Диагностические методы в мануальной медицине. Послойная пальпация

 

ЧТО ТАКОЕ ПАЛЬПАЦИЯ

“Это искусство чувствовать рукой, наложение пальцев лёгким давлением на поверхность тела для определения состояния глубоких частей при физическом обследовании”. Точность в оценке «прикосновения» к тканям может развиться только постоянной практикой и точностью ее применения в самой высокой степени.

Рука человека имеет рецепторы для оценки изменения температуры, текстуры, влажности; для проникновения и последовательного выявления состояния глубоких тканей, их тургора, эластичности и возбудимости.

Рука человека создана для того, чтобы выявлять движение.

• Первая точка в пальпации - это Выявление

• Вторая - это Усиление

• Третья - это Интерпретация

Вы должны дифференцировать анатомические, физиологические и патологические состояния. Доктор Бернс описала макроскопическую и микроскопическую патологию структурного поражения на различных стадиях его развития.

Отёк, кровенаполнение и геморрагические петехии приводят при хроническом состоянии к фиброзу, ишемии и мышечной атрофии.

Вы должны дифференцировать острое и хроническое поражение и использовать точную терминологию для описания того, что Вы чувствуете пальцами.

Рассмотрим различные фазы общей пальпации и проанализируем то, что мы при этом находим

1. Очень лёгким одинаковым прикосновением ведя руку над кожей, мы получаем информацию о температуре её поверхности.

2. Лёгкое прикосновение даст нам представление о влажности, потоотделении и жирности кожи.

З. Лёгким давлением можно определить эластичность, надутость и оттенки кожи.

4. Лёгкий подход приносит общение с поверхностными мышцами для определения их тонуса, их объёма и состояния метаболизма.

5. Идя глубже, мы оцениваем состояние мышц в различных регионах тела на всю глубину мышечного слоя.

6.Оценка состояния фасций, охватывающих мышцы и органы - надо оценить, нет ли уплотнения.

7.Оцениваем также состояние связок и суставных капсул.

8. При пальпации живота, Вы получаете информацию о состоянии находящихся в нём органов.

9. Ещё глубже происходит прочный и мягкий контакт с надкостницей и костью.

Техника использует не только пальцы. Необходимо уметь представлять себе анатомию и физиологию тела, взаимодействие между конечностью и её спинальной иннервацией.

• Когда Вы пальпируете, отбросьте все факторы, которые могут вмешаться в то, что Вы знаете.

• Будьте спокойны и не разговаривайте. Это очень важно для развития Вашей проприоцепции.

• Отмечайте то, что Вы чувствуете: влажность кожи, её текстуру, тургор, натяжение, структуру. Структуру и тонус мышц и фасций, взаимоотношения и составляющие сустава, движения, которые Вы нашли. • Все эти характеристики живой ткани помогут Вам в Ваших выводах.

Указания доктора Сатерленда своим ученикам:

“Необходимо развивать кончики своих пальцев и связывать их с клетками мозга”. “Пальцы должны чувствовать, трогать, видеть”.

НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ

ЦЕЛЬ: выявить, усилить, интерпретировать васкулярную, фасциальную, висцеральную и скелетно-мышечную системы тела.

Выявление позволяет нам получить информацию, осуществляя техники, необходимые для того, чтобы выявлять и чувствовать.

Усиление требует локальной концентрации на одной зоне и способность откинуть всю ненужную информацию.

Интерпретация заключается в выявлении связей между полученной информацией через выявление и усиление.

ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ УЧАСТКИ КИСТИ:

• подушечки кончиков пальцев наиболее чувствительны для натяжения и текстуры;

• тыл кисти и пальцев более чувствителен при определении температуры кожи;

• ладонные участки над метакарпо-фалангеальными суставами лучше всего чувствуют вибрацию;

• центр ладони наиболее чувствителен для грубого определения формы (стереогнозия).

РАСПОЗНАВАЕМЫЕ СТРУКТУРЫ

Все наружные структуры и внутренние структуры, которые доступны. Кости, суставы, мышцы, сухожильные влагалища, связки, структуру кожи и подкожной клетчатки. Поверхностные артерии, почки, поверхностные нервы, слюнные протоки, семенной канатик, внутренние органы, скопления жидкости в теле, гноя и крови.

КАЧЕСТВА, ОЩУЩАЕМЫЕ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ

Текстура = кожа, волосы

Влажность = кожа, слизистые

Температура кожи = на различных уровнях тела

Массы = величина, форма, плотность, подвижность, пульсация.

Сердечный толчок

Крепитация = в костях, суставах, сухожильных влагалищах, плевре.

Чувствительность, подвижность, смещаемость.

Дрожание = на сердце и в крупных сосудах.

ОСМОТР

Оценка костных и мягко-тканевых опознавательных точек производится со стороны доминирующего глаза врача.

УПРАЖНЕНИЯ В ПАЛЬПАЦИИ

Курсанты сидят лицом друг к другу, предплечья лежат на столе: правая рука у одного и левая рука у другого совсем плоско (положение кисти и предплечья в пронации).

Анализировать кожу и дерму, сравнивать предплечья и кисти, находящиеся в разном положении. Анализировать свои ощущения и различное определение (выявление) в зависимости от зон.

Рукой, находящейся на предплечье, индуцировать лёгкие продольные и поперечные движения, чтобы оценить эластичность подкожной фасции.

Пальпировать поверхностные сосуды. Всякая аномальность текстуры включается в соматическую дисфункцию.

Сравнивать Ваши ощущения при пальпации в положении пронации и супинации кисти и предплечья. Немного увеличить давление, чтобы почувствовать слои средней и глубокой фасций, которые окружают мышечные и костные структуры.

Мобилизовать текстуру предплечья в четырёх основных точках и оценить толщину, плотность и форму. Сосредоточиться на мышце, следовать за направлением мышечных волокон. Провести это упражнение с открытыми и закрытыми глазами. Затем попросить напрячь мышцы предплечья, сравнить и почувствовать, имеется ли «гипернапряжение» которое может быть одной из причин соматической дисфункции. При положении одной руки в супинации, следует тестировать мышечно-сухожильные соединения на уровне лучезапястного сустава, переднюю круговую связку запястья и сухожилия. Затем в этом же положении пальпировать локоть на уровне головки лучевой кости, захватом щипцами с использованием большого пальца, а остальные пальцы на наружной части олекранона. Затем мобилизовать кисть, чтобы ощутить капсулу и сустав.

При пальпации надо избегать следующих трёх ошибок: недостаточной сосредоточённости, слишком большого давления и слишком много движений. Ощущение движения необходимо при пальпации для выработки хорошей структуральной оценки. Оценивайте нормальное движение, гипер- или гипо-подвижность для выяснения её причин.

КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Оценка данных пальпации пассивно или активно перемещаемых тканей пациента для суждения о состоянии покровных тканей, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, КМС

Общие требования к кинестетической диагностике:

- Следование за сопротивлением тканей, а не насильственное его преодоление

- Сравнительная пальпация симметричных участков

- Пальпация всех тканей послойно

- Постоянный словесный контакт с пациентом для установления сенсорно-альгических проявлений

- Повторение в процессе исследования приемов пальпации и повторное исследование участков тканей

Исследование пациента:

- Бесконтактная пальпация

- Касание и скольжение

- Послойное проникновение ткани

- Исследование эластичности ткани растяжением

- Смещение и перемещение тканей в разных направлениях

- Исследование тургора и трофики

- Кинестетическая стимуляция

Исследуемые ткани:

- Кожа - подкожная клетчатка

- Фасции - мышцы - надкостница - кость

- Костные выступы - элементы ПДС

- Связочно-сухожильно- периартикулярные ткани

- Сосудистые и нервные точки и зоны

- Внутренние органы и их связки

 

 

ЗАДАЧИ.

Оценка - кожной температуры - местного потоотделения, сальности, тургора и других характеристик кожи - трофики пальпируемых тканей - расположения элементов ОДА и внутренних органов - пружинящего сопротивления, смещаемости и подвижности тканей, с определением нормального и патологического барьеров.

Выявление - гиперальгических и триггерных точек и зон, локальных мышечных гипертонусов, болезненного напряжения, укорочения и расслабления мышц, различного вида тканевых фиксаций.

Проникновение в глубину тканей должно быть постепенным, не насильственным, необходимо следовать за естественным расслаблением ткани, когда она "пропускает" на следующий уровень.

КОНЦЕПЦИЯ БАРЬЕРОВ.

Барьер- это препятствие, возникающее при активном или пассивном движении при исчерпании его полного объема. Движение осуществляется от определенной средней (нейтральной) линии.

1. Физиологический барьер - достигается активным движением

2. Эластический - достигается пассивным, в том числе линейным, движением.

3. Анатомический барьер - граница объема возможного насильственного движения, определяемого прочностью тканей. При преодолении анатомического барьера наступает напряжении, деформация, разрыв, перелом.

Между эластическим и анатомическим барьерами имеется небольшой объем, называемый парафизиологическим пространством. Достижение его начала в мануальной медицине называется преднапряжением.

Преднапряжение - это напряженность сустава или любой другой ткани, которая поддается движению или смещению. Оценивается по ощущению утраты пружинящего сопротивления при достижении максимального объема пассивного движения или смещения в данном направлении. Это первое выраженное сопротивление любой ткани.

В норме корковые и подкорковые программы регуляции сложных двигательных паттернов предусматривают получение правильной информации от периферических рецепторов, что позволяет построить рисунок движения (через напряжение и расслабление мышечно-фасциально-связочного аппарата) по принципу симметричного распределения от некой средней (нейтральной) линии - midline. При этом получается правильное, гармоничное, содружественное действие всех механизмов и структур ОДА.

При патологии объем движения ограничивается в каком - либо направлении, стирается граница между физиологическим и эластическим барьерами, смещается нейтральная линия с формированием патологической midline за счет миофасциальных дисфункций, гипо или гипертонуса. Появляется мышечно-фасциально-связочный дисбаланс, что может привести к появлению функциональных блоков, тканевых фиксаций, перегрузке отдельных элементов ОДА и болевому синдрому.

 

Тканевая фиксация- потеря естественной подвижности тканей:

· кожно-подкожная;

· подкожно-фасциальная;

· фасциально-мышечная;

· фасциально-надкостничная

 

Практическая часть.

Изучаются методы послойной пальпации:

skin dreck, Скольжение по коже для определения вегетативного баланса кожи в сегментарных зонах.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Проводится для определения подкожных фиксаций и соединительно-тканных уплотнений.

ПАЛЬПАЦИЯ ФАСЦИЙ

Производится с использованием барьеров тканей посредством послойного проникновения в глубину и скольжения. При этом осуществляется оценка подвижности и поиск тканевых фиксаций между фасциями.

ПАЛЬПАЦИЯ МЫШЦ И СВЯЗОК

Производится для оценки структуры, выявления триггерных зон, определения тонуса, интермускулярного дисбаланса.

Пальпация симметричных регионов:

- икроножных мышц;

- квадратных мышц поясницы,

- ТФЛ.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.

- пальпация позвоночника стоя по остистым отросткам;

- пальпация позвоночника лежа по остистым отросткам;

- пальпация межостистых связок

- пальпация положения остистистого отростка:

а) смещение вправо или влево ФБ в ротации

б) смещение вверх ФБ - во флексии

в) смещение вниз ФБ - в экстензии

- пальпация положения поперечного отростка в шейном отделе:

- пальпация унковертебральных суставов в шейном отделе.

- проанализировать положение остистого отростка, его выступание или углубление относительно соседних:

-взаиморасположение поперечных отростков (пальпация в нейтральном положении и в положении флексии и экстензии).

МЕТОДЫ ЛОКАЛИЗАЦИИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ.

С 1 -Не пальпируется, за исключением участка между сосцевидным апофизом и мочкой уха.

С 2 -Локализуйте с двух сторон сосцевидные отростки. Поперечные отростки будут сразу же книзу и медиально от их нижних полюсов. Остистый отросток и поперечные отростки легко пальпируются. Остистый отросток является самым массивным, раздвоенным из всех остистых отростков в шейном отделе.

С 3-4-5. Остистые отростки пальпируются с трудом, поперечные отростки ощущаются очень слабо.

С 6 - Раздвоенный остистый отросток пальпируется в 50% случаев.

С 7 Выступающий позвонок из-за своего неразделённого остистого отростка, иногда за него принимают Th1. Чтобы их различить, необходимо поставить большой палец на остистый отросток, того позвонка, который Вы принимаете за С 7 и перевести голову больного в гиперэкстензию. Если это С 7, то позвонок полностью соскользнёт кпереди, если Th1, то движение разгибания будет минимальным.

Примечание: раздвоенные остистые отростки идентифицируют шейные позвонки. Все они являются раздвоенными, кроме С 1 (атлас) и С 7. Наиболее выраженный остистый отросток имеется у С 2.

БЫСТРЫЙ МЕТОД ДЛЯ ОЦЕНКИ УРОВНЕЙ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ.

Голова в нейтральном положении С 2 = Разгибание сосцевидные отростки.

Начинать с известных уровней С 4= угол челюсти

Большой палец в противопоставлении, четыре пальца параллельны, большой палец к шее, на уровне, «вилка» на уровне С2.

Техника четырёх пальцев другие позвонки определяются с интервалами, соответствующими ширине пальца под С 2.

Примечание: шейные и поясничные позвонки находятся прямо напротив их остистых отростков.

Правило трёх – грудной отдел позвоночника, для определения поперечных отростков грудных позвонков.

Th 1-2-3- имеют остистые отростки, идущие прямо. Конец остистого отростка находится на том, же уровне, что и поперечные отростки позвонка.

Th 4-5-6- имеют остистые отростки, слегка отклонённые книзу. Конец остистого отростка находится на том же уровне, что и поперечные отростки позвонка.

Th 7-8-9 - расположены более косо. Конец остистого отростка находится в той же плоскости, что и поперечные отростки нижележащего позвонка.

Th10-11-12 - имеют остистые отростки, сходные с Th9, но они быстро регрессируют. Остистый отросток Th10 располагается в плоскости поперечных отростков нижележащего позвонка. Остистый отросток Th11 находится посередине между его поперечными отростками и поперечными отростками нижележащего позвонка. Остистый отросток Th12 лежит в той же плоскости, что и его поперечные отростки.

 

Поясничный отдел позвоночника.

У всех поясничных позвонков остистые отростки являются широкими и горизонтальными, так же и поперечные отростки. Верхние суставные отростки смотрят друг на друга медиально, нижние суставные отростки смотрят друг на друга антелатерально.

длина остистых отростков примерно одинакова с высотой тела позвонка. Остистые отростки L1-2-3. находятся непосредственно сзади тела позвонка, их верхний край лежит в плоскости их поперечных отростков.

Остистые отростки L4-5 стоят слегка под углом книзу, но их верхний край всё же находится в той же плоскости, что и их поперечные отростки.

Отростки L3 самые длинные, примерно по 5 см с каждой стороны. У позвонков, расположенных кверху и книзу, они постепенно уменьшаются. ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ.

L1= уровень позвоночных суставов 12-х рёбер. Поставьте карандаш по оси 12-го ребра, его конец окажется на уровне Th12, на уровне срединной линии.

L2 = остистый отросток находится на уровне концов 12-х рёбер.

L3 = остистый отросток на уровне концов 11-х рёбер (самые длинные поперечные

отростки).

L4: = тело находится на уровне подвздошных гребней

L5: = остистый отросток находится медиально и вверх от задне-верхних

поверхностей подвздошной кости под углом примерно 30^о (заставить скользить пальцы в верхнемедиальном направлении под углом 30^о-45^о, чтобы найти концы поперечных отростков).

Анатомические ориентиры на грудной клетке:

· Передняя поверхность:

· Вырезка грудины = образуется латерально головками ключиц, внизу верхним краем рукоятки грудины на уровне Th2.

· Угол грудины = соединение рукоятки и тела грудины. Сустав со вторым ребром,- уровень Th4.

· Нижняя грудинная вырезка = угол, образованный срединными краями хрящевой части нижних рёбер.

· Задняя поверхность = угол, образованный срединными краями хрящевой части нижних рёбер.

· Задняя поверхность:

· Лопатка = покрывает задние поверхности рёбер, от второго до седьмого. Ость лопатки находится на уровне Th3, верхний угол на Th2 и нижний угол в восьмом межрёберном промежутке, на уровне остистого отростка Th7 и поперечных отростков Th8.

· Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскости опоры.

· Верхняя граница шейного региона — линия, соединяющая наружное отверстие слухового прохода и верхний край скуловой кости.

· Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — линия, соединяющая нижний край медиального конца ключицы и основание шиловидного отростка.

· Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона — линия, соединяющая точки, в которых два перпендикуляра пересекают нижний край грудной клетки: перпендикуляр, опущенный из середины ключицы и перпендикуляр, опущенный из нижнего угла лопатки.

· Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового пояса — линия, соединяющая впадину, расположенную ниже передней верхней подвздошной ости, и заднюю верхнюю подвздошную ость.

· Нижняя граница тазового пояса и верхняя граница бедренного региона — линия, соединяющая нижний край лонной кости и основание копчика.

· Нижняя граница бедренного региона — линия, соединяющая верхний край надколенника и задний край латерального мыщелка бедренной кости.

· Верхняя граница берцового региона — линия, соединяющая верхний край бугристости большеберцовой кости и верхний конец головки малоберцовой кости.

· Нижняя граница берцового региона – линия, соединяющая нижний край латерального мыщелка малоберцовой кости и место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру.