Система свертывания крови и противосвертывающие механизмы

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОТЕХНОЛОГИИ имени К. И. СКРЯБИНА

Круглова Ю. С.

 

 

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ

У ЖИВОТНЫХ.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

 

 

ЛЕКЦИЯ

 

 

М о с к в а — 2011

 

УДК 619:616.155.194

 

 

Круглова Ю.С. Болезни системы крови у животных. Геморрагические диатезы: Лекция. – М.: ФГОУ ВПО МГАВМиБ имени К.И.Скрябина, 2010, 55 с.

 

 

Целесообразность издания данной лекции диктуется широким распространением в последнее время болезней системы крови и, в частности, геморрагических диатезов у животных.

Лекция посвящена подробному освещению классификации, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики различных видов геморрагических диатезов – большой группы заболеваний системы крови.

Работа предназначена для студентов старших курсов факультета ветеринарной медицины, ветеринарно-биологического факультета, слушателей ФПК и практикующих врачей.

 

 

Рецензенты: Сноз Г.В., доктор ветеринарных наук,

профессор МГАВМиБ имени К.И.Скрябина

 

Сотникова Л.Ф., доктор ветеринарных наук,

профессор МГАВМиБ имени К.И.Скрябина

 

 

Утверждено на заседании методической клинической комиссии факультета ветеринарной медицины (протокол № 7 от 21.03.2011 г.)

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Геморрагические диатезы – это группа патологий, встречающаяся как у сельскохозяйственных, так и у домашних животных, таких как собаки и кошки. Как правило, геморрагические заболевания вторичны, то есть являются проявлением какого-либо основного заболевания. Это могут быть отравления, риккетсиозные инфекции, опухоли, различные патологии эндокринной системы, заболевания почек, печени и т.д. Но встречаются и случаи первичного происхождения диатезов. В каждом конкретном случае геморрагического диатеза имеются специфические характер течения, клиническая картина гематологического заболевания, а также лечебные и профилактические мероприятия.

Эти обстоятельства, а также недостаточное количество соответствующих пособий и малая осведомленность о болезнях системы крови обусловили необходимость издания данной работы.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

 

Патология системы крови проявляется анемическим, геморрагическим и инфекционным синдромами. В зависимости от того, какой синдром является ведущим, различают следующие группы болезней: анемии, геморрагические диатезы, гемобластозы.

Анемия, или малокровие – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто при одновременном снижении количества эритроцитов и изменением их качества.

Гемобластозы – злокачественные заболевания системы крови, характеризующиеся безудержной пролиферацией клеточных элементов в органах кроветворения и наводнением ими периферической крови.

Геморрагические диатезы – это группа различных заболеваний, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость.

Геморрагия — это (haemorrhagia; греч. haimorrhagia кровотечение, геморрагия, от гемо- + rhagos разорванный, прорванный)

Диатез (от др.-греч. διάθεσις — наклонность, расположение)

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Геморрагические диатезы могут быть обусловлены разными патогенетическими механизмами. В зависимости от этого диатезы подразделяют на три группы. В первую группу отнесены заболевания, связанные с изменениями численного состава и функциональных свойств тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии). Вторую группу составляют коагулопатии - заболевания, при которых кровоточивость вызвана расстройствами свертываемости крови в результате наследственного или приобретенного дефицита прокоагулянтов или повышенного содержания антикоагулянтов (гемофилия, диспротромбинемия, гипо- и афибриногенемия). В третью группу объединены заболевания, при которых кровоточивость обусловлена нарушениями сосудистой стенки (вазопатии).

 

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

 

Тромбоцитопении являются одним из наиболее частых проявлений геморрагического диатеза. Физиологический диапазон колебаний количества тромбоцитов большой. Явную тромбоцитопению наблюдают при снижении количества тромбоцитов в крови ниже 100х10⁹/л. Спонтанные кровотечения появляются при 50х10⁹/л. Критическое количество тромбоцитов может быть как больше, так и меньше указанного значения, так как на появление кровотечения влияет еще и возраст, функциональное состояние тромбоцитов и т.д.

 

Таблица 1. Содержание тромбоцитов в крови взрослых здоровых животных разных видов

 

Вид животного	Тромбоциты, тыс/мкл или 10^9/л
Крупный рогатый скот	260-700
Овцы	270-500
Козы	300-900
Лошади	200-500
Свиньи	180-300
Собаки	250-550
Кошки	100-500
Буйвол	220-380
Верблюд	200-400
Сев. олень	200-500
Осел	200-500
Мул	200-400
Куры	32-100
Утки	35-80
Гусь	35-80
Индейка	30-70
Голубь	10-35
Морская свинка	80-160
Норка	190-380
Лисица	250-450
Песец	215-525
Кролик	125-250

 

Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопении. В зависимости от механизма развития тромбоцитопении выделяют:

1) тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов;

2) тромбоцитопении, возникшие вследствие повышенного разрушения тромбоцитов;

3) тромбоцитопении, вызванные нарушением распределения тромбоцитов.

 

Кроме того, различают неиммунную и иммунную формы тромбоцитопений. Неиммунные тромбоцитопении могут быть обусловлены повреждением тромбоцитов, угнетением пролиферации клеток костного мозга, замещением костного мозга опухолевой тканью, повышенном расходовании тромбоцитов, больших потерях крови и т.д. Иммунные тромбоцитопении связаны с разрушением тромбоцитов антителами. У молодняка могут быть трансиммунные тромбоцитопении, которые обусловлены передачей аутоантител от матери через молозиво новорожденному, а также встречаются гетероиммунные, связанные с изменением антигенной структуры тромбоцитов под влиянием лекарственных веществ, токсинов и вирусов. У взрослых животных наиболее часто наблюдают аутоиммунные формы тромбоцитопений.

 

Для практических целей удобно разделять тромбоцитопении на 2 группы:

1) первичные тромбоцитопенические пурпуры (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);

2) вторичные (симптоматические) тромбоцитопении. Они представляют собой симптом и всегда имеют установленную причину.

Этиология и патогенез тромбоцитопений в каждом случае могут быть различны, но для них характерен общий симптомокомплекс кровоточивости, обусловленный дефицитом тромбоцитов.

 

ПЕРВИЧНЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

 

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) объединяет аутоиммунные формы заболевания, причину аутоагрессии при которых выявить не удается. Заболевание обусловлено выработкой аутоантител против собственных тромбоцитов, характеризующееся снижением количества тромбоцитов в периферической крови и нарушением свертываемости крови.

Этиология и патогенез ИТП до настоящего времени окончательно не выяснены. Полагают, что в основе заболевания лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Связать начало развития ИТП с какими-либо предшествующими заболеваниями, как правило, не удается, хотя у некоторых больных животных в анамнезе можно выявить вирусную, реже бактериальную инфекцию, перенесенную за 4-6 недель до манифестации геморрагического синдрома. Встречается у собак мелких и средних пород в первые годы жизни, преимущественно у самок. Чаще болеют коккер-спаниели, карликовые и той пудели, староанглийские и немецкие овчарки.

Клиника. К основным клиническим симптомам тромбоцитопений любого генеза, в том числе ИТП, относятся кровотечения из слизистых оболочек. Наиболее характерными являются профузные кровотечения из носа, кровотечения из десен, кишечника, мочевого пузыря или влагалища. Болезнь проявляется внезапно образованием петехий и экхимозов с типичной локализацией на слизистой оболочке рта, конъюнктиве и склере. Кровоизлияния в кожу происходят в местах, подверженных травматизации. Общее самочувствие животного в начале заболевания нормальное, но потом с увеличением кровопотери и развитием анемии появляются слабость, бледность слизистых оболочек, тахикардия и одышка. Одно из опасных осложнений тромбоцитопений — кровоизлияние в мозг. Иногда наблюдаются кровоизлияния в склеру или сетчатку глаза. Часто кровотечения возникают после экстракции зубов. Обширные оперативные вмешательства протекают с повышенной кровоточивостью, однако, как правило, не сопровождаются обильным кровотечением.

Особенностями кожных геморрагий при тромбоцитопенических состояниях являются их возникновение преимущественно без всяких видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших кровоизлияний. Характерно образование более крупных кровоизлияний в местах инъекций; обширные гематомы, свойственные коагулопатиям, при ИТП не встречаются. Кровоточивость при ИТП носит микроциркуляторный характер. Лимфатические узлы, печень и селезенка при ИТП, как правило, не увеличены.

Острые формы заболевания отличаются внезапным началом, бурным развитием геморрагического синдрома, тяжелым течением и полным выздоровлением в период до 6 мес.

Суммарная клиника включает в себя: лихорадку, анорексию, бледность слизистых оболочек, слабость, отсутствие аппетита, носовое кровотечение, рвоту (часто с кровью), диарею, колики, абдоминальную боль, кровь в кале, гематурию, генерализованную хромоту, скованность движений, геморрагии в область сетчатки, кровь в передней камере глаза, петехии и экхимозы, затрудненное дыхание (с открытым ртом), сердечные шумы, лимфаденопатию, тахикардию, возможен коллапс, конвульсии.

Диагностика. Из лабораторных показателей для ИТП характерно резкое снижение количества тромбоцитов (ниже 100-10⁹/л), но кровоточивость развивается в основном при количестве тромбоцитов ниже 50-10⁹/л. В мазке крови определяются их морфологические изменения: преобладают тромбоциты больших размеров, появляются малозернистые «голубые» тромбоциты. Для ИТП характерно резкое уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов, в зоне микроциркуляции для тромбоцитопении характерно увеличение времени кровотечения. Чаще всего определяют время кровотечения по Дьюку. Определяют, как долго кровоточит рана слизистой оболочки в области пасти или кожная рана. В норме оно составляет 3-5 мин, при тромбоцитопении увеличивается до 15 мин и более.

Картина периферической крови зависит от наличия или отсутствия кровотечения. После обильного кровотечения иногда развивается острая постгеморрагическая анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, а при частых повторных кровотечениях — хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Для дифференциальной диагностики ИТП и симптоматических тромбоцитопений особенную ценность имеет тщательно собранный анамнез. Для диагностики симптоматических тромбоцитопений, обусловленных органическим поражением мегакариоцитарного аппарата, при которых количество мегакариоцитов резко уменьшено (гипопластические анемии, гемобластозы), решающее значение имеет стернальная пункция.

Особые трудности представляет дифференциальная диагностика ИТП и иммунных форм тромбоцитопений при коллагенозах. Нередко тромбоцитопения является одним из первых симптомов системной красной волчанки. О возможности наличия ее следует подумать, если тромбоцитопения сопровождается повышенной СОЭ.

Лечение. В период выраженных геморрагических проявлений лечение начинают с назначения стероидных гормонов и цитостатиков (винкристин, циклофосфамид, азатиоприн). Такая терапия обычно приводит к увеличению количества тромбоцитов (фракционированию мегакариоцитов), торможению фагоцитоза, уменьшенному образованию антител и полному выздоровлению. Длительное назначение больших доз стероидных гормонов при хронически-рецидивирующей форме заболевания нежелательно. Следует помнить, что при лечении стероидными гормонами назначают препараты калия. Преднизолон вводят собакам в дозе 2-4 мг/кг, двумя дозами, до тех пор, пока количество тромбоцитов не достигнет 100-10⁹/л, затем дозу уменьшить вдвое, после 2-3 недель давать каждый второй день и через 8-12 недель медленно снижать дозу. В случае, если после 2-3 дней лечения количество тромбоцитов не повысилось, вводить винкристин по 0,01-0,025 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю.

При недостаточной эффективности стероидных гормонов гормональную терапию рекомендуется комбинировать с назначением иммуномодуляторов.

В случае неэффективности консервативной терапии через 4—6 мес от начала первого назначения стероидных гормонов следует рекомендовать спленэктомию. При носовых кровотечениях проводят тампонаду носа с использованием гемостатической губки.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

 

Тромбоцитопатии — группа геморрагических синдромов, обусловленных наследственной или приобретенной качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.

Нарушение функции тромбоцитов подозревают при получении аномальных результатов теста определения времени кровотечения или другого теста на функцию тромбоцитов, несмотря на их достаточное количество.

 

КОАГУЛОПАТИИ

 

Коагулопатии представляют собой геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями в системе свертывания крови. Эти нарушения могут быть наследственными или приобретенными. В группу наследственных коагулопатий включены заболевания, вызванные генетически обусловленным дефицитом или извращением синтеза одного из прокоагулянтов (гемофилии, болезнь Виллебранда, недостаточность XII, VII факторов, болезнь Стюарта-Прауэра и др.). Приобретенные коагулопатии возникают на фоне других заболеваний и характеризуются дефицитом нескольких факторов свертывания крови. Приобретенные коагулопатии встречаются чаще, чем врожденные.

 

Таблица 2. Наименование факторов свертывания крови.

 

I	Фибриноген
II	Протромбин
III	Тромбопластин
IV	Са^+++
V	Плазменный АС-глобулин, проакцелерин
VI	Сывороточный АС-глобулин
VII	Проконвертин
VIII	Антигемофильный глобулин А
	Фактор Виллебранда
IX	Фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В
X	Фактор Стюарта-Пауэра
XI	Плазменный предшественник тромбопластина (РТА)
XII	Фактор Хагемана
XIII	Фибринстабилизирующий фактор

 

Фактор I - фибриноген - белок, находящийся в плазме в растворенном состоянии. В процессе свертывания крови он становится нерастворимым, образуя фибрин.

Фактор II - протромбин - белок плазмы - неактивный предшественник тромбина. Тромбин способствует превращению фибриногена в фибрин, активирует тромбоциты, из которых под его влиянием освобождаются клеточные факторы свертывания.

Фактор III - тканевой тромбопластин (тканевой фактор) - липопротеид, который освобождается при повреждении тканей, поступая в плазму крови, он воздействует на протромбин, превращая его в тромбин. Аналогичным действием обладает тромбокиназа плазмы.

Фактор IV - ионизированный кальций.

Фактор V - проакцелерин, Ас-глобулин, лабильный фактор, акцелератор превращения протромбина.

Фактор VI - акцелерин - белок глобулиновой природы, ускоряющий превращение протромбина в тромбин.

Фактор VII - проконвертин, стабильный фактор, неактивная форма фермента конвертина.

Фактор VIII - антигемофильный глобулин, принимает участие в образовании тромбокиназы.

Фактор IX - фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин-В — катализирует образование тромбокиназы.

Фактор Х — фактор Стюарта-Прауэра, участвует в образовании тромбокиназы и непосредственно в превращении протромбина в тромбин.

Фактор ХI — фактор Розенталя — ускоряет образование тромбокиназы.

Фактор XII — фактор Хагемана, контактный фактор.

Фактор ХIII — фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, участвует в переходе растворимого фибрина в нерастворимую форму.

 

Кроме плазменных, в свертывании участвует ряд клеточных факторов, выделяемых форменными элементами крови. Первостепенную роль играют тромбоцитарные факторы. При агрегации тромбоцитов из них выделяются вещества, которые ускоряют процесс свертывания крови.

Большинство из вышеперечисленных ферментов синтезируется в печени. Для синтеза факторов II, VII, IX и Х необходим витамин К.

 

Наследственные коагулопатии

 

Гемофилии

Гемофилия является наследственным заболеванием, обусловленным дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов, участвующих в активации свертывания крови по «внутреннему механизму», и относится к наиболее часто встречающимся наследственным коагулопатиям. Регистрируют её преимущественно у собак, свиней и лошадей.

Нарушение первой фазы свертывания крови – образование тромбопластина вызвано недостатком некоторых факторов свертывания крови. В зависимости от дефицита фактора выделяют: гемофилию А - дефицит VIII фактора свертывания крови (антигемофильного глобулина А), гемофилию В - дефицит IX фактора (антигемофильного глобулина В) (болезнь Кристмаса) и гемофилию С - дефицит XI фактора (плазменного предшественника тромбопластина, РТА) — болезнь Розенталя.

При недостатке или отсутствии этих факторов выпадает одно из звеньев последовательной активации плазменных факторов, приводящих к образованию тромбопластина, без которого невозможен переход протромбина в тромбин, обеспечивающего в комплексе с другими факторами превращение фибриногена в фибрин.

Наиболее частой формой является гемофилия А. Гемофилия В встречается значительно реже, гемофилия С — исключительно редко. У собак гемофилия была обнаружена в 1935 году (McKinna W., 1936). Гемофилия А идентифицирована в 1946 году (R. Field). Аналогичное заболевание затем было выявлено у кошек и лошадей. Расстройства гемостаза у этих животных идентичны типам классической гемофилии, встречающейся у людей. Гемофилия В была обнаружена у собак-теръеров (Rowsell H et al., 1960). Однако это заболевание встречается редко. Встречается примерно у 20 пород собак. Удалось выяснить, что у собак фактор IX синтезируется преимущественно в печени (Webster W. et al., 1974, 75). Также был описан дефицит фактора XI у собак – гемофилия С (Dodds W., Kull J., 1971). Данная патология встречается у собак нескольких пород обоего пола.

Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем ими болеют особи мужского пола. Самки, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и одну Х-хромосому от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии. Следовательно, все самцы, родившиеся от отца, страдающего гемофилией А или В, рождаются здоровыми, все самки - кондукторами (переносчиками) гемофилии. По теоретическим предпосылкам половина самцов, родившихся от самок-кондукторов может получить от матери Х-хромосому с геном гемофилии и родиться больными гемофилией, а другая половина – «здоровую» Х-хромосому и, следовательно, родиться здоровыми. Аналогичная ситуация с наследованием гена гемофилии наблюдается у самок, родившихся от матери-кондуктора гемофилии: они могут в равной степени быть или не быть гетерозиготными носителями гена гемофилии.

Самки-кондукторы гемофилии, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен. Следует помнить об исключительно редкой возможности заболевания гемофилией А или В у самок. Такая ситуация может возникнуть, если отец болен гемофилией, а мать является кондуктором гемофилии.

Гемофилия С наследуется аутосомно, ею болеют особи обоего пола.

Симптомы. Клинически отдельные формы гемофилии протекают одинаково, проявляясь обильными и продолжительными кровотечениями при порезах и травмах, кровоизлияниями в суставы, возникновением мышечных и внутримышечных гематом. Выраженность геморрагического синдрома зависит от формы гемофилии и степени дефицита соответствующего прокоагулянта. Так, тяжелые формы заболевания чаще наблюдаются при гемофилии А, гемофилия В обычно протекает легче. При гемофилии С могут быть латентные формы и формы с выраженными геморрагическими проявлениями.

В зависимости от степени дефицита ответственного прокоагулянта выделяют:

1) тяжелую форму заболевания - с уровнем прокоагулянта ниже 2%;

2) форму средней тяжести - уровень прокоагулянта 2-5°;

3)легкую форму - с уровнем прокоагулянта выше 5%.

 

Заболевание выявляется, как правило, вскоре поле рождения. Но чаще гематомы и кровотечения у молодых кобелей появляются при травмах, прорезывании зубов, прививках, инъекциях медикаментов.

Течение гемофилии характеризуется периодами повышенной кровоточивости, сменяющимися промежутками относительного клинического благополучия.

Одно из характерных проявлений гемофилии — кровоизлияния в крупные суставы конечностей. Обычно возникновение гемартроза связано с травмой, однако травма в большинстве случаев бывает незначительной и неадекватной величине кровоизлияния.

Острый гемартроз характеризуется увеличением в объеме и болезненностью сустава. Кожа над суставом гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь. При обширных гемартрозах повышается температура тела, увеличивается СОЭ, может появиться нейтрофильный лейкоцитоз.

Для гемофилии характерно также образование обширных подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом — гематомный тип кровоточивости. Мелкие синяки и петехиальные высыпания при гемофилиии не наблюдаются.

Одним из редких, но тяжелых осложнений гемофилии являются кровоизлияния в головной или спинной мозг и их оболочки.

Для гемофилии характерны упорные почечные кровотечения. Обильная макрогематурия сопровождается часто дизурическими явлениями, а в период активной трансфузионной терапии, обусловливающей нормализацию свертывания крови, и в период остановки кровотечения может развиться почечная колика вследствие закупорки мочевых путей сгустками крови. В редких случаях при этом наблюдается преходящая анурия и азотемия.

Желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии наблюдаются редко. Одним из характерных проявлений гемофилии являются длительные, рецидивирующие кровотечения после травм и операций. Оперативное вмешательство у животного, больного гемофилией может пройти без значительной кровопотери, а упорное кровотечение развивается лишь через несколько часов после операции. Вследствие частых и длительных кровопотерь у больных развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Течение болезни хроническое.

Диагноз гемофилии устанавливают на основании анамнеза, характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Общий анализ крови в период ремиссии обычно в пределах нормы. После обильного кровотечения или же при наличии обширных гематом определяются постгеморрагическая анемия различной тяжести, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда — повышенная СОЭ. Количество тромбоцитов после кровотечений может увеличиваться. Время кровотечения находится в пределах нормы. Ретракция сгустка крови также не нарушена (время нужно учитывать от момента свертывания крови). Основными лабораторными показателями, характерными для всех форм гемофилии (средней тяжести и с тяжелым течением), являются увеличение времени свертывания крови. Оно может не наступить даже после нескольких часов, в то время как у здорового крупного рогатого скота кровь свертывается в течение 10 минут, лошадей – 20, свиней – 10 и собак – 5 минут. Также увеличивается время рекальцификации плазмы, гепариновое время, снижается потребление протромбина в процессе свертывания крови. Протромбиновое время плазмы и тромбиновое время у животных, больных гемофилией нормальные. При гемофилии частичное тромбопластиновое время удлинено.

Таким образом, диагноз ставится на основании повышенной кровоточивости, наличия случаев заболеваний по линии самцов, с учетом удлинения времени свертываемости крови. Пробы на ломкость сосудов жгута и щипка при гемофилии отрицательны. Дифференцируют гемофилии от гиповитаминозов К, С, Р, тромбоцитопении, апластической анемии и аллергии. Решающее значение в диагностике имеют данные биохимических, морфологических исследований крови и результаты постановки аллергических проб.

Лечение. Основной принцип патогенетического лечения кровоточивости при гемофилии - введение недостающего фактора свертывания крови в достаточном количестве. Таким образом, ведущим в терапии гемофилии является переливание свежей или лиофилизированной плазмы крови. При длительном хранении плазмы антигемофильный глобулин разрушается. При кровотечении из раны применяют местно гемостатическую губку с тромбином, хлоридом окисного железа, перекисью водорода и др. Не следует часто менять повязки.

С целью снижения сосудистой проницаемости и улучшения свертываемости крови назначают хлорид кальция и глюконат кальция, аскорбиновую кислоту и витамин К, а также для компенсации потерь крови внутривенно вводят 5-10%-ый раствор хлорида натрия, 20-40%-ый раствор глюкозы и другие кровезаменители. При обильных кровопотерях дополнительно применяют лечение, как при постгеморрагических анемиях.

При гемофилии не рекомендуются внутримышечные инъекции, так как они могут способствовать возникновению гематом, а также противопоказано назначение производных салициловой кислоты.

 

Приобретенные коагулопатии

 

В группу приобретенных коагулопатий включены геморрагические синдромы, обусловленные рядом заболеваний, патологических процессов или приемом некоторых лекарственных средств. При этом виде коагулопатий отмечается, как правило, комплексный дефицит нескольких прокоагулянтов и редко встречаются формы с изолированным дефицитом фактора свертывания крови.

 

Приобретенные диспротромбинемии. В эту группу объединены геморрагические синдромы, обусловленные приобретенным дефицитом филлохинонзависимых факторов свертывания крови. Причиной их развития обычно бывает филлохинон-авитаминоз, возникающий вследствие нарушения синтеза или всасывания филлохинона в кишках, или вытеснения этого витамина из метаболизма его антагонистами, или неполного использования филлохинона в печени при патологии ее паренхимы. Вследствие филлохинон-авитаминоза или патологии протромбинообразовательной функции печени нарушается биологический синтез протромбина, проконвертина, антигемофильного глобулина В, фактора Стюарта—Прауэра в печени. Характерный лабораторный признак этой группы геморрагических диатезов — увеличение протромбинового времени плазмы.

При тяжелом течении заболевания резко снижается содержание IX и X факторов свертывания крови и, следовательно, нарушается активация свертываемости крови по внутреннему механизму.

Чаще всего диспротромбинемические кровотечения наблюдаются при заболеваниях паренхимы печени, механической желтухе, обширной резекции тонкой кишки, тяжелом энтерите, передозировке антикоагулянтов непрямого действия, заболеваниях поджелудочной железы, спру.

В легкой степени дефицит филлохинонзависимых факторов может наблюдаться при лихорадочных состояниях, туберкулезе, сепсисе, при некоторых инфекционных заболеваниях, заболеваниях кроветворного аппарата (острых и хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.), заболеваниях внутренних органов (пневмониях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертиреозе), а также в период лечения некоторыми лекарственными средствами (например, салицилатами). В таких случаях дефицит указанных факторов не проявляется, как правило, геморрагическим синдромом, однако, при наличии сопутствующих причин может усугублять кровоточивость.

Назначая антикоагулянты при указанных заболеваниях, необходимо помнить о возможности снижения уровня филлохинонзависимых прокоагулянтов и соответствующих последствий.

 

Энтеропатии и кишечный дисбактериоз. Дефицит филлохинонзависимых факторов свертывания крови может развиваться при тяжелых энтеритах, энтеропатиях, при кишечном дисбактериозе, обусловленном пероральным приемом антибиотиков (особенно тетрациклинов или левомицетина) или больших доз стероидных гормонов.

Геморрагический синдром при данной патологии обычно выражен слабо. Кишечные кровотечения часто являются первым симптомом патологии системы гемостаза.

Основным лабораторным признаком, позволяющим установить истинную причину кровотечения, является увеличение протромбинового времени плазмы. При значительном снижении уровня факторов IX и X увеличивается активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время.

Лечение. Кровоточивость при энтеропатии и кишечном дисбактериозе обычно купируется внутривенным или внутримышечным введением викасола. В случае тяжелых кишечных кровотечений вводят свежую нативную или свежезамороженную плазму. Необходимо лечение основного заболевания (энтеропатии) или отмена препаратов, вызвавших дисбактериоз, с последующим назначением колибактерина, бифидумбактерина и др.

 

Кровотечения при заболеваниях печени. В зависимости от генеза кровотечения при заболеваниях печени можно разделить на 3 группы:

1) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии;

2) кровоточивость при механической желтухе;

3) геморрагический диатез при поражениях паренхимы печени.

Это деление является условным, так как во всех случаях может наблюдаться комбинация тех или иных нарушений гемостаза.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии. Причиной кровотечения является повышение давления в портальной системе и истончение венозной стенки.

Обычно кровотечение начинается остро и проявляется обильной кровавой рвотой, меленой с развитием симптомов острой постгеморрагической анемии. Реже кровотечение развивается постепенно, прогрессирует. В таких случаях отмечаются общая слабость, тошнота, появляется жидкий, черный стул (мелена). При этом, как правило, наблюдается увеличенная селезенка.

При анализе крови обнаруживается постгеморрагическая анемия, часто сочетающаяся с признаками гиперспленизма (лейкопенией и тромбоцитопенией).

При селезеночной форме блокады, протекающей без тромбоцитопении, единственной причиной кровотечения является нарушение целости сосуда. Показатели свертываемости крови находятся в пределах нормы. Клинически также не удается обнаружить других признаков кровоточивости.

Синдром портальной гипертензии, протекающий с поражением паренхимы печени, кроме нарушения стенки сосуда, характеризуется снижением синтеза некоторых прокоагулянтов, количества тромбоцитов и нарушением их функции. Указанные нарушения коагуляционного гомеостаза усугубляют кровоточивость.

Лечение. При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка рекомендуется покой, прием рег оs раствора аминокапроновой кислоты, внутривенное введение свежезамороженной плазмы. При анемии целесообразно переливание эритроцитной массы. Следует подчеркнуть, что трансфузионную терапию в таких случаях нужно проводить особенно осторожно, так как повышение артериального давления может провоцировать усиление кровотечения из спавшихся вен.

Кровоточивость при механической желтухе (холемическая кровоточивость). Вследствие механического препятствия оттоку желчи (камень желчных ходов, внутрипеченочный холестаз и т. д.) и, следовательно, отсутствия желчных кислот в тонкой кишке нарушается эмульгирование жиров и всасывание филлохинона. Снижение уровня филлохинонзависимых прокоагулянтов начинает отмечаться на 5—7-й день после прекращения поступления желчи в кишки, геморрагический синдром проявляется на 12-18-й день.

Интенсивность геморрагических проявлений зависит от длительности желтухи и степени дефицита факторов протромбинового комплекса. Геморрагический диатез при желтухе клинически характеризуется кровоточивостью при порезах, кровоточивостью из слизистых оболочек, образованием подкожных гематом и кровоизлияний при незначительных травмах, после уколов. Особенно опасны обильные послеоперационные кровотечения.

Главный лабораторный тест - увеличение протромбинового времени плазмы, корригируемое только добавлением свежей плазмы. При далеко зашедших случаях и резком угнетении синтеза IX и X факторов увеличивается время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время.

Лечение. При неизмененной паренхиме печени расстройства коагуляции крови легко поддаются лечению филлохиноном. Викасол (синтетический водорастворимый аналог филлохинона) вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% раствора. Пероральное применение препарата при механических желтухах неэффективно.

Синтез факторов протромбинового комплекса возобновляется через 12—18 ч после введения викасола, в связи с чем в случае предстоящего оперативного вмешательства введение викасола начинают за 2—3 сут до операции.

 

Геморрагический диатез при поражениях паренхимы печени. Нарушение гемостаза при заболеваниях перенхимы печени носит сложный характер. Расстройства свертываемости крови при заболеваниях паренхимы печени в основном обусловлены нарушением биосинтеза прокоагулянтов. Так, в первую очередь нарушается синтез проконвертина, затем протромбина, фактора Стюарта—Прауэра и антигемофильного глобулина В. В тяжелых случаях поражения паренхимы печени снижается также биосинтез факторов V, XI, XIII и фибриногена. Часто наблюдается дисфибриногенемия — синтез качественно неполноценного фибриногена, не обладающего способностью к спонтанной полимеризации.

У большинства больных животных отмечается тромбоцитопения различной степени и тромбоцитопатия. При тяжелых поражениях паренхимы печени (острых гепатитах, циррозе, раке печени), как правило, развивается ДВС-синдром со свойственным ему течением.

Нарушения гемостаза при заболеваниях паренхимы печени клинически проявляются повышенной кровоточивостью из слизистых оболочек, возникновением кровоизлияний при незначительных травмах. При резко выраженной тромбоцитопении геморрагический диатез характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа.