Реабилитация пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия после оперативного лечения

Физиологические процессы при иммобилизации по поводу разрывов ахиллова сухожилия.

Сила, развиваемая икроножно-камбаловидным комплексом, четко коррелирует с площадью поперечного сечения его мышц [354, 386], а иммобилизация приводит к их неизбежным морфологическим и физиологическим изменениям [649]. Наиболее чувствительна к иммобилизации камбаловидная мышца, в то время как икроножная мышца, состоящая из двух головок, сохраняет свою двигательную активность за счет начала от бедренной кости в том случае, если иммобилизация не затрагивает коленный сустав и, соответственно, претерпевает меньшие изменения. Помимо этого, в камбаловидной мышце человека содержится относительно большее количество мышечных волокон I типа [354], более склонных к атрофии при иммобилизации, так как волокна этого типа ответственны за постуральный тонус и работают преимущественно при статичном положении [776]. При иммобилизации мышечные веретена расслабляются и афферентные импульсы к волокнам I типа прекращаются, что приводит к их быстрой атрофии.

Кроме того, пролонгированная иммобилизация воздействует не только на мышцы, но и на само ахиллово сухожилие [419]. Изменения, возникающие вследствие иммобилизации, встречаются как после открытого оперативного лечения, так и после чрескожного шва, однако их выраженность неодинакова. Häggmark и соавторы [356] сообщили о результатах оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия у 15 пациентов и консервативного – у восьми. В группе консервативного лечения было зарегистрировано статистически значимо меньшая длина окружности икроножных мышц (p < 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением [251], и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени [251]. Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение [354]. С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно.

Вполне жизнеспособной альтернативой является иммобилизация стопы в плантиградном положении [656], что минимизирует как трудозатраты на смену иммобилизирующих лонгет, так и дискомфорт пациента, возникающий при прогрессивной дорсифлексии. Данный способ применим только в тех случаях, когда выполнено открытое оперативное сшивание ахиллова сухожилия с достаточной для раннего натяжения первичной стабильностью.

Многочисленные исследования на животных и человеке показывают, что такие факторы, как гипокинезия и бездействие, вызывают глубокие изменения в скелетных мышцах. Уменьшение гравитационной нагрузки на конечность снижает интенсивность постоянной проприоцептивной импульсации, необходимой для функционирования мышечных волокон 1-го типа. Поэтому наибольшие изменения происходят в красных тонических мышцах.

Помещение добровольцев в горизонтальное положение уже через 5 недель приводило к уменьшению силы трехглавой мышцы на 26% и площади ее поперечного сечения на 12%, в то время как состояние тыльных сгибателей стопы изменялось незначительно [476]. Хроническое уменьшение гравитационной нагрузки на заднюю конечность крысы (подвешивание) вызывало потерю массы камбаловидной мышцы, уменьшение доли мышечных волокон 1-го типа [288, 740], дезорганизацию сократительного аппарата волокон [102], уменьшение отношения числа капилляров к числу волокон и развитие склеротических изменений в стенках сосудов и в мышечной ткани [79, 288], угнетение биосинтеза мышечных белков [30, 756]. Выполнение кратковременных физических упражнений в период подвешивания не предупреждало атрофию, хотя и уменьшало ее выраженность [347, 366, 755].

Иммобилизация также вызывает уменьшение размера и силы скелетной мышцы с сопутствующими изменениями преимущественно в медленных волокнах [214, 355, 682, 711]. При этом реакция мышцы зависит не только от длительности иммобилизации, но и от положения, в котором она обездвижена. Иммобилизация мышцы в укороченной позиции, т.е. при ослабленном натяжении, приводит к атрофии, дегенерации и даже к некрозу мышечных волокон [355, 682], уменьшению длины волокон и числа саркомеров [718], разрастанию соединительной ткани [800], угнетению синтеза протеинов и увеличению их деградации [681, 682], понижению электровозбудимости мышцы [113]. Наоборот, при обездвиживании мышцы в удлиненном положении заметной атрофии не происходит, сохраняется нормальный уровень активности ферментов синтеза коллагена и протеолитической активности, повышается электровозбудимость мышцы [113, 682, 711].

Известно, что иммобилизация представляет собой модель изометрических мышечных сокращений. Этих усилий, по-видимому, достаточно в условиях натяжения мышцы для функционирования проприоцептивных структур и предупреждения атрофических и дегенеративных изменений в мышечной ткани [682, 718]. Даже периодическое пассивное растяжение мышцы в период иммобилизации в позиции укорочения предупреждает изменения внутримышечного соединительно-тканного эластического каркаса и несколько уменьшает укорочение мышечных волокон [799]. Считают, что указанные изменения в обездвиженных мышцах происходят вследствие нейротрофического влияния измененной афферент/эфферент-интегративной деятельности. Неадекватный афферентный ответ от экстеро- и проприоцептивных структур ведет к начальному перевозбуждению гамма-фузомотонейронов и длительному сокращению интрафузальных волокон, которые в состоянии гипоксии дегенерируют вместе с нервно-мышечными веретенами [405, 711].

Наконец, крайним вариантом потери натяжения мышцей является разрыв сухожилия или тенотомия. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при этом реакция мышц подобна процессам, возникающим при бездействии и иммобилизации, но еще более выраженная и стойкая. Признаки атрофии и дегенерации появляются уже через 1 неделю, а достигают своего максимального развития к 3-4-й неделе после тенотомии. Далее, в связи с замещением образовавшегося дефекта сухожилия рубцовой тканью, наблюдается постепенное восстановление структуры и функции мышцы, которое никогда не достигает нормы, если первоначальная длина сухожилия не была восстановлена [59, 68, 113, 128].

Наблюдение за больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия убедительно свидетельствует, что восстановление трехглавой мышцы наступает тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от разрыва до выполнения сухожильного шва. Однако если операция выполнена позже 2-х недель с момента травмы, то полного восстановления функции мышцы не происходит [105, 127].

Послеоперационное лечение

На заре хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия считалось, что послеоперационная иммобилизация должна осуществляться не только в эквинусном положении стопы, но и в положении сгибания в коленном суставе, поскольку это должно снижать натяжение ахиллова сухожилия. Однако на практике такая иммобилизация весьма обременительна для больного, и, с течением времени, она уступила место иммобилизации укороченными лонгетами. Сравнение вариантов иммобилизации было выполнено только в одном исследовании [580], включившем в себя 40 пациентов. Авторы не смогли обнаружить преимуществ иммобилизации высокой лонгетой. В кокрановском обзоре, изучавшем этот вопрос, говорится о невозможности достоверного вывода ввиду малой выборки [435]. Несомненно, такой вывод иллюстрирует недостатки доказательной медицины, ведь в других исследованиях было доказано преимущество еще более функциональной иммобилизации с помощью брейса.

Более того, в 2008 году вышла работа Orishimo и соавторов [609], которые обнаружили, что сгибание в коленном суставе влияет на натяжение ахиллова сухожилия только на здоровой конечности, а натяжение сшитого ахиллова сухожилия не зависит от угла сгибания в коленном суставе. Авторы предположили, что такой феномен может быть обусловлен элонгацией сухожилия при сшивании либо изменением тонуса иммобилизированной мышцы. Таким образом, от иммобилизации высокими лонгетами можно смело отказаться в пользу укороченных лонгет или даже функциональных брейсов.

Принципиально все способы иммобилизации конечности после разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на традиционную иммобилизацию лонгетой, функциональной лонгетой или брейсом (Рисунок 115). Ранее считалось, что для успешного заживления сухожилия движения в голеностопном суставе необходимо полностью исключать. Например, В.В.Сердюк (1974) на основании гистологических данных заключил, что движения благоприятны только с конца 4-й недели репарации [104]. В 1988 году R. Cetti предложил специальную повязку, в которой возможны движения в объеме 20° при сохранении эквинуса стопы и получил прекрасные результаты [248]. В более поздних работах также была доказана целесообразность такого функционального подхода, при котором разрешается плантарная флексия, но ограничивается дорсифлексия. Основной задачей такого функционального подхода является предотвращение атрофии трехглавой мышцы голени [244, 683]. В процессе иммобилизации угол эквинусного положения стопы целесообразно постепенно уменьшать, в связи с чем более предпочтительна иммобилизация ортезом.

Рисунок 115. А – иммобилизация лонгетой; Б – лонгета, позволяющая выполнять активную плантарную флексию; Г – иммобилизация ортезом

 

Традиционно иммобилизацию выполняют в течение 4-6 недель [251, 731 и др.]. Некоторые хирурги предпочитают использовать функциональные ортезы после нескольких дней традиционной иммобилизации гипсовой лонгетой. Ряд авторов вообще отказываются от какой-либо иммобилизации, разрешая движения в суставах с полной возможной амплитудой, только лишь ограничивая нагрузку [582, 715].

В вопросе о начале опорной нагрузки на оперированную ногу также имеет место тенденция более функционального подхода. Ранняя осевая нагрузка позволяет снизить пагубное влияние иммобилизации и улучшить функциональные результаты. Ранняя осевая нагрузка может быть выполнена в гипсовой повязке, оборудованной стременем или каблуком [29, 283, 508] или в обуви с высоким каблуком (Рисунок 116).

Целесообразность функционального подхода доказана в многочисленных исследованиях и уже суммирована в мета-анализах [528, 729, 730]. Однако функциональный подход не должен быть бездумным, поскольку именно он может служить причиной неудач в тех случаях, когда пациент не полностью осознает тонкость этого этапа. В связи с этим, целесообразен индивидуальный подход, и при малейших сомнениях в безопасности функционального подхода для конкретного пациента следует отдать предпочтение традиционной иммобилизации лонгетой, которую впоследствии можно будет заменить на функциональную или на брейс.

Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия, однако в данном случае мы считаем целесообразным придерживаться тенденции функционального подхода с оглядкой на интраоперационную картину и индивидуальные особенности пациента.

Рисунок 116. Нагрузочная иммобилизация функциональной лонгетой и добавочным каблуком

 

Обычно пациент может быть выписан на амбулаторное лечение на следующий день после операции. Перед выпиской важно убедиться, что пациент обучен хождению с помощью костылей, так как недостаток этого навыка может привести к падению и повторной травме [498, 513]. Допустима нагрузка «до появления болевых ощущений» на конечность, но в первые несколько суток предпочтительно возвышенное положение конечности до разрешения послеоперационного отёка [517]. Контрольные осмотры выполняют каждые две недели и через 6 недель после операции прекращают иммобилизацию [513, 517, 522]. Если используется наиболее распространенная иммобилизация в эквинусном положении, то через 2 и 4 недели ее заменяют на новые лонгеты, постепенно уменьшая эквинус до плантиградного положения, которую также снимают через 6 недель после операции. Во время иммобилизационного этапа важны занятия лечебной физической культурой, которые будут описаны позже [522].

Особенности послеоперационного лечения спортсменов

У спортсменов и у высокодисциплинированных пациентов с хорошей мотивацией и высоким комплайнсом иммобилизация голеностопного сустава в послеоперационном периоде может вообще не применяться [490]. Таким пациентам накладывают ортез или переднюю лонгету от верхней трети голени, ограничивающие дорсифлексию стопы до гравитационного эквинуса [244]. В послеоперационном периоде разрешают легкую нагрузку весом конечности, но до спадения послеоперационного отёка предпочтительно возвышенное положение конечности. Спустя 48-72 часа после операции, когда обычно уходит послеоперационный отёк, разрешают активную плантарную флексию стопы, при том что иммобилизирующее устройство по прежнему должно ограничивать дорсифлексию гравитационным эквинусом [244]. Разрешается осевая нагрузка «до боли», но пациент должен ходить при помощи костылей. На второй и четвертой неделе после операции ограничитель ортеза постепенно переводят до плантиградного положения стопы и продолжают такое ограничение до шестой недели после операции, после чего ограничивающее устройство снимают. Обычно высокодисциплинированные и хорошо мотивированные пациенты, строго следующие протоколу реабилитации, возвращаются к спортивным нагрузкам через шесть-восемь недель после снятия ортеза или лонгеты. В качестве альтернативы ортезу может использоваться специальная обувь с высоким каблуком [532], однако она сопровождается значительными финансовыми затратами на ее приобретение, но, с другой стороны, после специальной обработки она может использоваться повторно другими пациентами. При правильном подборе дисциплинированных пациентов функциональная стратегия в послеоперационном периоде, подразумевающие активные ограниченные движения в голеностопном суставе, позволяет получить отличные результаты [715].

В отечественной практике широкое распространение получили физиотерапевтические методы лечения: ИВЧ-терапия, УВЧ, электрофорез лидазы и другие. Однако реальных доказательств пользы таких манипуляций, обоснованных в качественных исследованиях, нет. Поэтому основной упор в послеоперационном лечении больных должен уделяться физическим упражнениям, иммобилизации и мобилизации.

Реабилитационная программа

Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом. Прогрессивный характер реабилитационной программы должен учитывать четыре фазы восстановления сухожилия (воспаление, пролиферация, ремоделяция и взросление (матурация)). В механическом плане сухожилие наиболее слабо в течение первых 6 недель после операции (фазы воспаления и пролиферации), а затем его механическая прочность постепенно возрастает и восстанавливается в среднем через 12 месяцев после операции (фазы ремоделяции и матурации) [276, 479, 533]. Критериями перехода к следующему этапу реабилитационной программы являются не временные или морфологические параметры, а функциональный прогресс.

I фаза реабилитации: защита и сращение (1-6 недели)

В основе I фазы программы послеоперационной реабилитации лежит защита сшитого сухожилия от дорсифлексии, контроль отёка и болевого синдрома, минимизация формирования рубца и начало восстановления амплитуды движений. Выбор степени дозированной нагрузки и способ иммобилизации в послеоперационном периоде определяется оперировавшим хирургом. Дозированная нагрузка может варьировать от полного ее исключения в ортезе или лонгете до частичной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Ограничение нагрузки, как правило, продолжается от 2 до 8 недель. В настоящее время эволюция хирургических и реабилитационных методик в большинстве случаев позволяет иммобилизировать конечность пациента ортезами с регулируемым ограничением дорсифлексии (Рисунок 115) и частичной нагрузкой на костылях.

Ранняя мобилизация и ограниченная нагрузка являются наиболее важными принципами I фазы реабилитационной программы. Для успешного сращения сухожилия и восстановления его механической прочности необходима нагрузка и движения мышечно-сухожильного комплекса, которые, к тому же, предотвращают такие негативные последствия иммобилизации, как атрофию мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен [528, 532].

Пациента инструктируют о необходимости активных движений: дорсифлексии, плантарной флексии, инверсии и эверсии. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рисунок 117). При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением, для того чтобы защитить процесс сращения от чрезмерного удлинения сухожилия и реруптуры.

Рисунок 117. Активные движения при согнутой конечности в коленном суставе. А – дорсифлексия, B – плантарная флексия.

 

После того как хирург разрешит пациенту дозированную осевую нагрузку на конечность к реабилитационной программе добавляют занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом важно проинструктировать пациента о том, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить дорсифлексии во время упражнения. Выполняют массаж послеоперационного рубца и аккуратную мобилизацию голеностопного сустава, что благоприятно сказывается на процессе сращения сухожилия и предотвращает развитие рубцовых спаек сухожилия с окружающими тканями и контрактур суставов.

С целью обезболивания и уменьшения отёка применяют криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Пациента инструктируют о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати со свешенными голенями с ее края. Криотерапию используют несколько раз в день не более чем по 20 минут.

Начинают программу физических упражнений с прогрессивным сопротивлением (УПС), направленную на укрепление проксимальных отделов конечности (движения в тазобедренном и коленном суставах). С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяют упражнения с открытой цепью и изотонические аппараты ЛФК (BIODEX).

Осложнения

Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу.

Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.

 

II фаза реабилитации: ранняя мобилизация (6-12 недели)

Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке (Рисунок 118). Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня сосков позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% [185].

Рисунок 118. Ходьба по подводной беговой дорожке. Наиболее целесообразна ходьба со скоростью, комфортной для пациента. Особое внимание уделяется правильной походке: стопа держится прямо, соблюдаются фазы удара, переката и отталкивания.

Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне.

Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рисунок 119).

Рисунок 119. Разработка движений. Стопа пациента закрепляется в специальном устройстве, позволяющим выполнять движения в двух плоскостях с регулируемым сопротивлением (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Пациент сидит в кресле и рисует пальцами стопы воображаемые буквы алфавита от А до Я.

 

Рисунок 120. Плантарная флексия с сопротивлением. С 6 недели упражнение выполняют сидя на краю кушетки, свесив ноги. Пациент растягивает эластичную ленту, спроецированную на дистальном отделе стопы.

Рисунок 121. Плантарная флексия с сопротивлением. С 8 недели упражнение выполняют сидя на кушетке, выпрямив в коленном суставе тренируемую нижнюю конечность. Стопа свисает с края кушетки. Упражнение выполняется с той амплитудой движений, которая безболезненна для пациента.

 

После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих стопу (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рисунок 120). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рисунок 121).

Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рисунок 122). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

 

Рисунок 122. Упражнения на силовых тренажерах.

 

Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба задом наперед по беговой дорожке (Рисунок 123). Обычно пациенты отмечают, что ходьба задом наперед дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия [760]. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).

Рисунок 123. Ходьба назад по беговой дорожке. Пациент держится за поручни. При ходьбе выполняют перекат стопы с кончиков пальцев на пятку, при этом в среднем положении конечность должна быть полностью выпрямлена в коленном суставе.

 

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти тренажеры технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче, можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рисунок 124). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.

Рисунок 124. Подвижная подставка типа BAPS для тренировки проприоцепции с регулируемым давлением.

 

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением.

Для тренировки баланса могут использоваться сандалии с деревянной подошвой с вмонтированной резиновой полусферой, которые выпускаются фабрично (Рисунок 125).

Рисунок 125. Сандалии для тренировки баланса (OPTP, Minneapolis, MN).

 

Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям стоя на одной ноге (Рисунок 126). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножно-камбаловидном сухожильно-мышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь, при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свойств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.

Рисунок 126. Упражнение с сопротивлением на подставке BAPS