Одонтогенные заболевания верхнечелюстных пазух 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Одонтогенные заболевания верхнечелюстных пазух



Предпосылкой для возникновения одонтогенных гайморитов является тесная анатомическая связь синуса с корнями зубов верхней челюсти. Процесс может быть обус­ловлен прямым распространением воспаления из соседних участков кости или дна пазухи либо развиваться вследствие гематогенного или лимфогенного инфицирования. Непо­средственным толчком к развитию гайморита часто являет­ся присоединение травмы, охлаждения или общих заболе­ваний, снижающих резистентность организма.

Причиной воспалительного поражения чаще всего быва­ют различные типы острых или обострившихся периодон­титов (около половины всех случаев) или осложнения кон­сервативных и хирургических манипуляций (около 20 % ). Среди остальных причин почти с одинаковой частотой встречаются нагноение радикулярных кист и остеомиелит лунок зубов, контактирующих с дном верхнечелюстного синуса. Имеются указания о возможности возникновения гайморита при абсцедирующей форме пародонтита.

Среди «причинных» зубов при одонтогенных воспалени­ях на первом месте стоят 6 | 6 (47,7-52,0%), затем 7 | 7 (15,5-25,0%) и 5 I 5 (11,0%) [Мануйлов О.Е. с соавт., 1980; Синева В. И., 1980, 1981; Кокарев Г.П., 1982;

Schmelzle R. et al., 1982, и др.].

Одонтогенные гаймориты обычно являются первично хроническими заболеваниями. Поэтому клинические их признаки стерты и не имеют выраженных, а тем более специфических черт. Головная боль, нарушение дыхания и обоняния встречаются при одонтогенных воспалениях реже, чем при риногенных. Болезненность при пальпации области передней стенки верхнечелюстной пазухи, одно­сторонние невралгии также обнаруживаются не часто и, как правило, в период обострения. От 24 до 40% острых воспалений верхнечелюстного синуса также могут иметь одонтогенное происхождение [Левина С. О. и Мулик С.П., 1972; Тимофеев А. А., 1982; Хлыстов Ю.А. и Мусо- рин Ю.Н., 1983; Шаргородский А. Г., 1985; Лузина В. В.


 

ГЛАВА 11

 


 


с соавт., 1986; Schumann D., 1984, и др.]. Чаще всего в этих случаях синуит развивается как осложнение лечеб­ных манипуляций.

Клиническая картина острого одонтогенного гайморита в отличие от риногенного имеет ряд характерных призна­ков: боль в области зуба и перфоративное отверстие в дне пазухи, асимметрия лица и болезненность при пальпации переднелатеральной ее стенки; наличие зловонных гной­ных выделений из носа, крошковато-творожистых масс в промывной жидкости, изолированное поражение одной па­зухи, рентгенологические изменения пара- и периодонта у зуба, дающего клинические проявления. Не все указанные признаки постоянны, но они позволяют дифференцировать одонтогенные и риногенные поражения.

Одонтогенньш гайморит развивается, в основном, в хо­рошо пневматизированных верхнечелюстных пазухах с широким дном и глубокими альвеолярными бухтами. Та­кое анатомическое строение синусов, по данным В. И. Си­невой (1980), встречается в 49,4%. Резорбция костного слоя, отделяющего корни зубов от дна синуса, при перио­донтитах происходит тем быстрее, чем тоньше костная прослойка. Однако даже наличие толстого участка костной ткани не исключает опасности инфицирования синуса.

Существенных различий в патологоанатомической кар­тине хронических риногенных и одонтогенных гайморитов нет.

Изменения слизистой оболочки, начинаясь с области дна, часто остаются в пределах нижних отделов пазухи, вызы­вая воспаление ограниченного характера. Оно проявляется выраженной десквамацией эпителия, разрушением базаль-ной мембраны и желез, гнойным расплавлением соедини-тельнотканной основы слизистой оболочки и деструкцией костной ткани. Изменения, в основном, сосредоточены во­круг «причинного» зуба, а на остальных стенках синуса могут быть выражены слабо или вообще отсутствовать. Лишь для хронического диффузного гайморита характерно воспалительное поражение в слизистой оболочке всех сте­нок, которое, однако, может иметь различия в остроте про­явлений в разных отделах пазухи. Даже ограниченные одонтогенные гаймориты могут сопровождаться реактив-


ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 373


 


ными изменениями со сторо­ны других околоносовых пазух (решетчатой, лобной и основной).

Рис. 11.1. Снимок черепа в подбородочно-носо-вой проекции. Левая верхнечелюст­ная пазуха затемнена

Все существующие мето­ды клинического исследова­ния мало помогают в опре­делении природы патологи­ческого процесса. Поэтому именно на рентгенологиче­ское исследование возлага­ется основная тяжесть диаг­ностики воспалительных из­менений верхнечелюстных пазух и дифференциальной диагностики риногенного и одонтогенного воспаления. Весь объем проводящихся в таких случаях рентгеноло­гических исследований дол­жен не только выявить на­личие воспалительных изменений, но и очертить состоя­ние зубов и альвеолярного отростка, а также соотношение зубов с дном верхнечелюстного синуса.

Рентгенограмма околоносовых пазух в подбородочно-но-совой проекции в вертикальном положении больного часто является исходной для оценки пневматизации всех сину­сов. Однако наши исследования показали, что обзорные рентгенограммы в подбородочно-носовой проекции при гайморите дают ошибочные выводы о деталях состояния пазух в 71,6% случаев, а наиболее информативными яв­ляются зонограммы синуса в лобно-носовой укладке в вер­тикальном положении пациента с углом поворота труб­ки 8° (рис. 11.1 и 11.2). Вместе с тем, выявляя изменения в синусах, зонограммы не позволяют установить генез вос­паления. Применение панорамных рентгенограмм и орто-пантомограмм упрощает диагностику и позволяет диффе­ренцировать одонтогенный гайморит (см. рис. 1.24). Эти методики информативны и дают возможность отказаться от применения внутриротовой рентгенографии, связанной с большим облучением и не всегда убедительной.


 

ГЛАВА 11

 


 


Рис. 11.2. Линейная зонограмма, выполненная при вертикальном положении голо­вы пациента. В левой верхнечелюст­ной пазухе выпот

Контрастная гайморогра-фия, особенно с йодолипо-лом, вопреки мнению ряда оториноларингологов, по на­шим наблюдениям, часто не дает достоверных данных. Контрастное вещество скап­ливается в нижних отделах синуса и альвеолярной бух­те, перекрывая слизистую оболочку и искажая истин­ную картину ее изменений.

Острые одонтогенные гай­мориты приводят к выра­женному отеку и утолще­нию слизистой оболочки синуса. Часто выявляется уровень жидкости горизон­тальной или менискообраз-ной формы. При стихании острой фазы количество

жидкости в синусе постепенно уменьшается, но утолщение слизистой выстилки, особенно на дне синуса, сохраняется на длительный период. Если одонтогенный процесс с само­го начала имеет хронический характер, изменения слизи­стой оболочки имеют вид локальных утолщений (рис. 11.3). Костная стенка альвеолярной бухты на уровне «причинных» зубов в большинстве случаев резко истонча­ется и даже оказывается полностью разрушенной на от­дельном участке (рис. 11.4 и 9.5).

Параллелизм между характером периодонтальных про­цессов и выраженностью изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса отсутствует, и при небольших зонах периодонтальных резорбций могут наблюдаться зна­чительные по протяженности эрозии дна верхнечелю­стных пазух и обширные изменения примыкающей слизистой оболочки в виде бугристых утолщений с волни­стыми, но довольно четкими очертаниями. Чем меньше расстояние между корнями «причинных» зубов и зонами периодонтальных костных деструкции, тем более обшир­ные изменения видны со стороны слизистой оболочки.


ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 375

Такие изменения в пазухе могут быть обусловлены па­род онтитом.

Рис. 11.3. Обострение хронического двусто­роннего синуита: слева — утолще­ние слизистой оболочки на стенках синуса; справа — выпот над утол­щенной слизистой оболочкой

Проявления верхушечного периодонтита одновременно с изменениями стенок и дна верхнечелюстной пазухи лучше всего видны на увели­ченных панорамных сним­ках. Они отчетливо выяв­ляют изменения слизистой оболочки синуса в тех случа­ях, когда занимают не более Уз его дистального объема. При более обширных изме­нениях верхняя граница утолщенной слизистой обо­лочки не определяется из-за наслоения на пазухи тени

скуловых костей. В этих случаях более эффективны орто-пантомограммы. На внутриротовых рентгенограммах ис­тинное состояние дна верхнечелюстных пазух вследствие косого хода лучей определить невозможно, а взаимоотно­шение с ним корней зубов также не соответствует дейст­вительности. Поэтому для диагностики одонтогенных гай­моритов эти снимки применять не рекомендуется.

Воспаления, возникающие вследствие перфорирования дна верхнечелюстного синуса при лечении или удалении зубов, имеют некоторые особенности (рис. 11.5, а и б). В этих случаях обычно возникает реакция слизистой обо­лочки всех стенок синуса, что хорошо видно на ортопанто-мограммах или линейных зонограммах. Слизистая оболоч­ка резко утолщается, образует полиповидные выбухания. В нижних отделах пазухи могут быть обнаружены скопле­ния пломбировочного материала, металлические инород­ные тела и фрагменты зубов. Содержимого в пазухе может быть немного или оно вообще отсутствует, если периоди­чески синус опорожняется через свищевой ход. Чаще, чем при других формах одонтогенного гайморита, наблюдается присоединение этмоидита и фронтита на стороне пораже­ния.


 

ГЛАВА11

 


 


Рис 11 4. Разрушение дна верхнечелюстной пазухи на уровне кистогрануле-мы у корней |_6

Радикулярные кисты и кистогранулемы, связанные с корнями зубов, контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи, либо вызывают прогрессирующее его разрушение, либо отодвигают кверху пограничную костную пластинку (рис. 11.6, а и б). Врастающие в пазуху радикулярные кисты могут иметь большие размеры, но редко полностью выполняют ее просвет. Представление о том, что им всегда сопутствуют клинические проявления, не соответствует действительности. По нашим данным, подавляющее боль­шинство этих кист обнаруживается случайно при рентге­нологическом исследовании.

Выявление одонтогенных кист, распространяющихся в верхнечелюстную пазуху, обычно не представляет трудно­стей. Киста дает однородную тень с выпуклыми правиль­ными внешними очертаниями, полуокруглой формы, за­нимающей в основном нижнюю половину пазухи. Следует подчеркнуть, что небольшие кисты, расположенные в пре­делах альвеолярной бухты, на обзорных снимках в подбо-родочно-носовой проекции не выявляются, а при больших кистах не всегда удается увидеть характерный выпуклый контур образования, что не позволяет отличить кисту от воспалительного процесса с тотальным утолщением слизи­стой или большим скоплением жидкости в верхнечелюст­ной пазухе. Мало чем помогают в диагностике и боковые рентгенограммы из-за сложной интерпретации суммарного изображения обеих пазух, лицевого скелета и элементов


ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 377

Рис. 11 5 Одонтогенные изменения верхнечелюстных пазух: о — ортопанто мограмма Перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи при удалении 6 I; б— ни панорамной зонограмме видно утолщение слизистой оболочки на всех стенках верхнечелюстиых пазух

полости носа. Наиболее информативны для диагностики одонтогенных кист любых размеров продольные зонограм-мы, снятые в лобно-носовой проекции в вертикальном или горизонтальном положении пациента. Мало эффективна и контрастная гайморография. Небольшие кисты сплющива­ются под тяжестью иодолипола, тень их перекрывается контрастным препаратом, характерная форма искажается. При больших кистах контрастное исследование не всегда легко осуществить, так как при пункции оболочка кисты


 

ГЛАВА11

 


 


Рис 116. Радику лярные кисты: а— большая радикулярная киста, исходя щая из периапикальных тканей I 2, врастающая в верхнечелюст ную пазуху Дно полости носа приподнято; б— небольшие ради-кулярные кисты, приподнимающие дно верхнечелюстных пазух

повреждается и содержимое ее эвакуируется. Единствен­ным прямым скиалогическим признаком одонтогенной ки-сты является симптом костного ободка, обусловленный со­хранившейся костной тканью, но этот признак выявляется не всегда. Редко также удается обнаружить деформацию,


ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 379

истончение или полное исчезновение нижних отделов на­ружной стенки пазухи.

Зонография не всегда позволяет дифференцировать кис-Tbi риногенной или одонтогенной природы, так как их теневые проявления идентичны. Для этого требуется до­полнительное рентгенологическое исследование верхнего зубного ряда.

На увеличенных панорамных рентгенограммах кисты выявляются не всегда и только в тех случаях, когда они занимают не более трети дистального объема пазухи. Ха­рактерная теневая картина может искажаться — форма их тени бывает менее правильной, часто напоминает полипо-видное набухание слизистой оболочки. Верхняя граница кист большого размера перекрывается наслаивающейся скуловой костью, а дистальные их отделы приводят к од­нородному, но различному по интенсивности понижению прозрачности синуса, которое не отличается от картины гайморита. В тех случаях, когда околокорневая киста связана с изменением у нёбного корня моляров, выявить нарушение целости дна верхнечелюстной пазухи не удает­ся, а на фоне воздушной полости синуса выше его дна появляется картина просветления высокой степени про­зрачности. Нижняя же половина синуса создает картину линейного или полуовального затемнения. На ортопанто-мограммах выявляемостъ самих кистозных образований пазухи также бывает различной в зависимости от их раз­меров и локализации.

Кисты, связанные в происхождении с молярами и лока­лизующиеся в наружных отделах пазухи, находят более четкое отображение на ортопантомограмме. Они имеют ха­рактерную теневую картину. Хуже выявляются на орто- пантомограммах кисты, связанные с премолярами. Они могут перекрываться элементами полости носа, создающи­ми сложную для интерпретации теневую картину.

При нагноениях, которые осложняют почти 25 % всех кистозных образований, правильная округлая форма кис­ты может меняться, а четкая наружная граница исчезает. Утрачивается однородность структуры кисты, в центре ее появляется просветление с горизонтальным уровнем содер­жимого, а оболочка становится более толстой. Кисты мо­гут вскрываться в полость носа или рта, образуя свищ,


 

ГЛАВА 11

 


 


Рис. 11.7. Нагноившаяся киста левой верхнече­люстной пазухи. Уровень жидкости в одной из верхних решеток решетча­того лабиринта


что, по данным М. Ф. Рождественской (1968), наблюдается почти в 30 % случаев. При нагноении радикулярная киста может вскрыться в верхнечелюстную пазуху. Тень ее в этих случаях сливается с утолщенной слизистой оболоч­кой, и рентгенологическая картина не отличается от про­явлений гайморита (рис. 11.7).


ГЛАВА 12

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

В РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ

ИЗОБРАЖЕНИИ

Сложность анатомического строения и кинетики ви-сочно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), зависимость правильных внутрисуставных отношений от характера смыкания зубных рядов, тонуса и функции жевательных мышц создают тот фон, который обусловливает большую частоту заболеваний этого сустава у лиц различного пола и возраста. Так, по данным различных специалистов [Wein-mann A., Agerberg G., 1986; Thompson J. et al., 1985; Dow-son P., 1985], клинические признаки дисфункций височно-нижнечелюстных суставов: боли, крипитацию, дискоорди-нацию движений обеих сторон и связанную с ней девиацию нижней челюсти при открывании рта, напряжение мышц и периартикулярных тканей, снижение слуха можно выя­вить у 14-40 % всего населения. При этом частота дисфун­кций возрастает по мере увеличения возраста пациентов и потери жевательных зубов и особенно высока у лиц с ано­мальными соотношениями зубных рядов.

Именно дисфункции и составляют основную группу па­тологических изменений височно-нижнечелюстных сочле­нений. Для понимания причин их возникновения, а тем более для объяснения их рентгенологических проявлений необходимо в первую очередь рассмотреть особенности функции сочленения.

По своей механике височно-нижнечелюстной сустав является самым сложным сочленением человека. Внутри­суставный мениск разделяет его полость на два изолирован­ных этажа, в каждом из которых имеются свои особенности движений. При открывании рта головки мыщелкового отростка осуществляют ротацию вокруг поперечной оси в нижнем этаже сустава, где впадиной служит нижняя по­верхность диска. При этом верхний полюс головки переме­щается вентрально. Центр вращения каждой головки нахо-


 

ГЛАВА 12

 


 


дится на внутреннем ее полюсе. Одновременно «впадина» (диск) меняет свое положение и движется вперед по задней поверхности суставного бугорка. Ось этого движения распо­лагается в центре суставного бугорка. Движения головки начинаются раньше скольжения диска, и в ходе их она ретируется почти на 100°. Угол скольжения мениска со­ставляет около 60°. При движении челюсти в сторону на рабочей стороне ротация отсутствует, а на балансирую­щей — осуществляется со смещением диска вперед, но не вокруг поперечной оси головки, как при открывании рта, а вокруг прямой вертикальной оси, которая идет от цент­ра суставного бугорка балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. Таким образом, движения в височно-нижнечелюстных суставах являются вращательно-скользящими. При полном открывании рта внутрисустав­ный мениск сохраняет контакт с задними отделами сустав­ной впадины, благодаря соединительнотканным тяжам позади головки. Частично степень открывания рта регули­руется тем, что диск устанавливается впереди головки. Почти у 70 % людей имеется так называемый физиологи­ческий подвывих, при котором с суставным бугорком кон­тактирует только задняя треть суставной площадки го­ловки.

При открывании рта движения элементов сочленения происходят последовательно: вначале осуществляются ро­тационные движения головки в нижнем этаже суставной полости, затем комплекс «головка— диск» движется вниз до вершины суставного бугорка. При этом равнодействую­щая сокращений жевательной мускулатуры направлена таким образом, что основную жевательную нагрузку берут на себя зубные ряды, а не ткани сустава.

Объем движений в здоровом височно-нижнечелюстном суставе тесно связан с нервно-мышечным балансом жева­тельной мускулатуры, который обусловливает также физи­ологически правильное положение головок во впадине и влияет на взаимоотношения челюстей. Важным фактором является одинаковость натяжения крыловидных и жева­тельных мышц с двух сторон.

В норме комплекс «головка — диск» расположен во впа­дине так, что основное давление минует ткани, не пред­назначенные для его восприятия. Равнодействующая


ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 383

мышц направлена горизонтально к суставным поверхно­стям, чтобы не увеличивать нагрузку на соединительно-тканное покрытие впадины, поэтому m.pterygoid. lat. сме­щает диск в мезио-дистальный угол, и признаком нор­мальных внутрисуставных отношений является располо­жение головки в верхнемедиальном углу впадины (рис. 12.1, а и б). Сосудисто-нервный пучок в это время находится за пределами суставной впадины, и головка с ним не соприкасается. Полной симметрии внутрисустав­ных взаимоотношений в норме нет, и головки имеют не­большие различия в своем расположении. На этом показа­теле особенно сказываются взаимоотношения челюстей в горизонтальной плоскости. При движении головки вперед натягиваются не только задние, но и боковые эластичные пучки, связывающие диск с головкой. Рецепторы, распо­лагающиеся в разных отделах связок, задействуют жева­тельную мускулатуру, стабилизирующую положение голо­вок, и защищают сустав от разболтанности. Небольшой временный мышечный дисбаланс приводит к изменениям, которые компенсируются, не давая клинических прояв­лений. Стойкий дисбаланс мышц любой природы, в том числе и вызванный неадекватными ортопедическими ме­роприятиями, приводит к смещению головок вниз, возни­кает перегрузка последних зубов, дискоординация мышц и болевые ощущения. При увеличении вертикальных со­отношений челюстей протезами, пластинками мышечный баланс нарушается, тяга m.pterygoid.lat. уже не может удержать головку в правильном положении. Возникает разболтанность, которая постепенно приводит к развитию синдрома дисфункции.

Функциональная перестройка элементов височно-нижне- челюстного сустава начинается с момента прорезывания первых резцов и продолжается всю жизнь. Суставной бу­горок при рождении отсутствует, он появляется с момента прорезывания зубов и достигает в высоту почти 1 см у взрослых. Внутрисуставной мениск также формируется полностью только при появлении функциональной нагруз­ки. Одновременно окончательно формируются и обе lig. spheno mandibul., которые перекидываются через глазе- ровы щели и натяжение которых играет роль при возник­новении болевого синдрома. К возникновению болей могут


 

ГЛАВА12

 


 


Рис. 121. Панорамная зонограмма нормальных височно-нижнечелюстных суставов, о — в положении привычной окклюзии; б — при широ­ком открывании рта


 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА


 


также привести изменения в hammulus основной кости, которые возникают при нарушении взаимного расположе­ния головки диска и впадины. При избыточном переднем расположении диска постоянное натяжение этой связки дает боль в области уха. От верхней поверхности диска к впадине идут эластические волокна, по нижней — грубая фиброзная ткань. Именно тяга эластических волокон воз­вращает диск в правильное положение после открывания рта, а фиброзные тяжи удерживают его от избыточного смещения вперед. В боковых отделах диск отделен от кап­сулы и скреплен с головкой, обеспечивая совместные с ней перемещения.

При болевых ощущениях на рентгенограмме чаще всего обнаруживается смещение головки мыщелкового отростка кзади, а диска вперед с сужением заднего отдела рентге­новской суставной щели и расширением ее в переднем отделе (рис. 12.2). При этом обычно выявляются окклю-зионные нарушения, дистальные смещения нижней че­люсти, несоответствия контактов коронок центральных зубов, смещения центров смыкания челюстей, однако кли­ническая симптоматика дисфункций височно-нижнечелю-стного сустава до сих пор не находит всестороннего объяс­нения. Так, если различные «шумовые» проявления, возникающие при дисфункции, связывают с изменениями в координации, направлении и скорости перемещения внутрисуставных менисков, то боли обычно объясняют на­рушением строгой последовательности сокращения жева­тельной мускулатуры и изменения объема движений мы-щелковых отростков. Имеются даже успешные попытки диагностической оценки дисфункции в зависимости от то­го, в какую фазу открывания или закрывания рта появля­ются боли. Тем не менее, причину болевых ощущений точно определить удается далеко не всегда, так как не у всех пациентов, жалующихся на боли, можно рентгеноло­гически констатировать нарушение экскурсий мыщелково­го отростка, в том числе заднее смещение головок, хотя именно оно является причиной травматизации сосудисто-нервного пучка в задних отделах суставной впадины. Сле­дует только учитывать, что костная ткань лишена болевых рецепторов, и никакие изолированные поражения костной ткани сами по себе не могут быть источником болевых


 

ГЛАВА 12

 


 


Рис. 12.2. Дисфункция левого височно-нижнечелюстного сустава со смещени­ем суставной головки кзади и расширением переднего отрезка суставной щели

реакций. Нередко болевые ощущения при дисфункции яв­ляются двусторонними, но проявляются сильнее на той стороне, где внутрисуставные взаимоотношения страдают меньше. Далеко не всегда нарушения слуха также совпа­дают с задними смещениями головки. Имеется связь кли­нических проявлений дисфункции с определенной настро­енностью психики пациентов. По-видимому, не случайно основную массу лиц с дисфункцией составляют женщины в климактерическом периоде. Возможно, неполное совпа­дение симптоматики и нарушений внутрисуставных взаи­моотношений следует искать в вариабельности этих пока­зателей и в норме.

Успех рентгенодиагностики патологии височно-нижнече­люстного сустава может быть обеспечен использованием та­ких методик, которые не только позволяют оценить состо­яние костных отделов и так называемых «мягких» тканей сочленения, но и определить его функцию. Из традицион­ных способов обзорной рентгенографии (по Шюллеру, Пар-ма или их модификаций) для этого не годится ни один, так


ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 387

как судить о внутрисуставных отношениях эти виды съем­ки не позволяют, выявляя лишь грубые проявления кост­ных изменений и нарушений экскурсии суставных голо­вок. До последних 15-20 лет безальтернативной методикой рентгенологического исследования была линейная томогра­фия сустава, которая осуществлялась при поворотах рент­геновской трубки на 30 °, глубине выделяемого слоя в боко­вой проекции от 2 до 3 см и в прямой проекции — от 9 до 11 см. Съемка в боковой проекции осуществлялась на раз­ных фазах движения нижней челюсти.

Позволяя довольно точно диагностировать любые пато­логические изменения морфологического характера, томо­графия давала возможности выявить, но не всегда точно классифицировать, дисфункцию ВНЧС. Отрицательной стороной методики томографии явилось большое число вы­полняемых снимков и значительная лучевая нагрузка на пациентов. Поэтому томографию сменили вначале линей­ная, а затем панорамная зонография на аппарате ОП-б «Зонарк», резко сократившие количество рентгенограмм, создавшие более благоприятный ход луча и уменьшившие облучаемость пациентов в ходе исследования. Попытки ис­пользовать в целях уточненной диагностики изображение височно-нижнечелюстного сустава, которое получается на ортопантомограммах, показали, что костные элементы со­членения на этих снимках отображаются в косых проекци­ях, а характер рентгеновской суставной щели искажается. Поэтому на этих снимках достоверно оценивать можно только грубые изменения суставных фрагментов. Что каса­ется положения внутрисуставного диска, то ортопантомог-раммы для этой цели недостаточно информативны в связи с искажением суставной щели и из-за того, что зубные ряды при съемке устанавливаются в привычную окклю­зию. Мало отличаются от изображения на ортопантомо­граммах те картины ВНЧС, которые получаются на специ­альных программах, имеющихся у всех ортопантомографов последних поколений. Поэтому на сегодняшний день мы считаем зонографию на аппарате «Зонарк» наиболее точ­ным из широко использующихся способов функциональной рентгенографии ВНЧС. Ее большим преимуществом явля­ется одновременная регистрация на одном снимке обоих сочленений в любой из функциональных фаз, что расширя-


 

ГЛАВА 12

 


 


ет возможности диагностики. При сопоставлении с клини­ческими данными, которые мы проводили на протяжении многих лет, обнаружено, что зонограммы на аппарате «Зонарк» позволяют достаточно хорошо классифицировать и виды дисфункций, выделяя смещения менисков, пере­дний и задний блоки, отмечая мышечные контрактуры и миозиты от патологии сочленения. Но более подробное представление о внутренней архитектонике сустава — на­личии перфорации диска, его повреждений, разрыва или отрыва связок — эти снимки определить не позволяют.

Ряд клинико-рентгенологических исследований послед­них лет, в том числе Ю.А. Петросова (1985), были направ­лены на сопоставление субъективных ощущений, клини­ческих проявлений и рентгенологических изменений при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава. Обнару­жено, что щелканье без болевых ощущений чаще всего является проявлением привычного вправляющегося выви­ха или подвывиха, особенно если оно появляется в конце открывания рта. Сочетание болевых ощущений с щелкань­ем на начальных фазах движения нижней челюсти более характерно для нервно-мышечного дисбаланса жеватель­ной мускулатуры или изменений в связках, которые со­провождаются нарушением внутрисуставных взаимоотно­шений при сомкнутых челюстях. Обращается внимание на частое возникновение дисфункций при окклюзионных дис­гармониях и инконгруентности суставных отделов сочле­нения, особенно при сочетании уплощенной впадины и невысокого суставного бугорка с большой суставной голо­вкой мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом указывается, что к появлению «разболтанности» пред­располагает конституционная неполноценность связочного аппарата, которая возникает в процессе нарушения рит­мичности роста и окончательного формирования сочлене­ния [Bates R. с соавт., 1984].

Важность функциональных дисгармоний подтверждает­ся частотой необычно рано возникающего в этих случаях патологического ремоделирования суставных площадок в местах прикрепления связок и мышц.

Нарушения прикуса, которые приводят к изменению при жевании расстояния между головкой и диском, вызывают перегрузку наиболее тонкой и ранимой части диска с после-


ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 389

дующей перфорацией ее в центре и появлением местной реакции покровных тканей суставной впадины. При пара-функциях также резко возрастают по мощности гори­зонтально действующие силы, что чаще всего приводит к появлению избыточного экстраартикулярного и интраарти-кулярного ремоделирования — обызвествлениям капсулы состава, деформациям головки мыщелкового отростка, обызвествлению связок. Для этих изменений особенно ха­рактерны боли при давлении, особенно латеральном, сме­щение челюсти в больную сторону. Интраартикулярные изменения проявляются клинико-рентгенологически, глав­ным образом, в нарушении функции [Pinkerst R., 1988].

Таким образом, трудности в диагностике связаны с отсут­ствием достаточно четкой и патогномоничной рентгено­логической характеристики височно-нижнечелюстных суставов. Хотя широкое внедрение в практику вначале то­мографии, а в последние годы и зонографии сочленений существенно расширило возможности определения внутри­суставных взаимоотношений и их нарушений, но далеко не у всех больных удается найти полное совпадение клини­ческой и рентгенологической характеристики состояния суставов. Это объясняется тем, что наиболее часто исполь­зующиеся в практике послойные рентгенограммы и орто-пантомограммы не отображают всех особенностей внутри­суставных взаимоотношений, так как они производятся в определенной проекции, а положение самих сочленений в черепе и всех его элементов по отношению друг к другу варьируют у всех индивидуумов и различны с обеих сторон. Это может служить причиной искажения тех показателей, которые являются опорными для диагностики.

Точная и детальная диагностика не может базироваться исключительно на данных послойной рентгенографии, она требует дополнительного использования артрографии, ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии или сочетания этих методик (рис. 12.3). Как показывают лите­ратурные материалы последних десятилетий [Сысо-лятинП.Г., Дергилев А.П., Паутов И. Ю. и др., 1995;

Katzberg R. и Dolwick F., 1982; Ferenberg с соавт., 1978], именно эти методики или их сочетание позволяют осущест­вить наиболее прецизионную диагностику и решать те воп­росы, которые с трудом или совсем не решаются только


 

ГЛАВА 12

 


 


Рис. 12.3. Магнитно-резонансная томограмма височно-нижнечелюстного сустава. Разрыв внутрисуставного диска

послойной рентгенографией. Артрография выявляет у лиц с дисфункцией сустава перфорации внутрисуставно­го мениска, позволяет уви­деть необычные смещения мениска при его разболтан­ности. Эти же данные отчет­ливо получаются на КТ, которая одновременно зна­чительно расширяет спектр выявления особенностей внутрисуставных взаимоот­ношений, обнаруживая в то же время и мельчайшие на­рушения в строении элемен­тов сочленения. Повышает точность диагностики дис-кинезий и изучение дви­жений нижней челюсти с

помощью пантографов различных конструкций, сочетаю­щееся с рентгенологическими исследованиями. Данные компьютерной томографии и артрографии свидетельству­ют, что у больных с болями имеются изменения в привыч­ном анатомическом положении внутрисуставного мениска, изменения покровных хрящей [Miller Th. с соавт., 1985]. Некоторые авторы обнаружили такие изменения у 20 % исследованных детей с аномальными соотношениями зуб­ных рядов.

Вместе с тем, далеко не во всех случаях нарушение внутрисуставных взаимоотношений сопровождается кли­ническими проявлениями, а функциональные нарушения могут обнаруживаться у лиц, никаких жалоб не предъяв­ляющих. Особенно часто аномалии расположения головки можно увидеть на ортопантомограммах. Однако данные этой методики следует оценивать с большой осторожно­стью, так как она не у всех пациентов передает картину сочленения в истинной боковой проекции.

Анализ послойных снимков большого числа больных с различными деформациями лицевого черепа свидетельст­вует, что нарушения правильных взаимоотношений между


 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА


 


Рис. 12.4. Патологическое ремоделирование суставных головок у больного с нарушением прикуса



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; просмотров: 465; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.221.26.137 (0.071 с.)