Постизометрическая релаксация (ПИР)

Это расслабление мышц после определенного временного сокращения в изометрическом режиме.

ПИР состоит из 3-х фаз.

I фаза - это изометрическое сокращение, которое длится 5-7 секунд и предусматривает медленное постоянное усиление изометрического режима.

II фаза - Задержка дыхания, которая должна длится максимально долго, не менее 10 секунд. Выдох можно проводить через сжатые губы как можно долго.

III фаза - Растяжение мышцы врачом на фазе выдоха.

Между II и III фазой должна следовать команда “Расслабляйтесь”. Это дает возможность еще больше релаксировать пациента.

Варианты ПИР.

1. ПИР с изометрическим сокращением за счет дыхательных синкинезий - пациента слегка наклонить, сместить до преднапряжения и попросить дышать. При этом на выдохе происходит естественная релаксация.

. ПИР с изометрическим сокращением (работа происходит при слабом усилении и естественной релаксации). Данную технику используют при выраженном болевом синдроме.

3. ПИР с изометрическим сокращением проводится при слабом усилении в I фазе и усилении естественной релаксации с растяжением.

4. ПИР при изометрическом сокращении, проводится при сильном усилении на естественной релаксации длительным растяжением.

При выполнении метода ПИР необходимо учитывать следующие правила: Движение пациент начинает с состояния преднапряжения мышцы; растяжение мышцы проводится по вектору укорочения; следующее движение начинаем от достигнутого барьера.

1) Мышца должна быть максимально расслаблена и слегка растянута без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просим пациента оказать минимальное сопротивление в течение примерно 10 сек, и медленно вдохнуть, после чего пациент расслабляется и делает медленный выдох, выжидаем примерно 1 сек, после этого мышца хорошо расслабляется и ее можно мягко, без сопротивления растягивать дальше. Так достигаем нового крайнего положения.

Прием повторяем 3-5 раз, обычно после 2 и 3 изометрической фазы напряжение в мышце буквально "тает". Нельзя прерывать процесс, т.к. это является решающим в лечении. В результате наступает обезболивающий эффект, исчезают мышечные уплотнения.

2) Использование дыхательной синкинезии.

3) Использование для усиления сопротивления силы тяжести.

Варианты ПИР.

1. Напряжение глубоких разгибателей в области задней дуги атланта можно обнаружить только пальпацией в положении больного лежа на спине, при пассивном наклоне головы вперед.

Лечение: и.п. сидя на стуле, врач сзади кладет I пальцы обеих рук ниже затылка, а фаланги II- III пальцев сверху на скуловые кости. Просим пациента слегка наклонить голову вперед и посмотреть вверх и сделать медленный вдох, при этом оказываем сопротивление автоматическому наклону головы назад. Затем примерно через 10 с просим пациента посмотреть вниз и сделать выдох, нужно следить, чтобы не произошло сгибания всего шейного отдела позвоночника, а только кивок.

Аутомобилизация: пациент кистями рук охватывает голову так, чтобы I пальцы лежали на скуловых костях, а остальные на затылке, чтобы сделать кивок, отклоняется на спинку стула.

2. Мышца, поднимающая лопатку, при спазматическом сокращении этой мышцы возникает боль при давлении на точку прикрепления мышцы в верхнем углу лопатки и сбоку на остистом отростке С II, это характерно для блокирования сегмента.

Лечение: и.п. на спине, голова на краю кушетки, согнутая в локте рука вытянута краниально. Давлением сверху на локоть пациента сдвигаем его лопатку каудально и своим бедром фиксируем локоть в этом положении, чтобы удержать растяжение мышцы, поднимающей лопатку. Кистями рук отводим голову пациента в противоположном направлении, пока не почувствуем легкого сопротивления. Оно ощущается на стороне напряженной мышцы раньше, чем на нормальной стороне, просим пациента посмотреть в сторону руки, оказывающей сопротивление, сделать медленный вдох, фазу напряжения и расслабиться. Во время расслабления отводим голову пациента в противоположную сторону, пока снова не почувствуем сопротивления.

Аутомобилизация: пациент, лежа на спине, оттягивает плечи насколько возможно в каудальном направлении, одну руку в положении супинации кладет под ягодицу с той же стороны для фиксации, другую на темя и, насколько возможно, отводит голову в сторону без ротации, затем смотрит в сторону нарушенной мышцы, примерно 10с и делает выдох, расслабляется и снова отводит голову, насколько возможно при расслаблении.

3. Верхняя часть трапециевидной мышцы.

При лечении укороченной этой части мышцы мануальный терапевт фиксирует плечо краниально в положении пациента лежа на спине и, насколько можно, без сопротивления отводит голову пациента в сторону. Пациент смотрит в сторону фиксирующей руки и делает медленный вдох и напрягает мышцу. В последующей фазе расслабления продолжаем отводить голову в сторону. При расслаблении плечо может опускаться, а голова оттягивается дальше в сторону.

Аутомобилизация: пациент одной рукой держится за край кушетки и фиксирует плечо и руку в направлении верхних волокон трапециевидной мышцы. Другой рукой, лежащей на темени, отводит голову без сопротивления, не поворачивая ее в сторону. Затем смотрит в сторону напряженной мышцы и делает медленный вдох и во время расслабления и выдоха еще дальше отводит голову в сторону.

4. Грудино-ключично-сосцевидная мышца.

При лечении и аутомобилизации укороченной ГКСМ используем силу тяжести и дыхательную синкинезию ГКСМ.

И.п. - больной лежит на кушетке, на спине, голова повернута в сторону, свешивается с его края, при этом подбородок и сосцевидный отросток мягко опираются на стол. Пациент смотрит вверх - в направлении лба и делает вдох с напряжением мышцы. В этот момент ГКСМ напрягается, несколько приподнимая голову - боковой кивок. Пациент задерживает дыхание и смотрит вниз - на подбородок и делает выдох. Мышца расслабляется и голова опускается. Взгляд вверх и вниз облегчает только вдох и выдох, т.к. напряжение ГКСМ является результатом ее дыхательной синкинезии.

5. Лестничные мышцы.

Напряжение и укорочение лестничных мыщц имеет большое клиническое значение, потому что они, как правило, участвуют в напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса и значительно влияют на верхне-грудное дыхание. Кроме того, их напряжение влечет за собой вторичное напряжение большой грудной мышцы с болевыми точками, особенно парастернально. Эта мышца расслабляется, если проводится лечение лестничных мышц.

Лечение: и.п. - сидя, врач стоит позади пациента, поддерживая корпусом его плечо с лечащейся стороны, и рукой фиксирует верхние ребра на ней. Другой рукой слегка сгибает голову, повернутую в противоположную сторону, назад и вбок, пока не почувствует сопротивление. Затем пациент смотрит вверх и делает вдох с напряжением, а рука на ребрах оказывает сопротивление вдоху. Во время выдоха пациент опускает голову назад, поглядев в противоположную сторону.

Аутомобилизация: пациент оказывает сопротивление вдоху запястья руки на верхних ребрах. Пальцы другой руки лежат на виске повернутой головы. В большинстве случаев необходимо обучать пациентов правильному дыханию.

6. Грудные мышцы.

При напряжении верхней подключичной части грудной мышцы плечи выдвигаются вперед, при отведении руки ниже ключицы выступает сухожилие в виде "ложной ключицы", болезненное при давлении.

Лечение: и.п. - на спине, отводим руку пациента в сторону, насколько возможно и спереди оказываем минимальное сопротивление отведению. Во время расслабления рука под воздействием собственной тяжести опускается в положении отведения.

Аутомобилизация: и.п.- лежа на спине, используется сила тяжести отведенной руки, рука отводится до тех пор, пока не наступает преднапряжение, затем приподнимает ее, примерно, на 2 см и делает вдох. Немного задерживает дыхание, расслабляется и делает медленный выдох, рука опускается. Прием повторяется 3 раза, а упражнение 2-3 раза ежедневно.

При напряжении нижней части мышцы ограничена полная элевация руки, сухожилие в подмышечной ямке напряжено и болезненно при давлении.

Лечение: и.п. лежа на спине, фиксируем предплечьем одной руки грудную клетку пациента, а другой рукой максимально поднимаем руку пациента, без усилия. Затем пациент поднимает руку вперед, с минимальной силой, нажимая на руку мануального терапевта и делает глубокий вдох.

После выдоха и расслабления для растяжения, достаточно собственной тяжести руки. Из достигнутого положения прием повторяется. Часто полезнее вести руку за согнутый локоть.

Аутомобилизация: и.п.- лежа на спине, используется сила тяжести отведенной руки, рука отводится до тех пор, пока не наступает преднапряжение, а затем пациент приподнимает ее, примерно, на 2 см и делает вдох. Немного задерживает дыхание, расслабляется и делает медленный выдох, рука опускается. Прием повторяется 3 раза, а упражнение 2-3 раза ежедневно.

МЫШЦЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Мышцы нижней конечности производят движения в следующих суставах:

1) тазобедренном, 2) коленном, 3) голеностопном, 4) суставах стопы

ДВИЖЕНИЯ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Соответственно трем взаимно перпендикулярным осям вращения, проходящим через центр тазобедренного сустава, в этом суставе бедром, а вместе с ним и всей ногой, можно производить следующие основные движения:

1) сгибание и разгибание, т.е.движение вперед и назад;2) отведение и приведение; 3)пронацию и супинацию;4) круговое движение (циркумдукцию).

Сгибание бедра

К мышцам, производящим сгибание бедра в тазобедренном суставе, относятся мышцы, расположенные кпереди от поперечной оси этого сустава. К ним принадлежат:1) подвздошно-поясничная;2) портняжная;3) мышца - натягиватель широкой фасции;4) гребешковая;5) прямая мышца бедра.

Подвздошная мышца (m.iliopsoas) состоит из трех частей - двух постоянных, крупных, и одной непостоянной, небольшой, которая в некоторых случаях может отсутствовать.

Постоянными являются: большая поясничная и подвздошная, а непостоянной - малая поясничная мышцы.

Большая поясничная мышца (m.psoas major) начинается от тел и поперечных отростков пяти поясничных позвонков и тела двенадцатого грудного позвонка. Она расположена непосредственно сбоку от тел этих позвонков. Идя книзу, эта мышца сливается со следующей мышцей, подвздошной, с которой имеет общее место прикрепления на бедре.

Подвздошная мышца (m. iliacus) расположена в области подвздошной ямки, которая служит для нее местом начала. Прикрепление обеих мышц общим сухожилием находится у малого вертела, несколько кзади и снизу от него.

Малая поясничная мышца (m. psoas minor) прикрепляется к фасции таза, которую и натягивает.

Подвздошно-поясничная мышца переходит с туловища на бедро под паховой связкой через мышечный промежуток (lacuna musculorum), отделяющийся от места прохождения кровеносных сосудов с таза на бедро, от сосудистого промежутка (lacuna vasorum), связкой, именуемой подвздошно-гребешковой дугой (arcus iliopectineus). Эта мышца непосредственно прилежит к тазобедренному суставу, на передней поверхности которого соответственно ходу мышцы имеется крупная синовиальная подвздошно-гребешковая сумка.

Функция этой мышцы заключается в сгибании и супинации бедра. Если бедро фиксировано, то она сгибает позвоночный столб и таз по отношению к бедру, как, например, это бывает при переходе из положения лежа в положение сидя. При стоянии на одной ноге эта мышца не только сгибает таз, но и поворачивает его вокруг вертикальной оси, проходящей через тазобедренный сустав. При вращении туловища во время стояния на двух ногах вправо или влево работает подвздошно-поясничная мышца противоположной стороны, в то время как на одноименной стороне эта мышца растягивается. Подвздошно-поясничная мышца имеет важное значение для формирования поясничного лордоза. При ее расслаблении этот лордоз уменьшается, как это бывает, например, при сидении. Наоборот, при ее напряжении он увеличивается. Если напряжение этой мышцы происходит одновременно с сильным сокращением прямой мышцы живота, то возможно не только уменьшение поясничного лордоза, но даже образование общего грудопоясничного кифоза.

Портняжная мышца (m. sartorius) - наиболее длинная мышца человеческого тела. Она начинается от передней верхней подвздошной ости, проходит спереди тазобедренного сустава книзу и внутри, сперва по передней, а затем по внутренней поверхности бедра, обходит коленный сустав с задневнутренней стороны и прикрепляется к бугристости большой берцовой кости. Являясь двусуставной мышцей, она производит сгибание бедра и сгибание голени. Имея несколько спиральный ход, эта мышца не только сгибает бедро, но и супинирует его. Сгибая голень, она ее также пронирует. Данная мышца бывает хорошо видна под кожей на всем протяжении при согнутом, отведенном и супинированном бедре, при разогнутой голени в виде тяжа между четырехглавой мышцей с одной стороны и приводящими мышцами - с другой. Особенно хорошо портняжная мышца видна и хорошо прощупывается в верхнем отделе бедра при этом его положении. Портняжная мышца вместе с полусухожильной и нежной участвует в образовании так называемой поверхностной гусиной лапки.

Мышца-натягиватель широкой фасции (m.tensor fasciae latae) начинается рядом с предыдущей мышцей, на передней верхней подвздошной ости, откуда она идет вниз и несколько кзади, будучи заключена между двумя листками широкой фасции бедра. Продолжение сухожилия этой мышцы носит название подвздошно-большеберцового тракта (tractus iliotibialis), составляющего наружную уплотненную часть широкой фасции бедра и прикрепляющегося на наружном мыщелке большой берцовой кости. Эта мышца является не только сгибателем бедра, но и его пронатором. Кроме того, она отводит бедро. Особенно хорошо мышца видна при согнутом бедре, в некоторых случаях она выступает под кожей в виде хорошо контурированного возвышения.

Гребешковая мышца (m. pectineus) расположена на верхнепередней поверхности бедра. Она начинается от лобкового гребня и передней поверхности верхней ветви лобковой кости, направляется вниз и кнаружи и прикрепляется к шероховатой линии бедра, именно: к ее внутренней губе на участке, прилегающем к малому вертелу. Гребешковая мышца сгибает, приводит и супинирует бедро.

Прямая мышца бедра (m. rectus femoris) является одной из головок четырехглавой мышцы бедра и начинается от передней нижней подвздошной ости, направляется по передней поверхности бедра прямо вниз и в нижней трети бедра соединяется с остальными головками четырехглавой мышцы бедра, прикрепляется к надколенной чашке. Прямым продолжением четырехглавой мышцы ниже надколенника служит связка надколенной чашки, прикрепляющаяся к бугристости большой берцовой кости. Прямая мышца является сильным сгибателем бедра или, как предыдущие, сгибателем таза по отношению к бедру.

Разгибание бедра

В разгибании бедра принимают участие мышцы, расположенные сзади тазобедренного сустава и идущие как с таза на бедро, так и с таза на голень.

К этим мышцам принадлежат следующие: 1) большая ягодичная;

2) двуглавая мышца бедра; 3) полусухожильная;

4) полуперепончатая; 5) большая приводящая.

Большая ягодичная мышца (m.gluteus maximus), нахлдящаяся в области задней поверхности тазобедренного сустава, начинается от крестца, от заднего участка подвздошной кости и от крестцово-бугорной связки, направляясь к ягодичной бугристости бедра и его широкой фасции, к которым и прикрепляется. У человека эта мышца развита хорошо в связи с вертикальным положением тела. Она имеет грубоволокнистое строение. Между ее отдельными пучками находятся хорошо выраженные соединительнотканные прослойки, которые проходят в глубь этой мышцы.

Функция мышцы заключается в разгибании и супинации бедра. Она же производит разгибание тела по отношению к бедру при разгибании туловища из согнутого положения. Как и во всех местах наибольшего трения, между этой мышцей и большим вертелом находится крупная синовиальная сумка.

Двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris) расположена на наружной стороне задней поверхности бедра. Как показывает само название, эта мышца имеет две головки, из которых длинная начинается от седалищного бугра, а короткая - от нижней части шероховатой линии бедра, именно: от ее наружной губы - и от наружной межмышечной перегородки. Двуглавая мышца бедра имеет общее сухожилие, которое, проходя сзади поперечной оси коленного сустава, прикрепляется к головке малой берцовой кости.

Функция мышцы заключается в разгибании бедра, в сгибании голени, а также в ее супинации. По мере сгибания голени сухожилие этой мышцы отходит кзади, благодаря чему момент вращения мышцы увеличивается. В области подколенной ямки эта мышца хорошо прощупывается снаружи.

Полусухожильная мышца (m.semitendinosus) имеет общее начало с длинной головкой предыдущей мышцы на седалищном бугре, она расположена, как и следующая, полуперепончатая, на внутренней стороне задней поверхности бедра. Полусухожильная мышца проходит около коленного сустава сзади и снутри и прикрепляется к бугристости большой берцовой кости, участвуя в образовании поверхностной гусиной лапки. Функция этой мышцы заключается в разгибании бедра, сгибании голени и ее пронации, которая в наибольшей мере возможна при сгибании голени.

Полуперепончатая мышца (m. semimembranosus) начинается на седалищном бугре, проходит до голени, прикрепляется к подсуставному краю внутреннего мыщелка большой берцовой кости. Кроме того, сухожилие этой мышцы дает ответвление к косой подколенной связке и к фасции подколенной мышцы. Три пучка сухожилия полуперепончатой мышцы, идущие к трем названным образованиям, составляют так называемую глубокую гусиную лапку. Мышца разгибает бедро, сгибает голень. Как и предыдущая мышца, она участвует по мере сгибания голени в ее пронации.

Отведение бедра

К отводящим бедро относятся мышцы, находящиеся на наружной стороне тазобедренного сустава, прикрепляющиеся главным образом к большому вертелу и вертельной ямке: 1) средняя ягодичная; 2) малая ягодичная; 3) грушевидная; 4)внутренняя запирательная; 5) мышцы-близнецы; 6) мышца-натягиватель широкой фасции бедра.

Средняя ягодичная мышца (m.gluteus medius) частично прикрыта большой ягодичной мышцей. Она начинается от наружной поверхности подвздошной кости, между большой и малой ягодичными мышцами, а также от широкой фасции бедра. Прикрепляясь к большому вертелу, данная мышца отводит бедро. Ввиду того, что эта мышца имеет обширное место начала и ограниченное место прикрепления и ее передние волокна идут сверху вниз и кзади, а задние - сверху вниз и кпереди, она может принимать участие как в пронации, так и в супинации бедра.

Малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus) находится под средней ягодичной мышцей. Она начинается от передненижней части наружной поверхности подвздошной кости и прикрепляется к большому вертелу. Функция этой мышцы сходна с функцией предыдущей мышцы.

Относительно функции всех мышц, расположенных на наружной поверхности тазобедренного сустава, следует сказать, что они не только отводят бедро, но и способствуют наклону таза в свою сторону, что особенно заметно при стоянии на одной ноге.

Грушевидная мышца (m.piriformis) начинается на поверхности крестца. Она выходит из малого таза, проходит через большое седалищное отверстие в ягодичную область и направляется к верхушке большого вертела. Эта мышца отводит бедро. Так как равнодействующая ее проходит сзади вертикальной оси тазобедренного сустава, то она участвует и в супинации бедра.

Проходя через седалищное отверстие, грушевидная мышца делит его на два отверстия, из которых одно лежит выше, а другое ниже грушевидной мышцы. Эти отверстия называются над - и подгрушевидными и имеют вид щелей. Через них проходят кровеносные сосуды и нервы.

Внутренняя запирательная мышца (m.obturatorius internus) расположена своей мышечной частью внутри малого таза, начинается на запирательной перепонке, за исключением того отдела, где проходит запирательный канал. Идя кнаружи, она круто перегибается через малую седалищную вырезку, выходит в ягодичную область и прикрепляется к вертельной ямке.

К сухожилию этой мышцы по выходе ее из малого таза прикрепляются две другие мышцы, лежащие выше и ниже ее, именно: мышцы-близнецы - верхняя и нижняя (mm.gemelli superior,inferior). Эти две небольшие мышцы начинаются от седалищной ости (верхняя мышца) и от седалищного бугра (нижняя мышца).

Функция этих трех мышц, внутренней запирательной и близнецов, заключается в отведении бедра, а при стоянии на одной ноге - в удержании таза от наклона в сторону противоположной ноги. Кроме того, эти мышцы участвуют также в супинации бедра.

Приведение бедра

Вся группа мышц, расположенных на внутренней поверхности бедра и идущих от таза к бедру и отчасти к голени (нежная мышца), участвуют в приведении бедра. К этой группе мышц относятся: 1) гребешковая;

2) длинная приводящая; 3) короткая приводящая; 4) большая приводящая; 5) нежная.

Длинная приводящая мышца (m.adductor longus) по форме напоминает треугольник. Она начинается от передней поверхности верхней ветви лобковой кости и от лобкового бугорка; по направлению книзу расширяется, прикрепляясь к средней трети шероховатой линии бедренной кости. Функция мышцы состоит в приведении бедра.

Короткая приводящая мышца (m.adductor brevis) начинается от нижней ветви лобковой кости, идет книзу и кнаружи и прикрепляется к шероховатой линии бедра. Функция мышцы заключается в приведении и отчасти в сгибании бедра.

Большая приводящая мышца (m. adductor magnus) - наиболее крупная из мышц, приводящих бедро. Она начинается от седалищного бугра и от наружной поверхности ветви седалищной кости. Эта мышца прикрепляется к шероховатой линии бедра, доходя до внутреннего надмыщелка бедренной кости.

Являясь мышцей, приводящей бедро, она играет также большую роль как мышца, разгибающая бедро или разгибающая таз по отношению к бедру. Эта функция мышцы увеличивается по мере сгибания бедра, так как вместе с его сгибанием равнодействующая мышцы отходит кзади от поперечной оси тазобедренного сустава, плечо силы мышцы становится больше и ее момент вращения вместе с этим значительно возрастает. Наоборот, при разогнутом положении бедра направление равнодействующей этой мышцы почти совпадает с поперечной осью тазобедренного сустава, вследствие чего ее момент вращения в отношении этой оси приближается к нулю. Как мышца, приводящая бедро, она действует с особенной силой в положении, когда бедро отведено. Нежная мышца (m.gracilis) начинается от нижней ветви лобковой кости и, спускаясь вниз в виде довольно тонкого мышечного тяжа, прикрепляется к бугристости большой берцовой кости. Из всех приводящих мышц это - единственная двусуставная мышца. Проходя около коленного сустава, несколько сзади и внутри от его поперечной оси, она приводит бедро и способствует сгибанию голени в коленном суставе.

В месте прикрепления на голени сходятся три мышцы: портняжная, полусухожильная и нежная, образуя так называемую поверхностную гусиную лапку, в области которой расположена хорошо выраженная синовиальная сумка.

Поворот бедра кнаружи (супинация)

Группа мышц- пронаторов бедра сравнительно невелика. К этой группе относятся уже описанные мышцы, участвующие в сгибании и отведении бедра:

1) мышца - натягиватель широкой фасции; 2) передние пучки средней ягодичной мышцы; 3) передние пучки малой ягодичной мышцы;

4) полусухожильная, полуперепончатая и нежная;

При бедре, сильно повернутом кнаружи, его вращению внутрь способствуют также приводящие мышцы.

Относительно поворота бедра внутрь и кнаружи следует отметить, что при опоре вытянутой ноги пяткой о землю, как пронация, так и супинация бедра могут быть произведены более интенсивно, чем при держании бедра на весу. Эта особенность объясняется тем, что в первом случае мышцы, поднимающие бедро, расслаблены; во втором случае, будучи сокращены, они препятствуют своим тонусом вращательным движениям бедра вокруг вертикальной оси, проходящей через тазобедренный сустав.

Круговое движение бедра в тазобедренном суставе производят все группы мышц, расположенные в окружности тазобедренного сустава, действуя поочередно.

Из приведенного перечня видно, что одна и та же мышца может участвовать в различных движениях. Кроме того, при различных исходных положениях одна и та же мышца может выполнять различную работу. Например, большая приводящая мышца разгибает бедро из его согнутого положения, а из отведенного - приводит. Поэтому участие мышц в том или ином движении можно указать, лишь предварительно зная исходное положение, в качестве которого в анатомии условно считается положение стоя. Кроме того, крупные мышцы могут работать изолированно отдельными своими пучками. Так, например, малая ягодичная мышца, сокращаясь целиком, отводит бедро, сокращаясь же своими передними пучками, вращает его внутрь. Все мышцы, двигающие бедро, одновременно являются, если бедро укреплено, движителями таза вместе с туловищем. Так, подвздошно-поясничная мышца при закрепленном бедре сгибает таз и поясничный отдел позвоночного столба, двигая туловище вперед; большая же приводящая производит при согнутом туловище обратное действие - она разгибает туловище в тазобедренном суставе.

Следует заметить, что подвижность бедра зависит от того, в каком положении находится голень. Если она разогнута, то активное сгибание в одном тазобедренном суставе, без содружественных движений в тазобедренном суставе другой стороны, обычно не приводит бедро у нетренированных людей в горизонтальное положение, так как натягивающиеся двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы препятствуют такому движению. Наоборот, при согнутой в коленном суставе, сгибание возможно выше горизонтальной плоскости. При разгибании бедра отношения будут обратными: когда голень согнута, то разогнуть бедро можно на меньшее число градусов, чем тогда, когда голень разогнута, так как в первом случае прямая мышца бедра натянута, а во втором - более расслаблена.

Подвижность в тазобедренном суставе можно значительно увеличить за счет приложения внешней силы. Например, бедро можно сильно согнуть, вплоть до соприкосновения его с передней поверхностью вертикально стоящего туловища, что особенно легко сделать при одновременном сгибании голени. Для этого требуется растяжение главным образом мышц, расположенных сзади тазобедренного сустава.

Намного труднее увеличить степень разгибания бедра, как это наблюдается, когда внешней силой, увеличивающей подвижность в этом направлении, является тяжесть самого тела. Тормозом для такого движения служат главным образом подвздошно-бедренная связка и отчасти мышцы – подвздошно-поясничная, прямая бедра, портняжная, напрягатель широкой фасции.

Значительному отведению бедра препятствует большой вертел, который упирается в верхний край вертлужной впадины и прекращает движение. Преодолеть это сопротивление можно, как уже было указано, повернув все бедро кнаружи, т.е. его супинировав. Тогда это костное препятствие уже не мешает выполнению движения и его тормозами, остаются главным образом мышцы, приводящие бедро, которые сравнительно легко поддаются растяжению. Связка (седалищно-бедренная) также мало препятствует этому отведению. Поэтому при движении особенное внимание должно быть обращено на значительную супинацию ("выворотность") ноги, выполняющей движение,

Мышцы бедра непосредственно под паховой связкой образуют бедренный треугольник (trigonum femorale). Его верхнюю границу составляет паховая связка, внутреннюю - длинная приводящая мышца бедра, а наружную - портняжная мышца. На дне этого треугольника находятся две мышцы: подвздошно-поясничная и гребешковая.Книзу треугольник переходит в переднюю бедренную борозду (sulcus femoralis anterior), поверх которой идет портняжная мышца.В нижней трети бедра между широкой внутренней мышцей бедра и большой приводящей мышцей перекидывается плотная соединительнотканная пластинка, которая замыкает переднюю бедренную борозду в приводящий канал (canalis adductorius).Этот канал идет в подколенную ямку.

При работе методом ПИР необходимо учитывать как функцию мышцы, так и вектор ее укорочения. У мышц, имеющих большую площадь прикрепления, может укорачиваться отдельный мышечный пучок. В данном случае ПИР проводим по вектору наибольшего укорочения, находя этот вектор путем перемещения конечности пациента.

Постреципрокная релаксация

Этот прием включает сочетание постизометрической релаксации (ПИР) синергиста с активацией ее антагониста. Практически это выглядит следующим образом. К примеру, необходимо расслабить икроножную мышцу. С этой целью, как принято, формируется преднапряжение этой мышцы в разгибании стопы, т.е. растяжение мышцы. Затем в течение 7-8 с пациент производит легкое усилие (сгибание) против сопротивления, создаваемого врачом — классическая ПИР. После небольшой паузы (7-8 с) пациент производит активное энергичное разгибание стопы без помощи врача до максимального объема. Фиксируя этот объем разгибания, врач повторяет ПИР.

Таким образом, эта методика имеет существенное отличие по сравнению с методикой ПИР. Заключается оно в том, что врач не производит пассивного растяжения релаксируемой мышцы. Ее растяжение производится пациентом активным напряжением антагониста. Роль врача во время паузы заключается в контроле степени активности антагониста и направления движения.

Лечебный эффект этой процедуры существенно превосходит эффект ПИР. Особенно заметно это преимущество в релаксации укороченных и спазмированных мышц. В техническом отношении методика не представляет каких-либо сложностей. Пациент должен быть ориентирован на два основных момента:

во-первых, он должен оказать кратковременное минимальное сопротивление против усилия врача во время ПИР, во-вторых, он должен самостоятельно энергично проделать работу в противоположном направлении в этой же плоскости движения. Изменение направления движения существенно снижает лечебный эффект процедуры. Врач во время активной работы пациента не должен оказывать внешнего сопротивления.

Поскольку лечебный эффект достигается после активации антагониста, целесообразно эту методику назвать как постреципрокная релаксация (ПРР).

Сравнительный анализ показал, что ПРР может быть использована как прекрасная альтернатива постизометрической релаксации мышц. Противопоказаний к проведению ПРР нет. Единственная сложность может заключаться в неумении больным выбора усилия и направления движения. В этом случае врач обязан провести не только словесное инструктирование, но и коррекцию направления движения. ПРР без особых трудностей производится на конечностях. Сложнее обстоит дело во время ПРР мускулатуры позвоночника, когда пациенту в положении универсального мобилизирующего приема трудно сориентироваться в направлении движения и степени усилия. При этом врач должен небольшим давлением показать верное направление и усилие нагрузки.

Релаксирущий эффект ПРР основан на механизме реципрокного торможения. Этот вид торможения обусловлен взаимодействием афферентных потоков, возникающих в нервно-мышечных веретенах мышц-антагонистов. Известно, что из нервно-мышечных веретен мышц возникают два типа афферентов: первичные 1а и вторичные II. Импульсация, идущая от веретен по афферентам группы 1а, на спи-нальном уровне моносинаптически и полисинаптически возбуждает мотонейроны своей мышцы и дисинаптически (через тормозящий интернейрон) тормозит мотонейроны мышцы-антагониста. Вторичные афференты, полисинаптически возбуждая мотонейроны сгибателей, тормозят мотонейроны разгибателей. В свою очередь, вторичные афференты из разгибателей, возбуждают мотонейроны своей мышцы. В расслабленной мышце количество афферентных импульсов, идущих из веретен, невелико. Веретена реагируют на растяжение мышцы. При этом скорость растяжения (динамическая составляющая) регистрируется первичными окончаниями, а длина мышцы (статическая составляющая) — вторичными. Правда, афферентация из веретен может быть осуществлена и без растяжения. Это происходит при возбуждении гамма-мотонейрона, повышающего возбудимость веретена. В свою очередь, повышение активности альфа-мотонейрона сопровождается повышением активности у-мотонейрона (а-у сопряженная активность). Таким образом, веретена реагируют на два вида воздействия: периферическое — изменение длины мышцы и центральное — изменение уровня активации у-системы. Поэтому реакции веретен в естественных условиях деятельности мышц довольно сложны. При растяжении пассивной мышцы наблюдается активация рецепторов веретен, вызывающих рефлекс на растяжение, т.е. происходит возбуждение а-мотонейронов и сокращение мышцы. При активном концентрическом сокращении мышцы (ее укорочение) афферентация из веретен уменьшается, но активация а-мотонейрона и сопряженная у-эфферентация вызывает возбуждение веретен сокращающейся мышцы. Поэтому импульсация от веретен во время движения зависит от соотношения длины мышцы, скорости ее укорочения и силы сокращения. На спинальном уровне афференты из аппарата Гольджи (группа 1а) через интернейроны вызывают торможение мотонейронов собственной мышцы и возбуждение мотонейронов антагониста.

Во время растяжения укороченной мышцы происходит активация веретен этой мышцы. Это сопровождается активацией мотонейронов. Но при этом сокращение различных участков осуществляется по-разному. Те участки мышцы, которые содержат миогенный триггерный пункт или контрактильно укорочены, а афферентация с этих участков снижена и искажена, активизируются в меньшей степени. Иначе мотонейроны получают сравнительно сниженный афферентный поток из "своих" веретен. Остальные же части мышцы, не вовлеченные в болезненный процесс, адекватно реализуют сократительный процесс в соответствии с афферентацией из веретен. Это лежит в основе лечебного эффекта простого растяжения. При этом происходит внутренняя перестройка сократительного субстрата с восстановлением нормального уровня афферентации и рефлекторной активности.

При произвольном минимальном усилии растянутой мышцы вследствие сопряженной α-γ активности влияние "здоровых" участков на укороченные болезненным процессом участки значительно активнее, что сопровождается более энергичной перестройкой внутренней архитектоники мышцы и нормализацией афферентного потока. Поэтому методика постизометрической релаксации обладает более заметным лечебным эффектом, чем простое растяжение патологически измененной мышцы.

Метод ПРР включает простое растяжение, ПИР пораженой мышцы и активацию антагониста. Если механизмы растяжения и произвольной активности при ПИР суммируются по нейрофизиологическому эффекту, связанному с активацией собственных мотонейронов, то включение антагониста вносит в этот процесс иной физиологический вклад — торможение мотонейронов, которые только что были активны. По логике феномена реципрокного торможения, чем активнее антагонист, тем глубже торможение агониста. С другой стороны, это означает, что реализуется растягивающее влияние антагониста на заторможенный агонист. Поэтому произвольное сокращение антагониста следует производить с достаточным усилием (но не против усилия врача!), на которое способен пациент. При этом происходит активация собственных сухожильных аппаратов Гольджи, но влияние их сказывается только на антагонисте, сила сокращения которого уменьшается за счет аутогенного торможения. Но удержание растянутого агониста врачом должно производиться с минимальным усилием, т.е. как это принято в процедуре ПИР. При этом с выключенного антагониста афферентный поток отсутствует.