проявлений. (Мнухин, 1968; Каган, 1981; Башина, 1977; Eisenberg, Kanner, 1956; Bosch, 1962). Особенности аффективной сферы (ригидность, чрезмерная чувствительность, аффективная неустойчивость) с годами смягчаются, но полностью никогда не уходят. Игра в течение ряда лет не усложняется, остается стереотипной, с характером сверхценного отношения. Сверстников одни дети активно избегают, другие к ним индифферентны. Все дети с аутизмом демонстрируют слабую реакцию на родных, хотя находятся в симбиотической зависимости от них. В других случаях, активно избегают взаимодействия с матерью или реагируют негативно. Эти формы взаимодействия могут сменяться, что в определенной степени зависит от адаптационных возможностей и эмоциональной зрелости (Башина, 1999).

У детей с относительно сохранным интеллектуальным развитием на основе синдрома Каннера возможно становление шизоидной психопатии (Башина, 1977; Каган, 1981). Сохраняются психический инфантилизм, эмоциональная обедненность, неустойчивость, формальный подход к окружающему, отгороженность, трудности адаптации. У некоторых детей отмечается парциальная одаренность в некоторых областях интеллектуальной и творческой деятельности (абсолютный музыкальный слух, уникальные математические способности, высокие достижения в игре в шахматы, рисовании и проч.) (Kanner, 1955).

2) Типичный синдром Аспергера (эндогенного генеза) с возрастом становится основой шизоидной психопатии с удовлетворительной социальной адаптацией (цит. по: Ковалев, 1995). В динамике одни черты личности могут нивелироваться, другие – усугубляться, но аутистические формы контакта, как правило, остаются интактны. Эмоциональная сфера сочетает черты сензитивности и анестезии, жестокости и обидчивости в отношении других. В поведении быстро сменяются противоположные аффекты, побуждения. С трудом формируются социальные навыки, в общении дети ориентированы только на удовлетворение своих желаний, без учета других лиц. В возрасте 2-5 лет возможно утяжеление состояния за счет присоединения аффективных и психопатоподобных расстройств. Ко второму возрастному кризу поведение выправляется, настроение выравнивается, способность к умственному развитию сохраняется. Несмотря на затяжной характер поведенческих нарушений, в большинстве случаев наблюдается хорошая компенсация, овладение профессиональными навыками, личностные расстройства не углубляются.

3) Атипичный аутизм (атипичный психоз эндогенного происхождения) определяют аффективные, неврозоподобные, кататонические и полиморфные расстройства, развивающиеся в возрасте 3-5 лет. При выходе из психоза наблюдается остановка в умственном и речевом развитии, появление моторных стереотипий, расстройств самосознания, симптомы тождества, эмоциональное обеднение, аутизм. В школьном возрасте дети с трудом справляются с обучением из-за нарушений коммуникации и личностного искажения. Выделяются 3 вида нажитых изменений личности (Башина, 1999).

I вид определяется чертами психофизического инфантилизма, обеднением высших психических, эмоциональных и волевых личностных свойств, снижением активности, побуждений, незрелостью интересов. Общение со сверстниками затруднено, сохраняется симбиотическая связь с матерью, преобладают стойкие, вычурные, аутистические интересы. Возможно развитие навязчивостей, психопатоподобных проявлений. II вид – дисгармонический инфантилизм – характеризуется эмоциональной тусклостью, недостаточностью побуждений, дефицитом общения. В деятельности обнаруживаются педантизм, ригидность, увлечения инфантильны, односторонни. Возможны психопатические черты в поведении. При III типе личностные изменения определяет олигофреноподобный дефект с аутистическим поведением. Ограничена познавательная деятельность, поведение стереотипно, отмечается недоразвитие эмоциональной сферы, нарушения влечений. Периодически усиливаются кататонические расстройства, страхи, обманы чувств.

4) В случаях, когда аутистический синдром сочетается с органическим нарушениями ЦНС, не всегда наблюдается асинхрония в развитии различных сфер деятельности. Более выражена тотальность умственной задержки, торпидность личностной структуры. Возможны дисфорические расстройства настроения, неврологические патологические нарушения, как следствия органических дефектов. Аутистические проявления не полны, изменчивы, часто сменяются более адекватным поведением. Отсутствует парадоксальная негативность, не наблюдается позитивных психопатологических расстройств.

Аутистикоподобные синдромы при расстройствах хромосомного, обменного генеза относятся также к равномерному задержанному дизонтогенезу. По мере развития заболевания, аутистические расстройства нивелируются, на первый план выходят примитивизация поведения, интеллектуальная недостаточность, моторные нарушения (Башина, 1999).

Таким образом, при эндогенных расстройствах, с возрастом на первый план выходят личностные искажения, аутистическая направленность в поведении и общении, неравномерность достижений в различных сферах деятельности. Аффективные расстройства, типичные для аутистического синдрома, могут смягчаться. В то же время, в ряде случаев к ним присоединяются психопатопободные и неврозоподобные нарушения. При расстройствах органического происхождения в развитии наблюдается равномерная задержка, аутистические расстройства нивелируются. Более благоприятный прогноз социальной адаптации отмечается в случаях детей с высоким интеллектуальным уровнем.

Значение когнитивных функций в качестве основных прогностических факторов социальной адаптации отмечено в большинстве исследований:

- Интеллектуальный уровень. (Rutter, Greenfeld & Lockyer, 1967; Lotter, 1974; Manzano, 1986; Aussillous, 1991; Venter, Lord, Schopler, 1992; Sigman et. al., 1997 и др.) Отсутствие ранней умственной отсталости является благоприятным прогностическим фактором для дальнейшего развития, школьной и социальной адаптации. Напротив, у большинства аутистов со сниженным интеллектом наблюдаются выраженные трудности обучения и трудовой адаптации, устойчиво сохраняются тяжелые психотические симптомы.

-Речь. Исследование L.Eisenberg, L.Kanner (1955) показало, что отсутствие речи у ребенка после пяти лет является неблагоприятным фактором развития. Причем важно учитывать не только возможность экспрессии, но также уровень понимания и способность к невербальной коммуникации. Из группы неговорящих детей лишь один смог в дальнейшем овладеть речью и на среднем уровне приспособиться к условиям вспомогательной школы. В то время, говорящие дети, в большей части случаев, адаптировались к школе и принимали определенное участие в социальном взаимодействии. Основные болезненные симптомы отступили, хотя и в зрелом возрасте у них сохранялись трудности в общении, некоторые странности поведения.

В большинстве лонгитюдных исследований оценка социальной адаптации осуществлялась преимущественно по внешним показателям: уровень достижений в обучении, выраженность поведенческих нарушений в условиях учреждений, социальная самостоятельность и проч. Вывод на основе этих показателей не является достаточно информативным для составления дальнейшего прогноза. Так, не было обнаружено значимой зависимости между успехами в школе и дальнейшим трудоустройством (Lotter, 1974). Высокий уровень достижений в интеллектуальной сфере (IQ более 100) часто сочетается с крайне ограниченными способностями к социальному взаимодействию, самоорганизации и самообслуживанию (Mesibov, Shea, Adams, 2001). Поэтому попытки интеграции в учебные учреждения даже у детей с высокими интеллектуальными возможностями часто имеют чисто формальный характер.

В исследованиях Wing (1979, 1988) показано, что прогноз адаптации определяется не только уровнем когнитивных навыков, но и особенностями эмоционально-волевой сферы. Для этого, по ее мнению, необходимо учитывать качественные характеристики социального взаимодействия.

- Типы социального взаимодействия, описанные в работах Wing (1979, 1988) сохраняют относительную стабильность с дошкольного до взрослого возраста.

1.Отстраненные дети – не проявляют никакого интереса к окружающим людям, за исключением тех случаев, когда им нужны еда, питье, физический комфорт или стимуляция (например, любят щекотку, возню и проч.).

Дети посещали специализированные школы, и адаптировались в жизни, главным образом, посредством аутистических стереотипов. В некоторых случаях развивались особые способности, однако достичь независимого существования было практично невозможно. Несмотря на видимое безразличие к людям, они часто ощущали одиночество и подавленность. Все те, кто все-таки стал независимым, по крайней мере, на работе, смогли овладеть соответствующими навыками и получали постоянную поддержку со стороны семьи и работодателей. Их работа была достаточно однообразной, т.к. любые внезапные изменения могли спровоцировать чрезмерный стресс. Социальная жизнь представителей этой группы весьма ограничена, как правило, не выходит за рамки семьи.

2.Социально пассивные – редко спонтанно инициируют контакт, или никогда этого не делают. Однако принимают инициативу со стороны и могут выполнять пассивную роль в игре с более общительными сверстниками. Часто такие дети копируют действия других, не понимая их значения. Аутисты из этой группы обычно легко управляемые. По сравнению с первой группой, было больше случаев, когда дети обучались в массовой школе. Они могли справляться с обучением, благодаря достаточно высокому уровню развития психических функций. О правилах ухода за собой часто приходилось напоминать, хотя им было легче справиться с этими задачами, благодаря развитой способности к подражанию. В общении они принимали инициативу, но были менее отзывчивы и редко показывали свои чувства. Однако ситуации, связанные с резкими переменами, либо слишком настойчивые требования изменить своим привычкам могут провоцировать вспышки гнева, даже у самых покладистых и пассивных индивидов. В ряде случаев, их пассивность и социальная наивность становились источником серьезных проблем. Большинство детей этой группы, которые принимали участие в исследовании, с возрастом достигали самостоятельности на работе, хотя при этом могли оставаться трудности в повседневной жизни. Их подчиняемость рассматривалась как достоинство, однако из-за недостатка инициативы им было сложнее самим найти себе работу или занятие. Наиболее оптимальными были мягкие, не давящие условия, постоянный, предсказуемый режим и понимающее отношение со стороны начальства. При этом, их достижения на работе были ниже уровня, который можно было ожидать, исходя из школьных результатов.

3. Активные, но странные – целенаправленно инициируют контакт со взрослыми, а иногда и со сверстниками, в навязчивой, странной или односторонней форме, часто зацикливаются на собственных интересах, которые и служат основным поводом для обращений. Индивиды из этой группы не страдают от отсутствия инициативы, и настойчиво действуют, исходя из собственных узконаправленных интересов. Часто возникали существенные проблемы при поступлении в школу. Высокий уровень развития интеллекта и речи вводил в заблуждение родителей и педагогов. Трудности при адаптации были связаны с социальной наивностью детей, их странными, навязчивыми манерами в поведении и общении. Кроме того, если задание их не интересовало, они были практически не способны к кооперации. Таких детей часто переводили из школы в школу с надеждой, что где-то им удастся приспособиться. Лучшие результаты достигались в том случае, если были активно задействованы особые интересы детей. Это же оказалось наиболее важным в профессиональной деятельности.

4.Формальный стиль взаимодействия (stilted) (Shah, 1988) – дети часто очень вежливы и сравнительно лучше понимают других, могут инициировать контакт и участвовать в диалогичном общении. При этом обращает внимание формальный, механистический стиль их социального взаимодействия. Создается впечатление, что они овладели социальными правилами путем интеллектуальных усилий, а не спонтанно, инстинктивно.

Когнитивные способности были развиты на уровне нормы, а некоторые даже существенно выше. Дети обучались в массовых школах или частным образом. Большинству удавалось прийти к независимости во взрослом возрасте. В социуме они служили образцами вежливости и благовоспитанности. У них не возникало никаких затруднений, если деятельность подчинялась простым правилам, а межличностные отношения могли быть сведены к формальному уровню. Зато в отношениях с близкими, когда требовалась спонтанность, эмпатия, способность оказать эмоциональную поддержку, возникала масса проблем. Как и другим людям с аутизмом, им было крайне трудно отвечать эмоциональным потребностям окружающих. Также они не могли адекватно оценить важность разнообразных требований, которые к ним предъявлялись, и равноценно распределять время. Зачастую они полностью посвящали себя своим интересам: продолжали работу дома или все время тратили на хобби, не обращая внимания на другие дела и окружающих. Обилие требований или нарушения привычного распорядка в домашних условиях могли провоцировать неадекватно интенсивные аффективные реакции: вспышки гнева и даже проявления физической агрессии. Они часто вели себя как эгоцентричные дети, что полностью противоречило внешнему фасаду вежливости и благовоспитанности.

 

Как видно, аутисты с более тяжелыми нарушениями и низкими интеллектуальными способностями воспитывались чаще в условиях семьи и специальной школы, под опекой близких и учителей. Их социальная адаптация осуществляется на основе поведенческих стереотипов или развитых навыков подражания. Профессиональная деятельность, как и обучение, могла осуществляться только в специальных «щадящих» условиях. Круг социального общения ограничивался семьей. У детей с сохранным интеллектом, несмотря на значительные способности к обучению и профессиональной деятельности, сохраняются проблемы в межличностных отношениях, дефицит самоорганизации и самостоятельной адаптации к трудностям, изменениям и стрессам обыденной жизни. По данным других авторов, у этих детей особенно часто отмечаются симптомы тревоги, страхов, расстройства настроения и депрессии (Kanner, 1943; Rutter, 1970; Kim et.al., 2000; Volkmar & Cohen, 1985; Grandin & Scariano, 1986; Groden, Cautela, Prince & Berryman, 1994; Ghazinddin et.al., 1998); агрессивные и протестные проявления (Groden, Berryman, & LeVasseur, 1987; Kanner, 1943; Prior & MacMillan, 1973; Alpert, 1967; Jose & Cohen, 1980).

Существенным недостатком подобного рода исследований является ограниченность понимания причин и закономерностей возникновения описанных эмоциональных нарушений. Чаще всего, те или иные проявления связываются с особенностями течения заболевания или когнитивными нарушениями. Ни в одной из приведенных работ не наблюдается попыток интерпретации наблюдаемых феноменов с точки зрения личности в целом.

В связи с этим, заслуживает внимания классификация и исследования динамики аутистических расстройств во французской психиатрии (Мизес, Перрон,1993). Авторы предлагают рассматривать типичные симптомы, наблюдаемые у детей - аутистов, как результат ранних личностных нарушений. В зависимости от возраста возникновения нарушений, ими были выделены две формы: «Ранние детские психозы» (до 3-х лет) и «Дисгармоничные психотические расстройства» (к 3 – 4-м годам). Лонгитюдное исследование этих авторов показало, что для прогноза социальной адаптации имеет значение возраст начала заболевания. Прогноз является более благоприятным в случаях с поздней манифестацией нарушений, по сравнению с более ранними формами. Этот результат согласуется с описанными выше наблюдениями отечественных клиницистов. Во французском исследовании наилучшие показатели развития продемонстрировала группа детей с диагнозом «дисгармоническое психотическое расстройство». Психотическая симптоматика с возрастом не наблюдалась, детям удавалось посещать массовую школу и получить работу в обычной среде. Дети данной группы отличались от группы «ранних психозов» меньшими искажениями восприятия реальности и мыслительных процессов, более дифференцированной тревогой, чрезмерным фантазированием. В рамках этого исследования анализа психологических причин личностных нарушений не проводилось. В связи с чем, остается непонятным, почему некоторые из этих детей «демонстрируют видимость поверхностной адаптации к окружению» (цит. по Феррари, 2004).

Подводя итоги приведенного обзора исследований, стоит отметить, что в большинстве современных работ эмоционально-личностные особенности учитываются недостаточно, основной акцент делается на уровень когнитивных способностей (интеллект и речь) и формальные достижения в социализации. Сохраняющиеся эмоциональные проблемы детей обуславливают недостаточную информативность данных прогностических факторов. Как было показано (1.1), благоприятная адаптация к школе во многом определятся личностными изменениями, а признаки неблагополучия следует рассматривать в общем контексте развития индивидуальности (1.2). В соответствии с традиционным принципами отечественной клинической психологии (Зейгарник, 1986; Рубинштейн, 1970), понимание адаптивного значения тех или иных поведенческих проявлений, их структуры и взаимосвязи становится доступным лишь с учетом личности в целом. Практическая реализация этих принципов в диагностике эмоциональных нарушений представлена уровневой моделью эмоциональной регуляции (Бардышевская, Лебединский, 2002, 2003). В рамках данной модели, интегративным показателем благополучия эмоционально-личностного развития является символический уровень. Поэтому в настоящем исследовании важно остановится на рассмотрении особенностей развития символических функций при аутистических расстройствах.