III фаза реабилитации: раннее укрепление (12-20 недели)

Целями третьей фазы реабилитационной программы являются полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответствует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз [426]. Однако сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются (Рисунок 127).

Рисунок 127. Восстановление силы плантарной флексии. Начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.

 

После того, как пациент сможет уверенно подниматься на носке одной ноги, не чувствуя при этом ни боли, ни страха, в реабилитационную программу включают упражнения на выносливость на таких тренажерах как StairMaster или VersaClimber (Рисунок 128).

Рисунок 128. Тренажеры, применяемые в третьей фазе реабилитации. Слева направо: StairMaster StepMill SM916, Stairmaster Stepper 4600CL, VersaClimber 108 CM.

 

Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа: 10, 15 и 20 см (Рисунок 129). Тренировка проприоцепции и баланса производится также по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т.д. (Рисунок 130).

 

Рисунок 129. Эксцентрические упражнения на восстановление силы со степом; А – стартовая позиция, подъем на носке с прямой ногой (Б) и слегка согнутой в коленном суставе (В).

Рисунок 130. Унилатеральная тренировка баланса с использованием батута (слева) или качающейся подставки (справа).

 

Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью (Рисунок 131). Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера) [281].

 

Рисунок 131. Изокинетическая плантарная флексия/дорсифлексия на тренажере Biodex (BIODEX Inc., Shirley, NY.), который позволяет выполнять как тренировку, так и тестировать состояние мышц голени. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.

 

После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.

Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры Biodex Balance System в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom (Рисунок 132).

Рисунок 132. Аппарат анализа и тренировки баланса (стабиллометрия) Smart EquiTest® из линейки NeuroCom Balance Systems (производство компании NeuroCom).

 

Осложнения

Наиболее частой проблемой, с которой приходится встречаться в этой фазе реабилитации, являются боль в трехглавой мышце голени и тендинит ахиллова сухожилия, обусловленные тем, что пациент значительно расширяет свои функциональные возможности. Тем не менее, пациента следует предостерегать от чрезмерного форсирования событий и рекомендовать ему адаптировать свои запросы в соответствии с еще не полностью восстановившейся амплитудой движений и/или силой мышц. Как правило, пациенты в этой фазе реабилитации уже достаточно самостоятельны, однако им необходимо напоминать об ограничениях в физической активности. Самостоятельная и бесконтрольная реабилитация может принести больше вреда, чем пользы, поэтому столь важен периодический контакт с реабилитологом, как бы ни хотелось пациенту оторваться от относительно длительной опеки медицинского персонала. Неслучайно это фаза носит именно такое название - раннее укрепление.