Миниинвазивные и эндоскопические методы лечения

У пациентов с хроническим разрывом за несколько недель кожа над областью западения ретрактируется и остается таковой до операции. В ходе операции кожу разрезают и приподнимают таким образом, чтобы имелась достаточная полость для реконструкции сухожилия. Следовательно, после реконструкции сухожилия кожа может иметь скомпрометированную васкуляризацию. Методики реконструкции сухожилия подразумевают выполнение протяженного разреза, что сопровождается высокой частотой некрозов раны в послеоперационном периоде. Некоторые авторы предлагают различные лоскутные методики закрытия раны после реконструктивных вмешательств [277].

Для того чтобы избежать этого осложнения у пациентов с хроническим разрывом ахиллова сухожилия, при котором пальпируется западение, Mafulli и Ajis рекомендуют следующее [518]. Область западения не обнажают, а вместо этого делают продольный разрез длиной 5 см в 2 см проксимальнее и непосредственно медиальнее пальпируемого проксимального конца сухожилия. Второй продольный разрез длиной 3 см выполняют в 2 см дистальнее и латеральнее дистальной культи разорванного сухожилия. Необходимо быть аккуратным, чтобы не повредить n. suralis, лучше выполнять разрез как можно ближе к латеральному краю сухожилия. Дистальную культю ахиллова сухожилия мобилизуют, освобождают от всей паратендинозной ткани, особенно с латеральной стороны, в результате чего становится возможным доступ к латеральной части энтезиса дистальной культи сухожилия. Затем резецируют концы разорванного сухожилия в пределах здоровых тканей и вокруг конца сухожилия пропускают блокирующую петлю, которая предотвращает сепарацию пучков сухожилия. Для этого подходит нить номер 1 Vicryl (polyglactin; Ethicon, Edinburgh, United Kingdom). Проксимальный конец сухожилия выделяют и мобилизуют аналогичным образом, отделяя его от спаек с паратеноном. Дальнейший мягкотканый релиз культи в направлении кпереди к икроножным и камбаловидным мышцам позволяет получить большую амплитуду экскурсий, что приведет к снижению длины дефекта между культями сухожилия. Накладывают блокирующую петлю нитью Vicryl на проксимальный конец сухожилия, которая предотвратит сепарацию его пучков. Для закрытия дефекта используется сухожилие peroneus brevis, которое забирают по стандартной методике [551]. Далее мобилизуют m. peroneus brevis в проксимальном направлении. Лезвием выполняют продольную тенотомию параллельно волокнам сухожилия вдоль обеих культей. Для разделения дистальной культи в направлении от латерального к медиальному используется артериальный зажим. Через область тенотомии проводят трансплантат сухожилия peroneus brevis. Приведя стопу в состояние плантарной флексии сшивают нитью Vicryl №1 peroneus brevis с обеими краями дистальной культи ахиллова сухожилия. Затем сухожилие peroneus brevis проводят под интактным кожным мостиком и выводят через проксимальную рану и проводят сквозь проксимальную культю, для чего выполняется поперечная тенотомия в направлении от медиального к латеральному. Затем сухожилие также подшивается нитью Vicryl №1. Наконец, концы сухожилия peroneus brevis сшивают между собой у латерального края проксимального разреза (Рисунок 97).

Рисунок 97. Двухдоступная методика реконструкции хронически разорванного ахиллова сухожилия с дефектом длиной 6 см. A - два разреза над ахилловым сухожилием. Подготовлена дистальная культя, проксимальная культа выведена через проксимальный доступ, ее края обработаны; Б - идентифицировано и выделено сухожилие peroneus brevis в области основания пятой плюсневой кости; В - сухожилие peroneus brevis и сама мышца выведены через проксимальную рану и готовы к транспозиции.

 

Недавно Lui [502] описал методику эндоскопической транспозиции сухожилия flexor hallucis longus с целью минимизации диссекции мягких тканей при хроническом разрыве ахиллова сухожилия. Вмешательство выполняется через малые разрезы (длиной менее 1,5 см каждый), однако оно не лишено недостатков. В частности весьма затруднительна оценка адекватности реконструкции ахиллова сухожилия и восстановление функции может зависеть целиком только лишь от прочности сухожилия flexor hallucis longus. Тем не менее, эта методика является наиболее щадящей по отношению к мягким тканям. Описаны три случая реконструкции хронических разрывов ахиллова сухожилия. Результаты прослежены в среднем в течение 15 месяцев после операции, ни у одного из пациентов нет хромоты.

Перспективные направления

В будущем тканевая инженерия может быть весьма полезной при лечении хронических разрывов ахиллова сухожилия. В одном исследовании на кроликах дефекты сухожилия длиной 1 см сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали амниотическим экстрацеллюлярным матриксом с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа [369]. Было выделено две контрольные группы. В контрольной группе I дефективные сухожилия сшивали полидиоксаноновым швом и укрывали человеческим амниотическим экстрацеллюлярным матриксом без фибробластов. В контрольной группе II дефекты только лишь ушивали полидиоксаноновым швом. Спустя один, два и три месяца после операции выполняли общий осмотр, световую микроскопию, иммуногистологическое исследование, сканирующую электронную микроскопию и биомеханическое тестирование восстановленных сухожилий. Оптимальной концентрацией клеток для посева фибробластов являлась 3.5*10⁶ клеток/мл. Клетки хорошо росли на экстрацеллюлярном матриксе. Иммуногистохимический анализ показал, что помеченные посеянные фибробласты играли важную роль в тенодизации. Частота и качество восстановления были более высокими в экспериментальной группе по сравнению с обеими группами контроля. Качество структуры и механические свойства имплантов при имеющемся человеческом экстрацеллюлярном матриксе с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа были приблизительно в два раза выше, чем в группах контроля, а восстановленные сухожилия были большими по площади поперечного сечения и имели лучшую гистологическую организацию по сравнению с просто сшитыми. Прочность на разрыв в экспериментальной группе была также большей, и составляла 81,8% от нормальной через три месяца. Авторы пришли к выводу, что человеческий амниотический экстрацеллюлярный матрикс с посеянными фетальными кожными фибробластами третьего пассажа способствуют более быстрому восстановлению сухожилия.

В другом исследовании [238] использовался клеточный каркас из полигликолевой кислоты, на который сеяли теноциты. Каркас имплантировали в область дефекта сухожилий сгибателей у куриц. Через 12 недель после операции теноциты и коллагеновые волокна приобретали пространственную продольную организацию. Через 14 недель сухожилие, полученное благодаря достижениям генной инженерии, функционировало как типичное нативное сухожилие, имеющее прочность на разрыв в 83% от нормальной.

В 2004 году P. Aspenberg и O. Virchenko опубликовали результаты экспериментальной работы на крысах, в ходе которой они выяснили, что локальное введение концентрата тромбоцитов через 6 часов после перерезки пяточного сухожилия приводит к увеличению его прочности через 1 неделю на 30% [164], и, в более поздних исследованиях эти же авторы получали аналогичные результаты [775]. В 2010 году появились сообщения об инъекциях концентрата тромбоцитов и у людей, однако, в большинстве случаев такой метод применяется при тенопатиях [282] или частичных разрывах ахиллова сухожилия [310].

Применение тканеинженерных технологий на основе мезенхимальных стволовых клеток позволяет создавать пространственные комплексы тканей в лабораторных условиях с последующей имплантацией пациенту. Тканевая инженерия является развивающейся областью, и ей предстоит преодолеть немало трудностей до того, как она станет применима на практике при лечении повреждений сухожилий. Например, эффективная васкуляризация и иннервация имплантированной генно-инженерной конструкции, может представлять собой реальную проблему. Васкуляризация может быть особенно важным условием выживания с трудом полученной конструкции. Иннервация требуется для обеспечения проприоцепции и для сохранения рефлексов, которые проводятся посредством комплексов Golgi, призванных защитить сухожилие от чрезмерных векторов сил [592].

Резюме

Хронические разрывы ахиллова сухожилия являются редкой, но актуальной проблемой. Выбор метода лечения частично определяется типом повреждения [139], при этом большинство повреждений требуют оперативного лечения [519]. Для реконструкции ахиллова сухожилия при его хроническом разрыве могут использоваться различные методики, качественно сравнить которые в настоящее время невозможно. Большинство исследований было ретроспективным и были сфокусированы на результатах при использовании какой-либо одной методики (Таблица 11). Критерии оценки результатов также характеризуются как разнородные, что подразумевает высокую степень их вариабельности. Многообещающим направлением является тканевая инженерия, однако для оценки ее эффективности у людей необходимо проведение дополнительных исследований.

Таблица 11. Рекомендации по лечению хронического разрыва ахиллова сухожилия [518]