Лечение разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппаратов внешней фиксации

Выбор метода лечения острых разрывов ахиллова сухожилия в большинстве случаев определяется личными предпочтениями хирурга, что свидетельствует о недостаточной научной разработке этого вопроса. Открытое оперативное лечение позволяет получить в целом более высокие функциональные результаты, но сопряжено с более высокой частотой осложнений. Главными недостатками консервативного лечения являются высокая частота реруптур и менее высокие функциональные результаты, но при этом исключаются осложнения оперативного лечения.

Вариантом малоинвазивного лечения, комбинирующим в себе преимущества оперативных и консервативных методик, может являться применение аппаратов внешней фиксации. Этот метод упоминается и используется на практике крайне редко, хотя, по заключениям авторов, он позволяет получить хорошие результаты.

Нам удалось обнаружить только четыре работы, в которых авторы применяли для лечения различных разрывов ахиллова сухожилия метод внешней фиксации (спицами или различными вариантами аппаратов внешней фиксации).

Первая работа, посвященная применению аппаратов внешней фиксации для лечения разрывов ахиллова сухожилия, была опубликована P.P. Casteleyn и соавторами в 1980 году [245]. Следующая работа была опубликована A.Nada в 1985 году [589]. Авторы использовали практически идентичную методику, суть которой состояла в сближении разорванных концов ахиллова сухожилия с помощью спиц Киршнера: дистальную спицу проводили через пяточную кость, а проксимальную спицу проводили через проксимальную культю разорванного сухожилия. Методика заключалась в следующем. Хирургическое вмешательство выполняется под местной или общей анестезией (7 и 26 пациентов в работе A.Nada соответственно), без жгута. Пациент лежит на животе, стопы свисают с края операционного стола. Первую спицу Киршнера длиной 10-12 см проводят сквозь пяточную кость (Рисунок 98). Затем с латеральной и медиальной стороны от ахиллова сухожилия примерно в 2,5 см выше диастаза (точка А) выполняют два прокола кожи. Затем стопу переводят в эквинусное положение, что снижает натяжение кожи поверх сухожилия. Через выполненные разрезы диссектором разделяют подкожно-жировую клетчатку и паратенон. Тупым узким крючком оттягивают кожу до уровня, соответствующего точке B, и проводят сквозь ахиллово сухожилие вторую спицу Киршнера в направлении от латерального к медиальному. После проведения этой спицы соседняя с ней кожа оказывается натянутой. После этого вторую спицу Киршнера смещают в дистальном направлении, в результате чего оттягивается проксимальная культя разорванного сухожилия, а смещенная кожа возвращается в свое исходное положение. Спицы, сопоставляющие культи сухожилия, закрепляют на штанге аппарата внешней фиксации. Для поддержания эквинусного положения стопы накладывают переднюю гипсовую лонгету.

В послеоперационном периоде пациенту разрешают ходить при помощи костылей, нагрузка на нижнюю конечность исключается. Через три-четыре недели после операции аппарат внешней фиксации демонтируют, а иммобилизацию стопы в эквинусном положении продолжают еще в течении 4-5 недель. При этом лонгету дополняют каблуком, чтобы пациент мог наступать на ногу с полной нагрузкой. Затем, спустя в общей сложности 8-9 недель после операции, лонгету снимают и разрешают пациенту ходить в обуви с каблуком высотой 2,5 см.

Из 41 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия, вошедших в исследования P.P. Casteleyn (8 пациентов) и A. Nada (33 пациента), 39 пациентов были прооперированы в течение первых трех суток после травмы, двое – спустя 15 и 21 сутки после травмы. Осложнения имели место у 6 (14,6 %). Из них у 3(7,3%) осложнения были представлены воспалением мягких тканей вокруг спиц, а еще у 3(7,3%) имели место «большие» осложнения. У одной пациентки из исследования A. Nada, получавшей постоянную терапию пероральными стероидами по поводу сопутствующего заболевания общий срок иммобилизации составил три месяца, так как на контрольных осмотрах сращение сухожилия пальпаторно расценивалось как недостаточное. В результате такой длительной иммобилизации у пациентки развился синдром Zudeck. Два других пациента с «большими» осложнениями входили в исследование P.P. Casteleyn, который не конкретизировал их. В целом через год после операции отличные и хорошие объективные и субъективные результаты лечения в исследованиях P.P. Casteleyn и A. Nada были получены у 38(92,7%) пациентов, а случаев реруптур зарегистрировано не было [245, 589].

Рисунок 98. Иллюстрации работы A. Nada [589]

 

Еще одна работа, посвященная применению аппаратов внешней фиксации при разрывах ахиллова сухожилия, принадлежит P. Tokmakov. Автор сообщил об опыте лечения 314 пациентов со свежими разрывами. Отличные результаты лечения были получены им в 95,55% случаев, а средний срок наблюдения составил 120 месяцев [762]. Однако методологическое качество этой работы по оценкам независимых экспертов крайне невелико [409], так как автор не указал даже среднего возраста своих пациентов, не раскрыл сроков иммобилизации и не упомянул ни об одном случае каких-либо осложнений.

Четвертая из обнаруженных нами работ принадлежит Shea K.G. и соавторам [702], которые описали один клинический случай использования аппарата Илизарова для лечения разрыва ахиллова сухожилия у пятилетнего мальчика с врожденной нечувствительностью к боли. Этот пациент проходил консервативное лечение по поводу перелома большеберцовой кости. Применялась жесткая ненагрузочная иммобилизация длинной лонгетой. Поскольку в анамнезе имелись данные об ульцерации кожных покровов во время предыдущих иммобилизаций по поводу других переломов, под лонгетой была помещена толстая хлопчатобумажная подкладка. После пяти недель иммобилизации перелом сросся, однако иммобилизация лонгетой осложнилась появлением полнослойного дефекта мягких тканей в пяточной области с обнажением ахиллова сухожилия. Пациенту была выполнена хирургическая обработка области дефекта мягких тканей, проводилась внутривенная антибиотикотерапия. Для закрытия дефекта была выполнена свободная васкуляризированная пластика латеральным лоскутом плеча. Лоскут прижился быстро без каких-либо осложнений, и инфекционный процесс был купирован. Две недели спустя после свободной пластики дефекта у пациента произошел разрыв ахиллова сухожилия под лоскутом. Было принято решение об оперативном лечении. Во время хирургического вмешательства авторы выполнили элевацию лоскута, в ходе которой не было обнаружено признаков инфекционного процесса в пяточной кости, а протяженность дефекта ахиллова сухожилия составила 8 см. Выполнена пластика за счет удлинения икроножного и камбаловидного апоневрозов, после чего протяженность дефекта составила 4-5 см. Далее авторы смонтировали аппарат Илизарова, чтобы обеспечить регулируемую дорсифлексию. Само сухожилие было прошито, концы нити проведены через просверленный в пяточной кости канал, выведены на подошвенную поверхность и прикреплены к аппарату Илизарова (Рисунок 99).

В течение следующего месяца производили тракцию ахиллова сухожилия по 2-3 мм в день до достижения контакта с пяточной костью. Затем начали постепенную дорсифлексию стопы из эквинусного положения по 2-3 мм в день, таким образом, через 12 дней было достигнуто нейтральное положение стопы. Через 2 месяца после операции аппарат Илизарова был демонтирован, а нить, проведенная через сухожилие, была удалена подкожно. При последующих осмотрах сила плантарной флексии у пациента была симметричной, а окружность в области икроножных мышц на обеих нижних конечностях была одинаковой. Пациент без каких-либо проблем ходил на носках.

Рисунок 99. Вид конечности после операции. Клиническое наблюдение K.G.Shea и соавторов [702]

 

Использование внешней фиксации имеет целый ряд теоретических преимуществ. Во-первых, благодаря аппарату мы можем постепенно устранить диастаз ахиллова сухожилия, сохранив истинное соотношение длин мышечной и сухожильной частей, что благоприятно будет влиять на полное восстановление функции. Этот момент особенно важен при лечении застарелых разрывов ахиллова сухожилия, когда пластические операции изменяют соотношение длин мышцы и сухожилия. Во-вторых, аппарат внешней фиксации позволяет получить надежную и жесткую, но при этом регулируемую иммобилизацию. В-третьих, спицы аппарата фиксируют сухожилие временно и после их удаления не будут нарушать скользящий аппарат, и, более того, будет отсутствовать деформация сухожилия нитями, которые, к тому же, нарушают трофику самого сухожилия. В-четвертых, аппараты внешней фиксации позволяют выполнять реконструктивные васкуляризующие вмешательства, а именно сшивание разорванного паратенона.

Таким образом, использование аппаратов внешней фиксации для лечения как свежих, так и застарелых разрывов является перспективной методикой, недостаточно научно обоснованной в настоящее время. Эти положения и послужили основанием для проведения нашего исследования.

Лечение пациентов со свежими разрывами

Для решения проблем, возникающих при традиционном хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия, нами предложен способ лечения с применением аппарата внешней фиксации и выполнением шва паратенона через Z-образный доступ. Разработке этого способа предшествовало биомеханическое исследование, в ходе которого мы выполняли сравнение прочности фиксации сухожилия спицами и различным шовным материалом (Рисунок 100).

 

Рисунок 100. А - датчик и аналого-цифровой преобразователь испытательного стационарного стенда Scаime ZF-500; Б – образец ахиллова сухожилия фиксирован спицами и помещен в испытательный узел; В – диаграмма испытаний.

 

В ходе экспериментальной части этого исследования мы использовали оба ахилловых сухожилия, забранных у 5 трупов мужчин без анамнестических данных о разрыве ахиллова сухожилия или тенопатии. Средний возраст умерших – 64,3±4,4 года. При заборе ахилловых сухожилий они были визуально признаны интактными. Во всех случаях забор ахиллова сухожилия осуществляли с блоком пяточной кости, так как такой вариант облегчает фиксацию образца в испытательной машине. В проксимальном направлении сухожилие забирали до места перехода в апоневроз и затем резецировали в пределах цилиндрической оформленной части сухожилия. Средняя длина сухожилия составила 8,2±2,7 см. В части эксперимента, изучающей фиксацию сухожилия шовным материалом, использовали 5 сухожилий, забранных от разных трупов, а при исследовании фиксации спицами аппарата Илизарова использовали контрлатеральные сухожилия. Сначала изучали фиксацию сухожилий плетеной нитью Ethibon, после чего концы сухожилия резецировали, и изучали фиксацию монофиламентной нитью Prolen. Под несостоятельностью фиксации мы понимали полный разрыв нити или прорезывание спицы в толще сухожилия более чем на 5 мм (Таблица 12).

Таблица 12. Результаты биомеханического исследования

Таким образом мы получили, что ахиллово сухожилие можно фиксировать спицами. В таком случае, сила, необходимая для тракции, ограничена механическим прорезыванием спиц в толще сухожилия и достигает 139,4±10,5 Н. Данный показатель статистически не отличается от прочности на разрыв при фиксации плетеной нитью 124,4±20,4Н (p=0,106). Прочность на разрыв при фиксации монофиламентной нитью достоверно ниже, чем при фиксации как спицами, так и плетеной нитью (96,8Н, р=0,0001 и 0,0135 соответственно), что объясняется меньшей прочностью самой нити. Полученные данные позволили нам приступить к разработке способа и внедрению его в клиническую практику.

При разрыве ахиллова сухожилия проксимальная культя сухожилия ретрактируется в результате сокращения икроножно-камбаловидного комплекса, вследствие чего между культями сухожилия возникает диастаз. Эквинусное положение стопы приближает дистальную культю сухожилия к проксимальной, однако, в большинстве случаев, даже при максимальном подошвенном сгибании это не приводит к устранению диастаза (Рисунок 101).

Выполняют монтаж аппарата внешней фиксации, состоящего из трех колец и одного полукольца, соединенных между собой опорными штангами. Первое (верхнее) кольцо предназначено для фиксации аппарата к диафизу большеберцовой кости, оно накладывается на уровне мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы и, в соответствии позициями проведения, фиксируется двумя или тремя спицами. Второе кольцо накладывается на уровне проксимального конца разорванного ахиллова сухожилия, проводятся две спицы, проходящие в 2-3 см краниальнее дистального края проксимальной культи сухожилия. Ближе к дистальному краю проводить спицы не рекомендуется, поскольку концы сухожилия могут быть дегенеративно изменены или разволокнены, и такая фиксация заведомо приведет к прорезыванию спиц в толще сухожилия. Уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия определяется пальпаторно. В случае если у пациента имеется отёк конечности или ожирение, затрудняющее пальпаторное определение локализации проксимальной культи сухожилия и размера диастаза, то прибегают к ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить как уровень проведения спиц через проксимальный конец сухожилия, так и протяженность диастаза. Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет оценить степень дегенеративного разволокнения проксимального конца сухожилия и, в соответствии с полученными данными, уточнить расстояние от дистального края проксимальной культи сухожилия, на котором фиксация спицами будет состоятельной и не приведет к прорезыванию. Третье кольцо накладывается на уровне пяточной кости и фиксируется к ней двумя спицами. Первое, второе и третье кольца соединяются между собой штангами таким образом, чтобы имелась возможность тракции проксимальной культи сухожилия спицами второго кольца по направлению к дистальной культе поврежденного ахиллова сухожилия. Четвертое полукольцо накладывают на уровне диафизов плюсневых костей и фиксируют к ним двумя спицами. Стопу приводят в положение подошвенного сгибания (эквинуса) в голеностопном суставе, после чего полукольцо фиксируют штангой или регулирующим механизмом, позволяющим в процессе лечения изменять степень эквинуса, к первому или третьему кольцам (Рисунок 102).

Далее путем тракции второго кольца и регулированием эквинусного положения стопы устраняется диастаз концов сухожилия (Рисунок 103). При этом, можно использовать данные, полученные при ультразвуковом исследовании. После монтажа аппарата внешней фиксации и устранения диастаза в положении больного на спине выполняют Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 104). Обнажают место разрыва паратенона, а концы сухожилий не обнажают. Экономно эвакуируют гематому и выполняют шов паратенона (Рисунок 105). Z-образную рану ушивают со смещением лоскутов по горизонтали (Рисунок 106).

В послеоперационном периоде возможен вариант постепенного уменьшения эквинуса стопы за счет регулируемого соединения четвертого полукольца с третьим или первым кольцом до нейтрального положения в голеностопном суставе. Аппарат внешней фиксации демонтируют через 6-8 недель после шва сухожилия. На предложенный способ лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия получен патент на изобретение№2008148544 от 10.12.08.

Метод лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия с использованием аппарата внешней фиксации был применен нами у 14 (25,0%) пациентов (I группа). Группа сравнения (II) состояла из 42(75,0%) пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, у которых мы выполняли открытый шов по Krackow. Результаты лечения (Таблица 13)оценивали по модифицированной шкале Leppilahti в среднем через 7,5 месяцев после операции. У двух (4,76%) пациентов II группы возникли реруптуры, а у пациентов I группы такое осложнение нам не встретилось. Различия по частоте реруптур были незначимыми (p>0,05).

Рисунок 101. Слева - свежий разрыв ахиллова сухожилия с диастазом между культями сухожилия, который не устраняется после приведения стопы в эквинусное положение (справа)

Рисунок 102. Монтаж аппарата внешней фиксации в эквинусном положении стопы

Рисунок 103. Регулирование эквинуса и тракция второго кольца привели к устранению диастаза

Рисунок 104. Линия разреза

Рисунок 105. Васкуляризационная реконструкция паратенона

Рисунок 106. Схематический вид ушитой раны

 

Таблица 13. Результаты лечения пациентов со свежими разрывами.

У 1(7,2%) пациента группы I и у 7(16,7%) пациентов группы II объективные результаты не оценивались ввиду частичного выбывания из исследования

 

Таким образом, результаты лечения свежих разрывов с помощью аппарата внешней фиксации оказались такими же, как и при традиционном открытом шве сухожилия (имелось преимущество только по силе задних мышц голени).