Акушерский анамнез матери курируемого ребенка.

История болезни ребенка.

I. Общие сведения о ребенке и его родителях.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка: Азин Руслан Владимирович.

2. Пол: мужской.

3. Дата рождения: 02. 10. 2009.

4. Домашний адрес: г.Саратов, Заводской район, ул. Прессовая д. 47, кв. 4.

5. Дата поступления в клинику: 03. 09. 2012.

6. Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма.

7. Фамилия, имя, отчество матери: Абазова Елена Павловна.

8. Фамилия, имя, отчество отца: Азин Владимир Александрович.

	Возраст	Национальность	Образование	Место работы	Должность	Число членов семьи
Мать	28 лет	русская	среднее	домохозяйка	-
Отец	31 год	русский	высшее	?	?

 

 

II. Жалобы при поступлении в стационар и в период курации.

При поступлении и в момент курации мать предъявляла жалобы на возникновение у больного непродолжительного сухого кашля после интенсивной физической нагрузки.

 

III. Анамнез данного заболевания (ANAMNESIS MORBI).

 

Мама считает ребенка больным в течении 16 месяцев (с 1года, 7 мес.), когда впервые появились жалобы на насморк с прозрачным отделяемым, сухой кашель, который спустя несколько дней сменился влажным, на отдышку (возникновение этих симптомов она связывает с появлением двух собак в квартире, которые, также в настоящее время живут с семьей). По этому поводу последовало обращение в поликлинику № 8 г.Саратова, где был поставлен диагноз: Острый обструктивный бронхит, в связи с чем ребенок 2 недели находился на стационарном лечении (получал цефтриаксон парентерально, бердуал ингаляционно). На фоне предпринятой терапии состояние больного значительно улучшилось. Спустя 2 недели, ребенок вместе с мамой были выписаны. После этого мальчик, в течении 10 месяцев еще 6 раз перенес острый обструктивный бронхит, который сопровождался таким же симптомокомплексом, что и в первый эпизод заболевания. Лечение при этом было аналогичное.

Около 5 месяцев назад ребенок перенес пневмонию, при этом, со слов матери, жалобы были следующие: вялость, слабость, влажный кашель, отдышка. По поводу пневмонии находился на стационарном лечении в течении 1,5 недель, где проводилось лечение: цефтриаксон парентерально - 2 раза в сутки в течении 5 дней, пульмикорт ингаляционно 2-3 раза в сутки.

Через 3 – 4 месяца последовал повторный эпизод пневмонии. В этот раз ребенок находился на амбулаторном лечении (цефтриаксон 2 раза в сутки в течении 5 дней, ингаляционно пульмикорт и бердуал 2 – 3 раза в сутки).

Месяц назад появились жалобы на высокую температуру тела, которая доходила до 39^ОС, насморк с бесцветным водянистым отделяемым, чихание, приступы затрудненного дыхания с дитантными хрипами в груди, беспокойный сон. Со слов матери, температуру удалось нормализовать на фоне приема нурофена, также в домашних условиях проводились ингаляции пульмикортом, либо бердуалом 2 – 3 раза в сутки. На 4 день от момента начала болезни, на дом был вызван участковый врач, который осмотрел ребенка, назначил недельный курс антибиотика (парантерально - 2 раза в сутки), эуфиллин 2 раза в сутки, бердуал – 3 раза в сутки. На фоне данной терапии состояние ребенка улучшилось, по словам мамы беспокоил непродолжительный сухой кашель, возникающий после интенсивной физической нагрузки, в связи с чем обратились в поликлинику по месту жительства, откуда были направлены в 3 ГКБ им.Миротворцева по экстренным показаниям. Диагноз направившего учреждения при этом был: Бронхиальная астма аллергического генеза.

На момент поступления состояние больного – средней тяжести, за счет обструктивного синдрома (при осмотре лечащим врачом отмечался сухой кашель, возникающий после физической нагрузки, бледные кожные покровы, при аускультации выслушивались «свистящие» хрипы над всеми легочными полями, при перкуссии - коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями). Лечащим врачом был назначен цефтриаксон парентерально, бердуал ингаляционно.

 

 

IV. Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Вскармливание ребенка.

С рождения ребенок находился на искусственном вскармливании. В качестве стартовой смеси была выбрана «NAN 1», на которой ребенок находился в течении 2х месяцев. После чего на данную смесь отмечался неустойчивый стул, метеоризм. В следствии чего смесь была заменена, но расстройства пищеварения у ребенка только усилились. И в связи с этим, было принято решение повторно сменить смесь, на «NAN кисломолочный». Спустя 1,5 – 2 недели нарушения купировались, нормализовались функции желудочно – кишечного тракта ребенка. В последующем мальчик находился на вскармливании данной смесью. В качестве первого прикорма в возрасте 4 месяцев было выбрано монокомпонентное, промышленного производства овощное пюре из брокколи. Пюре вводилось постепенно, начиная с 5 – 10 г., и постепенно (в течении месяца) количество прикорма увеличилось до 150 г., заменив одно кормление адаптированной молочной смесью «NAN кисломолочный». С 5 месяцев в качестве продукта – прикорма был выбран яблочный сок, начиная с ½ чайной ложки. С 5,5 месяцев следующим прикормом стало гомогенизированное промышленное яблочное пюре, начиная с 3 – 5 г. В возрасте 6 мес. следующим блюдом – прикормом стала инстантная молочная гречневая каша. Также в 6 мес. к овощному пюре из брокколи постепенно добавлялось монокомпонентное промышленное картофельное пюре. С 7 месяцев в рацион питания была введена гомогенизированная мясная консерва из говядины, вводилась постепенно, начиная с ¼ ложечки. С 8 мес. был введен творог. К концу 9 мес. 1 раз в неделю вместо мяса начали давать рыбу. К 10 мес. количество фруктового сока увеличилось до 90 - 100 мл.(при этом ассортимент употребляемых соков расширился: грушевый, персиковый, абрикосовый, морковный). На введение прикорма изменений в стуле не было, аллергических реакций не отмечалось. Кормление ребенка было регулярным, соблюдался ночной перерыв. До 3 мес. частота кормлений – 7 раз в сутки (с перерывом между кормлениями – 3 часа), с 3мес. до 5 мес. – 6 раз в сутки (с перерывом – 4 часа), с 6 мес. – 5 раз в сутки (с перерывом в 5 часов). К 1 году 5 мес. из питания была исключена адаптированная молочная смесь «NAN кисломолочный» и ребенок был переведен на общий стол. После 1 года в рацион были включены супы, молоко, кефир, хлеб, печенье, паровые котлеты. По словам матери аппетит у мальчика всегда был хороший, даже в период болезни. В еде непривередлив.

Анализ ошибок, допущенных при вскармливании:

1. Первый прикорм не зависимо от вида вскармливания (искусственное или естественное) вводится с 5 мес., в данном случае он был введен с 4 мес.

2. Картофель рекомендуется вводить в рацион не ранее 7 мес. в связи с поздним созреванием амилазы в поджелудочной железе. При вскармливании ребенка, монокомпонентное промышленное картофельное пюре было введено в рацион с 6 мес.

3. Соки из овощей и фруктов, вызывающих большой процент аллергических реакций, лучше не вводить в детское питание раньше 10 -12 мес. В данном случае, морковный сок был введен раньше 10 мес.

Перенесенные заболевания.

За последние 1,5 года (с 1 года 7 мес.) ребенок перенес 7 раз эпизодов острых обструктивных бронхитов, дважды пневмонию. В лечении этих заболеваний использовались следующие лекарственные средства: цефтриаксон, эуфиллин, бердуал, пульмикорт, нурофен. Имеется аллергия на противовосполительное антибронхоконскрикторное средство – эриспал (по типу крапивницы).

Профилактические прививки.

У ребенка имеются следующие профилактические прививки: БЦЖ, от полиемиелита, р. Манту (в норме). В настоящее время, в связи с болезнью, у мальчика существует индивидуальный календарь прививок.

Генеалогический анамнез.

Пробанд – Азин Руслан Владимирович (А1), 2 года 11 мес., за последние 1,5 года (с 1 года 7 мес.) перенес 7 эпизодов острого обструктивного бронхита, дважды пневмонию. 10.09.12 был поставлен диагноз бронхиальная астма. Его мать (Б3) имела две беременности, которые закончились кесаревым сечением с рождением детей. Мама пробанда (Б3) страдает хроническим пиелонефритом. Отец пробанда (Б2) здоров. Бабушка (В2) и дедушка (В1) по отцовской линии страдают артериальной гипертензией. Дедушка (В3) по материнской линии страдает хроническим пиелонефритом, а также прабабушка (Г2) по материнской линии имела аналогичное заболевание. Тетя по материнской линии (Б4) перенесла операцию по поводу рака шейки матки. Остальные родственники пробанда здоровы.

 

 

Пробанд

Хронический пиелонефрит

Артериальная гипертензия

Рак шейки матки

Аллергическая бронхиальная астма

 

Заключение. Имеющееся у пробанда заболевание наследственно не обусловлено. У пробанда отягощена наследственность по заболеваниям сердечно сосудистой системы и по патологии мочевыделительной системы.

 

V. Настоящее состояние больного (STATUS PRAESENS).

 

Кожа и ее производные.

Кожные покровы бледные, умеренной влажности, теплые, эластичные. На задней поверхности правого плеча и на внутренней поверхности левого предплечья имеются единичные невусы. На передней брюшной стенке в области правого подреберья имеется единичный атрофический рубец продолговатой формы, размеры которого: 1 см _* 0,5 см. В межлопаточной области отмечается потница, т. е. имеются множественные пузырьки округлой формы розового цвета, диаметром около 2 мм. В правой и левой ягодичных областях имеются следы от инъекций.

Слизистые оболочки губ, щек, мягкого и твердого неба, десен, конъюктивы: розовые, умеренной влажности. В зеве гиперемии нет.

Волосы на голове темно – русые, густые, мягкие, блестящие. Волосы бровей и ресниц без особенностей. Гирсутизма и гипертрихоза нет. Ногти овальной формы, неломкие, исчерченность отсутствует.

Подкожно – жировой слой.

Подкожно – жировой слой умеренно развит, равномерно распределен не всех участках тела ребенка. Толщина подкожно – жирового слоя: на животе (на уровне пупка и кнаружи от него) – 1,5 см; на груди (у края грудины) – 1 см; на спине (под лопатками) – 1см; на внутренней поверхности плеча – 1см; на внутренней поверхности бедра – 1,5 см; на лице (в области щек) – 1 см.

Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности, отеков нет. Склерема, склередема, склеродермия – отсутствуют.

4. Периферические лимфатические узлы.

Видимого увеличения лимфатических узлов нет. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы размером с горошину, плотноэластической консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и с окружающими тканями, безболезненные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Рост ребенка: 97 см.

Масса ребенка: 18 кг.

1). Для расчета долженствующего значения роста воспользуемся формулой:

Рд = 100 см – 8 см * (4 – n); где: n – число лет ребенка, 100 см – рост ребенка в 4 года, 8 см – ежегодная прибавка в росте до 4 лет.

Рд = 100 см – 8 см * (4 -3) = 92 см

Следовательно, физическое развитие среднее.

 

2). Для расчета долженствующего значения массы тела воспользуемся формулой:

Мд = 10,5 + 2n; где n – число лет ребенка, 10,5 – масса ребенка (в кг) в 1 год, 2 – ежегодная прибавка в массе (в кг).

Мд = 10,5 кг + 2 кг * 3 = 16,5 кг

Мд = 16,5 кг, настоящая масса ребенка = 18 кг. Рассчитаем разницу в массе между долженствующей и настоящей:

16,5 кг – 100 %

18 кг – Х %;

Х = (100 * 18) / 16,5 = 9 %

Т. е. избыток массы массы тела составляет 9 %, но физиологические колебания в росте составляют

+/- 10%, исходя из этого: физическое развитие гармоничное.

Окружность головы: 50 см

Окружность плеча: 20 см

Окружность бедра: 28

Окружность голени: 22 см

 

3). Для расчета долженствующей окружности головы воспользуемся формулой:

Окружность головы (д) = 50 – 1 * (5 – n); где n – количество лет ребенка (формула для расчета у детей от 2 до 5 лет).

Окружность головы (д) = 50 – 1 *(5 – 3) = 48 см

Долженствующая окружность головы меньше настоящей на 2 см, физиологические колебания при этом +/- 2 см, а значит размер окружности головы ребенка соответствует возрасту.

4). Для расчета долженствующей окружности грудной клетки воспользуемся формулой:

Окружность грудной клетки (д) = 63 – 1,5 * (10 – n); где n – число лет ребенка.

Окружность грудной клетки (д) = 63 – 1,5 * (10 – 3) = 63 – 10,5 = 52,5 см

Размер грудной клетки ребенка соответствует возрасту, исходя из того, что физиологические колебания +/- 2 см.

5). Расчет индекса Эрисмана:

индекс Эрисмана = окружность грудной клетки (см) – ½ роста (см)

индекс Эрисмана = 53 – ½ * 97 = 4,5 см

В норме индекс Эрисмана от 2 до 3 лет – 6-9см. Уменьшение индекса может говорить либо об уменьшении объема груди или увеличении длины тела. У мальчика настоящий рост превышает долженствующий на 5 см (что соответствует пределам нормы), а полученный показатель индекса Эрисмана только подтверждает то, что мальчик стремительно прибавляет в росте.

6). Расчет индекса Чулицкой:

Индекс Чулицкой = 3 окружности плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность голени (см) – рост (см)

Индекс Чулицкой = (20 * 3 + 28 + 22) – 97 = 13

В норме индекс Чулицкой для данного возраста = 15 – 20 см. Уменьшение индекса Чулицкой может быть связано с: гипотрофией, истощением, значительным увеличением длины тела. У мальчика настоящий рост превышает долженствующий на 5 см (что соответствует пределам нормы), а полученный показатель индекса Чулицкой только подтверждает то, что мальчик стремительно прибавляет в росте.

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.

Аускультация.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Число сердечных сокраений соответствует количеству пульсовых ударов.

 

Артериальное давление.

Величины АД на a. radialis:

Ø САД: 100 мм рт. ст.

Ø ДАД: 60 мм рт. ст.

Ø ПАД: 40 мм рт. ст

 

Величины АД на a. dorsalis pedis:

Ø САД: 102 мм рт.ст.

Ø ДАД: 60 мм рт.ст.

Ø ПАД: 42 мм рт.ст.

 

Долженствуюие величины АД для ребенка трех лет:

1. Согласно формуле А. М. Попова: АД = 100 + 2n; где n – возраст в годах.

АД = 100 + 2 * 3 = 106 мм рт. ст.

2. Согласно формуле В. И. Молчанова: АД = 80 + 2n.

АД = 80 + 2 * 3 = 86 мм рт. ст.

3. Согласно формуле А. Б. Воловика: АД = 90 + 2n.

АД = 90 + 2 * 3 = 96 мм рт. ст.

4. Согласно формулам Волынского: САД = 102 + 0,6n; ДАД = 63 + 0,4n.

САД = 102 + 0,6 * 3 = 104 мм рт. ст.

ДАД = 63 + 0,4 * 3 =64 мм рт. ст.

Ортоклиностатическая проба, проба Н. А. Шалкова, проба Штанге – Генча не проводились в связи с ранним возрастом ребенка (пробы проводятся с 5 лет).

Симптомов острой, хронической сердечной недостаточности не выявлено.

 

 

9. Органы дыхания.

 

Осмотр.

Носовое дыхание затруднено. Отделяемого из носа нет. Тип дыхания – брюшной. Тембр голоса – высокий, детский. ЧДД 28 в минуту. Одышка не отмечалась. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Отмечается сухой непродолжительный кашель после физической нагрузки.

 

Пальпация.

Грудная клетка – резистентная. Голосовое дрожание одинаково ощущается на симметричных участках грудной клетки. Участков гиперстезии, отечности мягких тканей грудной клетки не выявлено. Симптомы мышечной защиты отсутствуют. Шум трения плевры не определяется.

 

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется коробочный звук. Верхние границы легких и ширина полей Кренига (верхушки легких не выступают из –за ключиц), а также подвижность нижних легочных краев не определяется в связи с ранним возрастом ребенка. При топографической перкуссии определены границы легких:

 

Линия	Справа	Слева
Срединно - ключичная линия	VI ребро	______
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро

 

Состояние внутригрудных лимфатических узлов:

Ø симптом Кораньи (притупление перкуторного звука на уровне III грудного позвонка; отражает состояние бифуркационных лимфоузлов) – отрицательный

Ø симптом Аркавина (исследование лимфоузлов корней лёгких; перкуссию проводят по передней подмышечной линии, снизу вверх, в норме притупления нет) – отрицательный

Ø симптом чаши Философова (притупление перкуторного звука у рукоятки грудины с обеих сторон; отражает состояние паратрахеальных лимфатических узлов)

 

Аускультация.

Над легкими выслушивается пуэрильное дыхание. Графическая запись данного дыхания:

 

вдох выдох

 

При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы по всем легочным полям.

 

Определение дыхательно – пульсового коэффициента:

ЧДД = 28 / мин.

ЧСС = 100 / мин.

ДПК = 1: 4, что соответствует возрасту ребенка.

 

 

Органы пищеварения.

Полость рта и зева.

Слизистые оболочки губ, щек, мягкого и твердого неба, десен: розовые, умеренной влажности. В зеве гиперемии нет. Небные миндалины немного выступают за края передних небных дужек. Налет, изъязвления отсутствуют.

Язык.

Язык розовый, умеренной влажности, нормальных размеров, сосочки без видимых изменений. Обложен белым налетом, Трещин и язв нет. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

 

Зубы.

Имеются 20 молочных зубов. Признаки кариеса отсутствуют.

 

Осмотр живота.

 

Живот округлой формы, обе половины передней брюшной стенки симметричны, расхождения прямых мышц живота, расширения вен нет, пупочное кольцо в норме. Передняя брюшная стенка частвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

 

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, зоны гиперестезии отсутствуют. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При глубокой топографической пальпации по Образцову - Стражеско:

Ø в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка в виде цилиндра мягко - эластичной консистенции, безболезненного, подвижного, диаметром 1,5 см с ровной гладкой поверхностью, урчания нет

Ø в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, подвижная, плотно – эластической консистенции, диаметром 2,5 см, при пальпации урчит

Ø восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются

Ø большая кривизна желудка пальпируется несколько выше пупка как безболезненный, мягкий, гладкий, эластичный валик

Ø малая кривизна желудка и привратник не пальпируются

Ø при глубокой пальпации печени удалось определить его нижний край, выступающий из под края реберной дуги по правой срединно- ключичной линии на 1 см, что считается нормой для детей до 5-7 лет жизни. Нижний край печени при пальпации безболезненный, острый, мягко-эластичной консистенции с гладкой поверхностью

Ø поджелудочная железа не пальпируется

 

Определение болевых точек желудка:

Болезненность в эпигастральной области, точке Боаса (в области поперечных отростков X, XI, XII грудных позвонков), точке Оппенховского (в области остистых отростков X, XI, XII грудных позвонков), точке Гербста (в области поперечных отростков III поясничного позвонка) отсутствует.

Определение болевых точек желчного пузыря:

Точка Керра (на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой), точка диафрагмального нерва - симптом Гиоргиевского-Мюсси (между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы), холедохо-панкреатическая зона (на 1 — 2 см выше пупка по средней линии живота), под правым углом лопатки, акромиальная, у остистых отростков VIII XI грудных позвонков безболезненны. Симптом Ортнера-Грекова (поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге) отрицательный.

 

Определение болевых точек поджелудочной железы:

Точка Мейо- Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта живота, между верхней и средней третями), точка Дежардена на биссектрисе правого верхнего квадранта живота на расстоянии 3 см от пупка) безболезненны. Симптом Керте (резистентность в подчревной области) отрицательный.

 

Пальпаторные определения свободной жидкости в брюшной полости - симптом «волны» отрицательный. Перкуторно симптом свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

 

Перкуссия границ печени по Курлову не проводится в связи с возрастом больного.

 

Определение границ желудка методом аускультоафрикции: нижний край желудка находится на 2,5 см выше пупка по срединно - ключичной линии.

 

Аускультация: выслушивается умеренная перистальтика.

 

Со слов матери, кал темно-коричневого цвета, плотной консистенции, колбасовидной формы, без патологических примесей, 1 раз в день.

11. Органы мочеобразования и мочевыделения.

 

При осмотре цвет кожи бледно - розовый. Расчесы и кровоизлияния отсутствуют. Проба Мак-Клюра-Олдрича на скрытые отеки не проводилась. Локальных (век, лица, половых органов) и общих отеков не выявлено. Состояние наружных половых органов без изменений. Пороков развития и воспаления наружных половых органов не наблюдается.

 

Пальпация.

 

При бимануальной пальпации почек в положении лежа (на спине, боку) и стоя - орган не пальпируется. Пальпация болезненности не причиняет.

 

Болевые точки почек: болезненности при пальпации двух реберно - позвоночных (в углу, образованном XII ребром и позвоночником) и в двух реберно-поясничных (место пересечения XII ребра и поясничной мышцы) точек, а так же в передней подреберной (у переднего края X ребра) точке - нет.

 

Определение болевых точек мочеточников: болезненность в верхней мочеточниковой (у наружного края прямой мышцы живота на уровне линии, проведенной через пупок) и в нижней мочеточниковой точках не отмечается.

 

Мочевой пузырь не пальпируется.При перкуссии мочевого пузыря перкуторный звук тимпанический.

 

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

 

Мочеиспускание свободное, произвольное, дневной диурез, со слов матери, преобладает над ночным. Дизурические расстройства (анурия, олигурия, полиурия, поллакиурия, болезненность, недержание мочи) отсутствуют. Число мочеиспусканий в сутки – около 6 - 7 раз.

 

Эндокринная система.

Расстройства в виде гигантизма или карликовости, истощение, ожирение отсутствуют.

 

Щитовидная железа: при осмотре область шеи не изменена, деформации нет. При глотании железа на глаз не определяется. При пальпации: перешеек определяется на передней поверхности трахеи, ниже щитовидного хряща и доходящий до третьего кольца трахеи. Доли железы находятся по обеим сторонам трахеи, доходя до 5 - 6 кольца трахеи, не увеличена, мягко - эластичной консистенции, безболезненная. При аускультации: сосудистый шум над щитовидной железой не выслушивается.

Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз), Мебиуса (слабость конвергенции), (периодическое мимолетное расширение глазных щелей взгляда), Штельвага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей) отрицательны. Симптом Шарко-Мари (дрожание пальцев вытянутых рук) отрицательный.

 

Оценка полового развития: по Таннеру I – G₁ (т.е. яички, мошонка и половой член имеют такие же размеры и пропорции, как и в раннем детстве; оволосение отсутствует).

 

VI. Данные лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов исследования.

 

Анализ кала (04.09.2012).

Показатели	Содержание
Общие свойства:
Консистенция	Плотный
Цвет	Светло – коричневый
Микроскопическое и бактериоскопическое исследование:
Мышечные волокна	Переваренные, небольшое количество
Растительная клетчатка	Непереваренные, небольшое количество
Нейтральные жиры	-
Жирные кислоты	-
Окисл. Кислота	-
Крахмал	-
Лйекоциты	-
Эритроциты	-
Яйцеглист	Не обнаружено
Бактерии	-
Простейшие	-

 

Заключение. Анализ кала без изменений.

 

Мазок зева и носа (04.09.2012).

 

Мазок зева	Обнаружены: 1. St. viriolaus в количестве 10^2 2. St. aureus в количестве 10^2
Мазок носа	Обнаружены: 1. St. aureus в количестве 10^3

 

Заключение. Обнаружены условно – патогенные микроорганизмы в количестве не превышающее норму (данные условно – патогенные микроорганизмы могут присутствовать на слизистых зева и носа до 10⁴).

 

ЭКГ.

 

Результат ЭКГ: Синусовая брадиаритмия. Вертикальное положение электрической оси сердца.

ЧСС 66- 120 / мин.

 

Заключение. Синусовую аритмию в детском возрасте можно рассматривать как вариант нормы.

Рентгенография (04.09.2012).

 

Результаты исследования: умеренная эмфизема, усиление легочного рисунка в задне - базальных отделах, тень средостения в норме.

 

Заключение. Данное исследование подтверждает усиление воздушности легких, которое было установлено объективно методом перкуссии. Т.е. умеренная эмфизема это одно из проявлений обструктивного синдрома, наблюдаемого у больного.

 

VII. Заключение.

 

На основании анамнеза, предъявляемых жалоб, результатов клинического обследования и лабораторно – инструментальных исследований поставлен диагноз: бронхиальная астма.

 

 

Жалобы.

Первые жалобы, которые отражают синдром бронхообструкции появились 1,5 года назад: сухой кашель, сменившийся вскоре влажным, одышка. Затем в течении последнего года наблюдались 6 повторных эпизодов бронхообструкции, жалобы были аналогичные, но в последний раз наблюдались сухие дистантные хрипы.

На момент курации предъявлялись жалобы на сухой кашель возникающий после физической нагрузки.

 

Анамнез.

 

Полтора года назад семья завела дома двух собак и в это же время у ребенка впервые появились такие симптомы как: сухой кашель, сменившийся вскоре влажным, одышка; что характерно для обструктивного синдрома. После этого в течении последующего года ребенок перенес шесть эпизодов бронхообструкции. Во время последнего эпизода появился ранее объективно не наблюдаемый – сухие дистантные хрипы.

Мальчик является с рождения пассивным курильщиком (Влияние табачного дыма приводит к гипертрофии бронхиальных слизистых желез, нарушению мукоцилиарного клиренса, замедлению продвижения слизи, что способствует развитию бронхообструкции. Пассивное курение также стимулирует выработку Jg E, содержание которых увеличивается как защитно приспособительный механизм, для того, чтобы снизить содержание БАВ, выделяемых гипертрофированными бронхиальными железами, но в то же время являются активаторами аллергических реакций немедленного типа).

 

Клиническое обследование.

При осмотре: кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено.

При перкуссии: коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями.

При аускультации: над всеми легочными полями с обеих сторон сухие «свистящие» хрипы.

 

Рекомендации для ребенка первого полугодия жизни, находящегося на искусственном вскармливании.

 

Возраст ребенка: 5мес.

Рост при рождении (Рр): 49см

Масса при рождении (Мр): 2640г.

 

Ø Расчет показателя долженствующего роста:

 

Рд = Рр + (3мес.* 3см) + (3мес.* 2,5см) + (3мес.* 1,5см) + (3мес.* 1см)

Рд = 49см + (3мес.* 3см) + (2мес.* 2,5см) = 63см

 

Ø Расчет показателя долженствующей массы тела:

 

Мд (по Воронцову) = Мр + 800г * n, где n-число месяцев жизни ребенка

Мд (по Воронцову) = 2640г + 800г * 5мес. = 6640г

 

Мд (по Коган) = Мр + 700г * n

Мд (по Коган) = 2640г + 700г * 5 = 6140г

 

Мд (по Туру) = Мр + 600г * n

Мд (по Туру) = 2640г + 600г * 5 = 5640г

 

Мд (по ВОЗ) = Мр + 500г * n

Мд (по ВОЗ) = 2640г + 500 * 5 = 5140г

 

Ø Расчет суточного объема питания:

 

Согласно объемному методу: Vсут. = 1/7 * Мд

Vсут. = 1/7 * 6140г = 877мл/сут.

 

Согласно калорийному методу: Е = 115Ккал/кг/сут. * Мд

Е = 115Ккал/кг/сут. * 6,14кг = 706 Ккал/кг/cут

(Ребенок в сутки может получать не более 1000 мл за сутки; в 1л смеси содержится 670 Какл, а согласно данным расчетам ребенку в данном возрасте необходимо уже большее количество Ккал/сут, значит требуется введение прикорма).

 

Согласно методу Шкарина: Vсут. = 800мл + 50мл * (n – 2мес.), где n – число месяцев жизни ребенка

Vсут. = 800мл + 50мл * (5мес.– 2мес.) = 950 мл/сут.

 

Ø Расчет разового объема питания:

 

Частота кормлений ребенка в возрасте 5мес. составляет 6 раз в сутки.

Vразовый = Vсут.: 5

Vразовый = 1000мл: 5 = 200мл

 

Ø Расчет суточной потребности в основных пищевых ингредиентах:

 

Белки = 2,6г/кг/сут. * Мд = 2,6г/кг/сут. * 6,14кг = 15,964 г/сут.

Жиры = 6,0 г/кг/сут. * Мд = 6,0 г/кг/сут. * 6,14кг = 36,84 г/сут.

Углеводы = 13г/кг/сут. * Мд = 13г/кг/сут. * 6,14кг = 79,82 г/сут.

 

Ø Суточное меню:

 

06:00 – Адаптированная молочная смесь «NAN 1» - 200мл

10:00 – Монокомпонентное пюре из брокколи промышленного производства – 170г;

Масло сливочное – 5г;

Яблочный сок – 25мл.

14:00 – Адаптированная молочная смесь «NAN 1» - 200мл

18:00 – Адаптированная молочная смесь «NAN 1» - 200мл

22:00 – Адаптированная молочная смесь «NAN 1» - 200мл

 

 

	Белки (г)	Жиры(г)	Углеводы(г)	Количество энергии (Ккал)
На 1 кг массы тела	2,6	6,0
На 6,14 кг массы тела		36,8	79,8
На 100 мл смеси	1,2	3,6	7,5	67,0
На 800 мл смеси	9,6	28,8
Овощное пюре из броколли 100г	4,7	0,3	7,2	51,5
Овощное пюре из броколли 170г	7,99	0,51	12,24	87,55
Масло сливочное 5г	-	4,1	-	37,4
Яблочный сок 100мл	0,5	0,1	8,4	37,4
Яблочный сок 25мл	0,125	0,025	2,1	9,35
Итог:	17,925	33,435	74,7	670,3
Расхождения с необходимой потребностью в ингредиентах (%)	+11%	-9%	-6%	-5,1

 

 

Заключение. Питание сбалансировано по основным пищевым ингредиентам и калориям.

 

 

Рекомендации по вскармливанию для ребенка второго полугодия жизни.

 

Возраст ребенка: 2 года 11 мес.

 

А. Расчет суточной энергетической потребности:

 

Э.П. = 1000 + 100 * (n – 1), где n – возраст в годах

Э.П. = 1000 + 100 * (3 – 1) = 1200 Ккал/сут.

 

Б. Расчет суточной потребности в углеводах:

 

В норме, суточная потребность за счет углеводов должна удовлетворятся на 50 – 60 %.

1200 Ккал/сут. – 100%

Х – 60%;

Х = 720 Ккал/сут.

 

 

В. Расчет суточной потребности в жирах:

 

В норме, суточная потребнось за счет жиров должна удовлетворятся на 20 – 30 %.

1200 Ккал/сут. – 100%

Х – 20 %;

Х = 240 Ккал/сут.

 

Г. Расчет суточной потребности в белках:

 

В норме, суточная потребнось за счет жиров должна удовлетворятся на 20 %.

1200 Ккал/сут. – 100%

Х – 20 %;

Х = 240 Ккал/сут.

 

Д. При сжигании 1г углеводов получается 4 Ккал, в соответствии с этим составим пропорцию:

720 Ккал/сут. – Х

4 Ккал/сут. – 1г;

Х = 180 г/сут.

 

Ж. При сжигании 1г белков получается 4 Ккал, в соответствии с этим составим пропорцию:

240 Ккал/сут. – Х

4 Ккал/сут. – 1;

Х = 60 г/сут.

 

З. При сжигании 1г жиров получается 9 Ккал, в соответствии с этим составим пропорцию:

240 Ккал/сут. – Х

9 Ккал/ - 1;

Х = 26 г/сут.

 

Кратность приема пищи для ребенка трех лет равна 4. А суточный объем пищи для детей от 1,5 до 3х лет: 1500 – 1600 мл.

 

Лист питания:

 

08:00 – Овсяная молочная каша 200мл

Чай с лимоном 150мл

Хлеб с маслом 30г

Вареное яйцо 30г

 

13:00 – Куриный суп 100мл

Гречневая каша 150г

Рыбное блюдо 40г

Салат 50г

Яблочный сок 100мл

 

16:00 – Творог 150г

Компот из свежих фруктов 100мл

 

18:00 – Картофельное пюре 150г

Мясное блюдо 50г

Кисель 150г

 

 

	Белки (г)	Жиры (г)	Углеводы (г)	Количество энергии (Ккал)
Суточная потребность
Овсяная каша 200г	4,2	0,6
Хлеб с маслом 30г	2,13	4,3	13,95
Вареное яйцо 30г	2,675	2,53	0,125	34,5
Куриный суп 100 мл	2,5	5,7	19,4
Гречневая каша 150г	3,15	0,45	18,7
Рыбное блюдо 40г	8,7	4,9	7,7
Салат 50г	0,5	1,25	4,25	30,0
Яблочный сок 100мл	0,4	-	10,3
Картофельное пюре 150 г	2,85	4,35	28,35
Мясное блюдо 50г		1,4	2,6
Кисель 150мл	-	-
Творог обезжиренный 150г		0,9	5,25	112,5
Компот из свежих фруктов 100мл	0,2	-	18,2
Итог:	56,9	26,29	169,725
Расхождения с необходимой потребностью в ингредиентах (%)	-5%	+1%	-5%	-8,5%

 

 

Заключение. Питание сбалансировано по основным пищевым ингредиентам и калориям.

 

IX. Советы по уходу за курируемым ребенком.

 

Ø Необходимо соблюдать регулярность приема пищи – не реже 4х раз в день. Не следует отклоняться от часов кормления более чем на 30 минут. Идеальный режим питания: 08:00 – завтрак, 13:00 – обед, 16:00 – полдник, 18:00 – ужин. Нужно воздерживать ребенка от перекусов в неурочное время, особенно сладким и мучным. По возможности следить, чтобы рацион питания соответствовал суточной потребности в основных пищевых ингредиентах и калориях, которая для ребенка данного возраста составляет: белки – 60г/сут., жиры – 26г/сут., углеводы – 180г/сут., Е – 1200Ккал/сут.

 

Ø Организация сна – важный момент в режиме дня. Общее количество часов сна (дневной + ночной) около 11,5 – 12,5 часов. Обязательно должен быть дневной сон, каждый день в одно и тоже время, продолжительностью 2 – 2,5 часа. Отход к ночному сну также нужно совершать в одно и тоже время