Осложнения тромболитической терапии.

Повышение фибринолиза может быть достигнуто введением активного фермента плазмина (последний обязательно вводят совместно с гепарином), активаторов профибринолизина — стрептокиназы или урокиназы и других препаратов, а также ряда препаратов — так называемых тромболитических средств третьего и четвертого поколения, или препаратов дефибринирующего действия. Эти препараты, активируя плазминоген, способствуют переходу его в плазмин, обеспечивающий лизис фибрина; введение их комбинируют с гепарином.

При чрезмерной активации фибринолиза развивается фибринолиз, ведущий к гипоафибриногенемии. Вследствие протеолитического действия плазмина снижается содержание проакцелерина, антигемофильного глобулина А, фактора Стюарта—Прауэра. Кроме того, в процессе фибринолиза образуется большое количество продуктов деградации фибриногена и фибрина, оказывающих антикоагулянтное действие, тормозящих агрегацию тромбоцитов и полимеризацию фибринмономеров. В результате отсутствия защитного слоя фибрина, выстилающего сосудистую стенку, повышается проницаемость сосудов.

Таким образом, при неправильном использовании фибринолитических средств могут развиться серьезные нарушения гемостаза, проявляющиеся выраженной кровоточивостью, а вследствие использования плазминогена — наклонностью к тромбозам.

Симптомы. Характерным клиническим признаком геморрагических осложнений являются кровотечения из места введения препарата и мест инъекций, из послеоперационной раны, кровотечения из пищеварительного канала, почек. Подкожные гематомы появляются на местах пальпации. Субдуральные и мозговые кровоизлияния наблюдаются редко.

При исследовании коагулограммы обнаруживают выраженное увеличение времени свертывания крови, активированного парциального тромбопластинового времени, гепаринового времени. Наиболее характерно отчетливое увеличение тромбинового времени. Содержание фибриногена и плазминогена снижено, повышен уровень ПДФ.

Уменьшено время фибринолиза эуглобулиновой фракции. Характерны также изменения тромбоэластограммы, отмечающие быстрый лизис сгустка. При резкой активации фибринолиза и развившейся афибриногенемии кровь полностью теряет способность к свертыванию; на тромбоэластограмме в таких случаях фиксируется прямая линия.

Лечение. При возникновении кровотечений следует немедленно отменить тромболитическую терапию и провести комплексное лечение, направленное на ликвидацию осложнения, так как период полувыведения стрептокиназы и урокиназы составляет 15 мин, отмена их введения приводит к быстрому купированию фибринолиза. С целью восполнения недостающих прокоагулянтов вводят свежезамороженную или свежую нативную плазму. Введение этих препаратов является также профилактикой рикошетных тромбозов, поскольку они содержат плазминоген. При их отсутствии можно вводить фибриноген или концентрированную сухую плазму. Профилактика осложнений тромболитической терапии заключается в правильной тактике назначения тромболитических препаратов и надлежащем лабораторном контроле (определение тромбинового времени, содержания фибриногена, ПДФ).

 

Наличие в крови иммунных ингибиторов прокоагулянтов. При некоторых патологических состояниях в циркулирующей крови появляются иммунные ингибиторы отдельных прокоагулянтов. Эти ингибиторы чаще наблюдаются при аутоиммунных процессах, при коллагенозах, пузырчатке, хроническом нефрите, туберкулезе, парапротеинемических гемобластозах, опухолевых процессах, при воздействии ионизирующей радиации и др. Они могут образовываться после большого количества гемотрансфузий.

Клинические симптомы кровоточивости, обусловленной наличием иммунных ингибиторов прокоагулянтов, зависят от вида и активности ингибитора. Кровоточивость не всегда проявляется спонтанно, и кровотечения могут наблюдаться только при травмах и оперативных вмешательствах. В тяжелых случаях обширные подкожные кровоизлияния, внутримышечные гематомы, кровотечения из слизистых оболочек, кровоизлияния во внутренние органы, легочные кровотечения, гематурия возникают самопроизвольно или при незначительных травмах.

Лечение кровотечений, обусловленных наличием иммунного ингибитора, зависит от основного заболевания и вида ингибитора. При аутоиммунных процессах целесообразно назначение стероидных гормонов, иммунодепрессантов, при гемобластозах — специфической химиотерапии, т. е. при всех заболеваниях важное значение имеет лечение основного процесса, вызвавшего образование антител.

Кровоточивость, обусловленная наличием неспецифических иммунных ингибиторов. При ряде заболеваний в циркулирующей крови появляются фракции белков, обладающие антикоагулянтной активностью. Так, от иммунных ингибиторов различных прокоагулянтов у животных с аутоиммунными процессами следует отличать волчаночный антикоагулянт (ВА) — ингибитор, взаимодействующий с III фактором тромбоцитов и фосфолипидными компонентами тканевого тромбопластина. Выявленный при системной красной волчанке ВА также обнаружен при онкологических заболеваниях, парапротеинемических гемобластозах, лимфомах.

Клинически наличие ВА редко проявляется кровоточивостью. Геморрагический синдром при системной красной волчанкой обусловлен чаще всего тромбоцитопенией, тромбоцитопатией или ДВС-синдромом. При наличии ВА отмечается склонность к тромбозам.

Характерным лабораторным признаком для данной патологии является увеличение парциального тромбопластинового времени свертывания, увеличение протромбинового времени плазмы.

Лечение. Первостепенное значение имеет лечение основного заболевания, назначение стероидных гормонов. При необходимости - интенсивный плазмаферез.

 

Приобретенный изолированный дефицит отдельных прокоагулянтов. К редким приобретенным коагулопатиям относится изолированный дефицит X фактора, наблюдающийся при системном амилоидозе. Полагают, что он обусловлен поглощением X фактора амилоидом.

Клинически дефицит фактора X проявляется возникновением экхимозов, петехиальных высыпаний, гематом, обильных и продолжительных кровотечений из слизистых оболочек. Наблюдаются кровотечения из пищеварительного канала. Характерны продолжительные кровотечения при травмах, оперативных вмешательствах. Показатели коагулограммы при данной патологии такие же, как при наследственном дефиците X фактора: увеличены показатели всех общих коагуляционных тестов, нарушены показатели АКТ и тест генерации тромбопластина. Для данной патологии характерно резкое увеличение протромбинового времени плазмы.

Лечение неэффективно, так как введенный с трансфузией плазмы или препарата РРБВ фактор X сразу же поглощается амилоидом.

Приобретенный изолированный дефицит VII фактора встречается чрезвычайно редко. Эта патология может отмечаться при интоксикации парами трихлорэтилена, нефротическом синдроме. Клинически данная патология проявляется повышенной кровоточивостью из слизистых оболочек, при травмах, оперативных вмешательствах, а также появлением на коже экхимозов, возникновением гематом. Из лабораторных показателей при данной патологии характерно увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое добавлением сыворотки крови здорового животного.

Для остановки кровотечения применяется такая же коррекционная терапия, как при наследственном дефиците VII фактора. После устранения контакта с источником трихлорэтилена синтез VII фактора постепенно восстанавливается.

 

Кровоточивость при белковой патологии. Отдельную группу кровоточивости представляют кровотечения, обусловленные наличием патологических белков в плазме крови. Парапротеинемия наблюдается преимущественно при парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь), значительно реже — при хроническом лимфолейкозе, при заболеваниях печени, раке (чаще всего гипернефроме), амилоидозе, коллагенозах.

Патогенез кровоточивости при белковой патологии носит сложный характер. В первую очередь следует отметить нарушение функции тромбоцитов. Патологический белок обволакивает тромбоциты, оседая на них в виде зернистой пленки, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Нарушается освобождение факторов III и IV тромбоцитов. Наряду с нарушением функции тромбоцитов снижается содержание некоторых прокоагулянтов.

Определенное значение в генезе кровоточивости имеет также повышение проницаемости сосудистой стенки и нарушение микроциркуляции.

В клинической картине характерны геморрагии на коже (точечные кровоизлияния, экхимозы), десневые, носовые кровотечения. Из лабораторных показателей характерно увеличение времени кровотечения, тромбинового времени, снижение АДФ-агрегации и адгезии тромбоцитов, нарушение показателей всех общих коагуляционных тестов при нормальном содержании фибриногенеза, нарушение генерации тромбопластина, нарушение АКТ, снижение ретракции кровяного сгустка. Окончательный диагноз причины кровоточивости устанавливают на основании выявления патологического белка.

Лечение. При кровоточивости, обусловленной патологией белков, гемостатические средства малоэффективны. Гемостатический эффект достигается проведением плазмафереза— одновременно удаляют 500-100 мл плазмы. Процедуру повторяют через день до резкого уменьшения содержания патологического белка. Одновременно назначают специфическую терапию.

Специфическая терапия заболеваний и плазмаферез, снижая содержание патологического белка, обычно уменьшают кровоточивость и улучшают показатели динамической функции тромбоцитов. При дефиците прокоагулянтов проводят трансфузии препаратов крови.

 

Дефект синтеза и катаболизма прокоагулянтов. Причиной расстройства гемостаза при некоторых заболеваниях может быть синтез функционально неполноценных прокоагулянтов. Дефект синтеза прокоагулянтов встречается при заболеваниях паренхимы печени, некоторых злокачественных новообразованиях. Полагают, что структурно и функционально неполноценные прокоагулянты синтезируют пораженные гепатоциты. Чаще всего нарушается синтез фибриногена, то есть синтезируется аномальный фибриноген. Несмотря на то, что уровень фибриногена находится в пределах нормы, надежный фибриновый сгусток не образуется. Указанная патология проявляется клинически повышенной кровоточивостью при порезах, травмах, возникновением на коже экхимозов различной величины, кровоточивостью из слизистых оболочек.

Патологический фибриноген обусловливает увеличение протромбинового и тромбинового времени. Образующиеся сгустки фибрина, как правило, прозрачны и напоминают желе.

Лечение. Заключается оно в терапии основного заболевания. С гемостатической целью проводят заместительную терапию препаратами крови. В случае выраженной кровоточивости перед введением препаратов крови рекомендуется проведение плазмафереза.

 

 

4. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС)

 

ДВС-синдром является одной из наиболее частых приобретенных коагулопатий. Он играет ведущую роль в патогенезе целого ряда заболеваний. Может осложнять различные патологические процессы и нередко бывает непосредственной причиной летального исхода. Однако, часто ДВС-синдром не диагностируется или диагностируется слишком поздно. Он возникает вследствие попадания в кровоток по тем или иным причинам активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, обусловливающих образование тромбина и внутрисосудистую коагуляцию, что приводит к образованию множественных рыхлых сгустков фибрина, закупоривающих мелкие сосуды различных органов и вызывающих в них ряд анатомо-функциональных изменений. Параллельно с развитием фибринэмболизма развивается кровоточивость.

Наиболее частыми причинами развития ДВС-синдрома являются генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, септические состояния, все виды шока, терминальные состояния, акушерская патология, острый внутрисосудистый гемолиз (в частности, при переливании гетерогенной крови), травматический токсикоз, панкреатит, печеночный некроз, инфаркт миокарда, гломерулонефрит (область клубочков). ДВС-синдром может развиться при травматических хирургических вмешательствах, злокачественных опухолях, гемобластозах, ожогах, иммунных и иммунокомллексных заболеваниях, массивных гемотрансфузиях и целом ряде других заболеваний. Выявлен ДВС у лошадей и свиней при инфекционной анемии. Потенциально спровоцировать ДВС могут: дирофиляриоз, бабезиоз, токсоплазмоз, системные вирусные и риккетсиозные инфекции (например, вирусный гепатит собак), тепловой удар, гипотермия, укусы змей, электротравма, обширные некрозы тканей (связанные с травмой, ожогом, гангреной, тяжелыми пневмонией или заболеваниями печени, некроз поджелудочной железы), липидоз печени, васкулиты, системная красная волчанка, анафилаксия, гемангиосаркома, лимфома, расширение или заворот желудка.

К пусковым факторам развития ДВС в первую очередь относят поступление в кровоток субстанций, обладающих тромбопластиновой и тромбиновой активностью, в том числе бактериальных эндотоксинов, ядов, комплексов антиген-антитело

В зависимости от течения ДВС-синдрома выделяют острую, подострую и хроническую его формы. При этом для различных вариантов течения характерны «свои» этиологические факторы.

Клиническое течение острой формы ДВС-синдрома длится часы, редко — дни. Она наблюдается при шоках различной этиологии, остром внутрисосудистом гемолизе, септицемии и многих других патологических процессах.

Клиническое течение подострой формы ДВС-синдрома продолжается дни, недели, месяцы. Она может развиться при злокачественных новообразованиях, миелоидных лейкозах, коллагенозах, аллергических васкулитах, амилоидозе, циррозе печени, уремии, вирусных и бактериальных инфекциях, при внутриутробной смерти плода.

Клиническое течение хронической формы ДВС-синдрома продолжается месяцы и даже годы. Оно наблюдается при онкологических заболеваниях, иммунокомплексных и миелопролиферативных процессах, недостаточности кровообращения при кардиомиопатии, циррозах печени, тяжелых активных гепатитах, хроническом гемодиализе. Выделение клинических форм ДВС-синдрома несколько схематично, так как, например, длительно протекающая латентная форма ДВС может переходить в острую.

Патогенез. Несмотря на различные этиологические факторы, функциональные и патологические изменения при ДВС-синдроме во многих отношениях сходны.

Изменения функции свертывающей системы при ДВС-син­дроме с практической точки зрения принято рассматривать как двухфазный процесс: I фаза — гиперкоагуляция; II фаза — гипокоагуляция. Это деление также схематично, так как указанные процессы могут интерферировать.

Развитие I фазы связано с тем, что активация внутреннего или внешнего механизма свертывания крови ведет к образованию тромбина (тромбинемии), обусловливающего формирование растворимых комплексов фибрин-мономеров с фибриногеном и фибринных тромбов, происходит внутрисосудистая агрегация клеток крови. Одновременно с системой свертывания крови активизируются и другие протеолитические системы — фибринолиза, калликреин-кининовая (развивается «протеолитический взрыв»), формируется блокада микроциркуляции в различных системах. Эта фаза может протекать очень бурно, обусловливая массивное внутрисосудистое свертывание крови в несколько десятков минут, протекать с тяжелым гемокоагуляционным шоком. В других случаях может протекать подостро, латентно или даже скрыто.

II фаза - фаза гипокоагуляции и кровотечений. Патогенез ее сложный. На внутрисосудистое свертывание крови используются тромбоциты и ряд прокоагулянтов - фибриноген, протромбин, факторы V, VII, XI, XII, XIII. В связи с этим развивается «коагулопатия потребления» — сниженная коагуляционная активность крови, обусловленная дефицитом тромбоцитов и прокоагулянтов. Одновременно с прокоагулянтами используются антитромбин III, протеин С и компоненты фибринолитической системы. Как следствие повышенного фибринолиза образуется большое количество продуктов деградации фибрина, обладающих антикоагулянтными свойствами, блокирующих агрегацию тромбоцитов, образующих комплексы с фибрин-мономером, вследствие чего блокируется фибриноген и не может образовать полноценного сгустка (истинной афибриногенемии при ДВС-синдроме нет). Развивается кровоточивость, вплоть до полного несвертывания крови. Нарушение гемостаза и гемодинамики усугубляется одновременной активацией калликреин-кининовой системы, обусловливающей повышение проницаемости сосудов и нарушения микроциркуляции. В дальнейшем в связи с блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и фибрин-мономерными комплексами развивается паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Клиника ДВС-синдрома зависит от основного заболевания, вызвавшего этот синдром, и от остроты течения ДВС-синдрома.

Параллельно с симптомами фонового заболевания при остром течении ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции клинически характеризуется внезапным, как бы беспричинным, появлением коагуляционного или смешанного шока, коллапса, резким снижением артериального и центрального венозного давления. Блокада легочных капилляров вызывает цианоз, одышку, в тяжелых случаях может наступить смерть при симптомах легочного сердца. Поражение центральной нервной системы проявляется преходящими судорогами, признаками мелкоочаговой энцефалопатии, комой. Продолжительность этой фазы бывает различной при разных заболеваниях. Обычно она кратковременна при акушерско-гинекологических и хирургических заболеваниях, более продолжительна при терапевтических и скрытая — при шоках. В последних двух случаях фаза гиперкоагуляции клинически не проявляется.

В дальнейшем фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с развитием геморрагического синдрома различной тяжести. Нередко I фаза проходит незамеченной и внимание ветврача привлекает только геморрагический синдром, осложнивший тот или иной процесс или заболевание. Геморрагический синдром характеризуется мелкоклеточными кровоизлияниями различной величины, экхимозами и обширными гематомами или кровоизлияниями на местах пальпации. Появляются также кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые, маточные), а в тяжелых случаях массивные генерализованные геморрагии и почечные кровотечения, кровотечения из пищеварительного канала, кровоизлияния во внутренние органы, центральную нервную систему, кровотечение из операционной раны и проколов швов в послеоперационный период.

Как следствие кровопотери развивается острая постгеморрагическая анемия, степень которой зависит от количества потерянной крови. Выражены также признаки гиповолемии и метаболических нарушений, гемокоагуляционный шок трансформируется в геморрагический.

В дальнейшем вследствие фибрин-эмболизма, блокады микроциркуляции развиваются анатомо-функциональные нарушения в органах и системах — острая надпочечниковая недостаточность, паренхиматозная дистрофия печени, гепаторенальная недостаточность, мелкоочаговая энцефалопатия и т. д. Характерные изменения обнаруживаются в почках даже при незначительно выраженном ДВС-синдроме, появляются олигурия и умеренная азотемия, а при массивном ДВС-синдроме развиваются кортикальный некроз и уремия.

При патоморфологическом и гистологическом исследовании выявляют очаги кровоизлияний и некрозов в области тромбированных сосудов, язвы пищеварительного канала. В некоторых случаях фибринные тромбы обнаруживают только при микроскопическом исследовании. Их можно выявить при специальной фиксации и окраске. Отсутствие тромбов не отрицает наличия ДВС-синдрома, так как они могут быть лизированы вследствие вторичного фибринолиза или протеолитическими энзимами лейкоцитов.

Клиника подострой и хронической формы ДВС-синдрома отличается от клиники его острой формы. На первый план всегда выступают симптомы основного заболевания. От фонового заболевания зависит также вариабельность клинических проявлений ДВС-синдрома. При подострых формах ДВС-синдрома быстро ухудшается общее состояние, часто возникает коллапс, появляются на коже геморрагии. Такое течение ДВС-синдрома обычно наблюдается при инфекционных болезнях. При других заболеваниях, в частности злокачественных опухолях, характерными клиническими симптомами являются тромбозы и тромбофлебиты, они могут быть единственными симптомами ДВС-синдрома на протяжении продолжительного времени. Развитие фазы гипокоагуляции в таких случаях клинически манифестируется кровоточивостью различной интенсивности (чаще — после операции). Хронические формы ДВС-синдрома могут протекать латентно, использование прокоагулянтов для внутрисосудистого свертывания в таких случаях компенсируется повьшенным их синтезом. Наблюдают истощение или анорексию, иногда – спонтанные кровотечения, отдельные петехии. После взятия крови отсутствует нормальная коагуляция.

Диагностика. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома представляет трудности в связи с тем, что результаты исследования зависят от формы ДВС-синдрома, его стадии, тяжести течения, времени исследования и степени нарушения коагуляционного гемостаза.

Острая форма. При исследовании крови в случае гиперкоагуляции в связи с наличием тромбинемии определяется уменьшение времени свертывания крови, парциального тромбопластинового времени, времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени. Данные тромбоэластографии свидетельствуют о хронометрической и структурной гиперкоагуляции крови, увеличиваются адгезия и агрегация тромбоцитов. Отмечается активация системы фибринолиза, появляются продукты деградации фибриногена/фибрина. Уменьшается количество тромбоцитов и антитромбина III. В некоторых случаях взятие крови для исследования невозможно — она свертывается в игле.

В дальнейшем фазу гиперкоагуляции сменяет фаза гипокоагуляции. В переходный период отмечается разнонаправленность общих коагуляционных тестов в сочетании с тромбоцитопенией. При гипофибриногенемии сгусток крови может образовываться быстро или своевременно, однако он небольшой. В дальнейшем удлинняются все коагуляционные тесты, увеличивается время свертывания крови, время рекальцификации плазмы, гепариновое время. Для ДВС-синдрома характерно значительное увеличение протромбинового времени. В результате использования факторов протромбинового комплекса увеличивается протромбиновое время плазмы. Постоянный признак ДВС-синдрома — тромбоцитопения. Может снижаться также содержание фибриногена и других прокоагулянтов (тромбоцитопения и коагулопатия потребления). Ускорен фибринолиз, появляются ПДФ (продукты деградации фибрина/фибриногена). Вследствие истощения физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолитической системы снижается содержание в крови антитромбина III и плазминогена. В мазке крови обнаруживаются морфологически измененные эритроциты, микросфероцитоз, шизоцитоз (характерный признак ДВС). В тяжелых случаях кровь полностью не свертывается даже после добавления тромбина.

В ургентных случаях (особенно в акушерской клинике) при невозможности проведения полного лабораторного обследования для подтверждения фазы гипокоагуляции ДВС-синдрома используют пробу Ли-Уайта: из интактной вены набирают в пробирку 3—4 мл крови и помещают в водяную баню при температуре + 37 °С (для анализа нельзя пользоваться кровью из родовых путей). В норме через 5—9 мин образуется плотный сгусток. При гипофибриногенемии сгусток формируется своевременно, но он рыхлый, небольшой, быстро реагирующий, а при усиленном фибринолизе сразу растворяется. При полной блокаде фибриногена кровь в течение нескольких часов не свертывается. Прямым подтверждением диагноза является несвертываемость крови после добавления тромбина.

Подострая форма ДВС-синдрома. Отличительной чертой подострых форм ДВС-синдрома является постепенное нарастание гемокоагуляционных нарушений (дни, недели). Информативны те же коагуляционные тесты, что и при острых формах ДВС-синдрома.

При затяжном течении ДВС-синдрома может наблюдаться длительный период гиперкоагуляции, клинически манифестирующийся тромбоэмболиями. Лабораторные данные в этой стадии: снижены все общие коагуляционные тесты, высокая спонтанная агрегация тромбоцитов, ускорен фибринолиз, повышен уровень ПДФ. На определенном этапе развивается выраженная гипокоагуляция, выявляются изменения, характерные для коагулопатии потребления, — снижается содержание фибриногена и других прокоагулянтов, увеличивается протромбиновое время, развивается тромбоцитопения. Увеличивается время фибринолиза, возрастает уровень ПДФ. Снижается содержание антитромбина III. В мазке периферической крови обнаруживаются шизоциты.

Геморрагические проявления при ДВС-синдроме имеют свои особенности. Могут быть кровотечения локального типа или распространенные кровоизлияния. В первом случае наблюдаются геморрагии из ран при травмах, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, гематурия. Эти кровотечения длительные и торпидны к рутинной гемостатической терапии. В случае распространенных геморрагий отмечается смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости в сочетании с носовыми, желудочно-кишечными, легочными, маточными кровотечениями, диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, перикард.

Для ДВС-синдрома характерно сочетание геморрагических расстройств с рядом синдромов, обусловленных нарушениями микроциркуляции в органах, их дистрофией и дисфункцией. Развивается «шоковое» легкое и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, надпочечниковая недостаточность, острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике.

Хроническая форма ДВС-синдрома длится месяцами. В некоторых случаях латентного или хронического ДВС-синдрома уровень фибриногена, факторов протромбинового комплекса и других прокоагулянтов, а также количество тромбоцитов находятся в пределах нормы или даже повышены, что обусловлено защитной гиперпродукцией указанных компонентов в ответ на увеличенное их использование. Лабораторным подтверждением ДВС-синдрома при этом является только обнаружение ПДФ и сокращение периода полураспада фибриногена (он составляет 1—2 дня вместо 4 дней в норме).

Полиморфизм клинических симптомов ДВС-синдрома обусловлен ишемическими (тромботическими) и геморрагическими повреждениями в первую очередь органов, имеющих хорошо выраженную микроциркуляторную сеть (легкие, почки, надпочечники, печень, желудочно-кишечный тракт, кожа), блокада которой вследствие генерализованного тромбообразования приводит к их дисфункции. При этом симптомы ДВС-синдрома наслаиваются на симптомы основного заболевания, ставшего причиной этого осложнения.

У лошади ДВС часто возникает при эндотоксемии вследствие колик или септицемии. При этом клиническая манифестация чаще имеет не геморрагическую, а тромбоэмболическую природу (Morris D.D., 1998). Геморрагии проявляются у всех видов животных в виде петехий, кровоподтеков, экхимозов, гематом и кровотечений, возникающих на уровне слизистых или полостей носа, а также мелены и гематурии. Кроме того, мы можем наблюдать длительное кровотечение и гематому при пункции вены или вокруг введенного в нее катетера. В постоперационный период, в частности в случае ишемии (заворот желудка, колики у лошади), ДВС может проявляться в виде кровотечения из раны в течение нескольких часов или суток после проведения операции. У кошки ДВС наблюдается редко и часто протекает дискретно. Преобладает хроническое течение (Couto C.G., Hammer A.S., 1994).

Причиной гемолиза при ДВС-синдроме является механическое повреждение эритроцитов при контакте с многочисленными тромбами в системе микроциркуляции. При этом может наблюдаться характерная клинико-лабораторная картина гемолиза - желтушность склер, ретикулоцитоз, повышение уровня непрямого билирубина в плазме, гемоглобинурия.

Помимо геморрагий, клиническую картину, тяжесть и исход ДВС-синдрома определяют тромботические (ишемические) расстройства с блокадой микроциркуляции в органах, приводящие к нарушению их функций. Наиболее частыми органами-мишенями при этом являются легкие и/или почки из-за особенностей микроциркуляции в них. Поражение легких характеризуется картиной острой легочной недостаточности с нарастающими одышкой и цианозом, развитием инфарктов и ателектазов легких, прогрессирующим интерстициальным, а затем и альвеолярным отеком легких.

Вторым по частоте органным поражением при ДВС-синдроме является поражение почек с развитием острой почечной недостаточности. Клинически отмечаются прогрессирующее снижение диуреза, вплоть до анурии, увеличение протеинурии и/или гематурии, нарастание уровня креатинина в крови.

Кроме поражения легких и почек, ишемические расстройства могут проявляться некрозами печени (желтуха, цитолитический синдром), тромбозами мелких сосудов желудочно-кишечного тракта с развитием острых язв, мезентериальными тромбозами с развитием инфаркта кишечника, тромбозом сосудов головного мозга с развитием ишемических инсультов, острой надпочечниковой недостаточностью вследствие тромбоза сосудов надпочечников, периферическими симметричными некрозами кожи, артериальными тромбозами и эмболиями и другими симптомами. Наиболее тяжелым проявлением ДВС-синдрома является гемокоагуляционный шок, обусловленный нарушением микроциркуляции в жизненно важных органах, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Общие принципы лечения ДВС-синдрома. Лечебная тактика при ДВС-синдроме является одним из наиболее сложных вопросов современной коагулологии. Лечение ДВС-синдрома зависит в основном от его причины развития, формы и стадии. На первом плане стоит лечение заболевания, на фоне которого развился ДВС-синдром, ликвидация причины, обусловившей его развитие, — устранение акушерских осложнений, массивная антибактериальная терапия при септических процессах, хирургическое удаление новообразований и т. д.

В фазе гиперкоагуляции, а также при хронических формах ДВС-синдрома препаратом выбора считается гепарин. Доза гепарина зависит от формы ДВС-синдрома и реакции организма и подбирается так, чтобы увеличить тромбиновое время в 2 раза. В фазе гиперкоагуляции при острых и подострых формах гепарин вводят подкожно, 100-150 МЕ/кг каждые 12 часов (собакам). При улучшении нельзя резко прерывать введение гепарина (феномен рикошета). Необходимо медленно снижать дозу в течение 48 часов. При лечении гепарином ДВС-синдрома используется антитромбин III, при его отсутствии гепарин неэффективен. В связи с этим, применяя гепарин при ДВС-синдроме, следует вводить препараты, содержащие антитромбин III, — свежезамороженную или свежую нативную плазму, либо свежую кровь. Можно перелить гепаринизированную плазму или свежую кровь (добавить за 30 мин перед переливанием в подогретую кровь гепарин из расчета 5000 МЕ на 500 мл крови).

В фазе гипокоагуляции, выраженной тромбоцитопении и кровотечений назначение гепарина не показано. Некоторые авторы используют и в таких ситуациях малые дозы гепарина. Одновременно проводят противошоковые мероприятия: вводят реополиглюкин или другие низкомолекулярные декстраны. Реополиглюкин оказывает также дезагрегационное действие на клетки крови, уменьшает блокаду микроциркуляции. Реополиглюкин потенцирует действие гепарина, поэтому в случае одновременного назначения гепарина его дозу уменьшают на 30-50%. К важным противошоковым мероприятиям относится введение глюкокортикоидных гормонов. Препараты вводят сначала внутривенно, затем в капельной инфузии. При шоке крайней тяжести проводят пульс-терапию (суточную дозу вводят сразу).

Введение адреналина и других симпатомиметических препаратов при шоке не показано. Важное значение имеет раннее назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, - курантила, трентала, эуфиллина, папаверина.

Одним из основных методов лечения ДВС-синдрома на любых его этапах является введение свежезамороженной подогретой плазмы. Свежезамороженная плазма содержит все необходимые компоненты для коррекции нарушений гемостаза (прокоагулянты, антитромбин III, протеин С, компоненты фибринолитической системы, физиологические антиагреганты). Введение криоплазмы способствует восстановлению антипротеазной активности плазмы, возмещению объема жидкости в циркуляции. При отсутствии криоплазмы вводят свежую нативную плазму. Введение плазмы следует начинать в фазе гиперкоагуляции под прикрытием гепарина, в дальнейшем продолжают введение криоплазмы до ликвидации симптомов ДВС-синдрома.

В фазе гипокоагуляции, особенно в послеоперационный период в первую очередь назначают препараты, уменьшающие блокаду микроциркуляции, — реополиглюкин, эуфиллин, папаверин. Как можно раньше вводят криоплазму. Одновременно назначают препараты, направленные на ликвидацию всех видов протеолиза, — ингибиторы протеаз широкого спектра действия (контрикал и др.). Эти препараты тормозят фибринолиз и другие виды протеолиза, а также активацию калликреин-кининовой системы, не стабилизируя фибрин в микроциркуляции.

Следует подчеркнуть неэффективность и опасность введения препарата фибриногена. Во-первых, в отношении системы гемостаза он является несбалансированным препаратом (не содержит в достаточном количестве других прокоагулянтов, а также антитромбина III). Во-вторых, введение фибриногена в условиях большого количества ПДФ опасно, так как он может блокироваться с этими продуктами в фибринмономерных комплексах, что усиливает блокаду микроциркуляции.

В случаях профузных кровотечений, резкой тромбоцитопении переливают тромбоцитную массу, полученную на сепараторе клеток.

Особого внимания заслуживает вопрос восполнения потерянной крови, борьбы с анемией. При незначительной кровопотере (гематокритная величина 30-36%) лучше ограничиться введением реополиглюкина и других кровозамещающих жидкостей, а при более выраженной необходимо замещение эритроцитов. При массивной кровопотере (гематокритная величина 20% и ниже) препаратом выбора является свежезаготовленная (непосредственно перед трансфузией) «теплая» цитратная кровь. Можно переливать также эритроцитную массу или отмытые свежие эритроциты. Введение консервированной крови более 3 суток хранения не показано, так как она содержит много микросгустков и может усугублять ДВС-синдром. Противопоказана при ДВС-синдроме реинфузия крови, излившейся в полости, так как ее введение способствует развитию ДВС-синдрома.

Не следует стремиться к нормализации показателей красной крови, так как массивные трансфузии крови приводят к перегрузке кровообращения, агглютинации эритроцитов и сами являются причиной развития ДВС-синдрома («синдром массивных трансфузий», «синдром гомологичной крови»).

При восполнении крови необходимо исходить из того, чтобы гематокритное число было выше 22%, а количество эритроцитов больше 2,5-10¹²/л.

При проведении трансфузионной терапии нужно строго учитывать количество перелитой жидкости, так как чрезмерное ее введение может быть причиной отека легких. При такой опасности назначают лазикс, осмотические диуретики. При подострых и хронических формах ДВС-синдрома, особенно при инфекционно-септическом ДВС-синдроме, токсических формах, иммунокомплексной патологии применяют плазмаферез.