Роль держави та ринку в охороні здоров'я

3.1. Роль держави в ринковій економіці

Розмежування сфер впливу ринку і держави в суспільних про­цесах - головне завдання економічних реформ. Можливі відмінності в межах та формах державного втручання в економіку, але, незважаю­чи на це, державний вплив відіграє важливу роль в економіці всіх розвинених країн світу. І це не випадково: така ситуація склалася передусім як результат історичного досвіду, її також можна пояснити і обґрунтувати з точки зору новітніх напрямів економічної теорії.

Однією з базових цілей держави є підтримка рівня життя, що включає боротьбу з бідністю, соціальне страхування і вирівнювання доходів. Метою боротьби з бідністю є забезпечення таких умов, за яких рівень добробуту жодного громадянина і жодної сім'ї не вияви­лися б нижчим за певний рівень доходів чи споживання. Метою со­ціального страхування є захист кожної людини від раптового і недо­пустимого зниження рівня життя. Це завдання покладено в основу державного регулювання більшості систем охорони здоров'я. Вирів­нювання доходів спрямоване на забезпечення кожній людині можли­вості перерозподіляти власний дохід на різні періоди свого життя. Усі три мети однаково важливі, але необхідно враховувати, що на їх досягнення істотно впливає бюджетно-податкова криза, якою супро­воджується початковий етап економічних ринкових перетворень. У зв'язку з цим боротьба з бідністю є пріоритетним завданням держав­ної політики, яке відсуває на другий план соціальне страхування та вирівнювання доходів в умовах подолання вказаної кризи.

Завдання державної політики з подолання бідності включає в себе два аспекти.

1. Досягнення рівності "по вертикалі", пов'язане з таким
спірним питанням, як перерозподіл благ від багатих до бідних. По­
долання бідності передбачає хоча б мінімальний перерозподіл. У цьо­
му разі виникає запитання: чи повинні послуги охорони здоров'я
фінансуватися з податкових надходжень і надаватись безкоштовно?

2. Рівність "'по горизонталі", яка передбачає, що соціальна си­
стема має створювати однакові можливості для громадян, які пере­
бувають в однакових умовах. Але і в цьому разі постає складне полі­
тичне питання: щодо критеріїв "рівного становища".

Соціальна інтеграція охоплює більш широкі і осяжні цілі. Зокрема, послуги з охорони здоров'я мають бути організовані таким чином, щоб не принижувалася гідність отримувача благ. Крім того, такі заходи мають сприяти зміцненню суспільної злагоди - проблема, якій в останні роки приділялося мало уваги в США і Великобританії, але яка залишається важливим елементом соціальної політики в краї­нах континентальної Європи і, як позитивне надбання колишньої сис­теми, - в Центральній і Східній Європі. Зокрема, доступність медичного обслуговування має максимально визначатися критеріями, не пов'яза­ними із соціально-економічним статусом окремих громадян. Зрозумі­ло, якість послуг з охорони здоров'я має бути досить високою, щоб їх отримувачі могли брати повноцінну участь в житті суспільства.

Державне регулювання соціальної політики передбачає, по-перше, що система має бути настільки простою, наскільки дозволя­ють сформульовані соціальні цілі, і крім того, бути зрозумілою для всіх громадян та досить керованою. По-друге, важливим аспектом є ефективність надання соціальних благ, зокрема їх своєчасність та справедливість, а саме: всі блага мають виділятися в необхідному обсязі та надаватися всім, хто має на це право. По-третє, порушення і зловживання слід звести до мінімуму. І, нарешті, витрати адмініст­ративної системи мають бути настільки низькими, наскільки це мож­ливо при досягненні інших цілей.

Здоров'я поряд з освітою є однією з базових ключових цілей розвитку. Крім того, поліпшення громадського та індивідуального здоров'я розглядається як вимір бідності. Швидкий і стійкий про­грес у боротьбі з бідністю звичайно досягається за рахунок надання базових соціальних послуг бідним. Особливо важливими з погляду охорони здоров'я є первинна медична допомога, планування сім'ї, раціональне харчування. Поліпшення громадського здоров'я є кри­терієм ефективності боротьби з бідністю. Це підтверджує той факт, що чотири з восьми Цілей розвитку Тисячоліття* стосуються здоро­в'я в широкому розумінні.

* Цілі розвитку Тисячоліття - це головні цілі, вироблені та узгоджені під час міжнарод­них конференцій та світових самітів під егідою ООН протягом 90-х рр XX ст Це нові орієнтири розвитку країн на глобальну перспективу, вони 'є для пересічних громадян в усьому світі ма­ніфестом розвитку нагальні, доступні для розуміння завдання, які передбачають чіткі терміни вирішення та піддаються кількісному вимірюванню" і що ще більш важливо обіцяють за наяв­ності відповідних статистичних даних забезпечити підзвітність урядів цих країн і міжнародної спільноти в цілому Всього 8 цілей 18 завдань та понад 40 показників визначені для виконання до 2015 р, а саме зменшити наполовину відсоток людей, які живуть за межею бідності та страждають від голоду, надати всім дітям початкову освіту сприяти рівності жінок і чоловіків, зменшити рівень дитячої смертності у віці до п'яти років на дві третини материнської смерт­ності на три чверті, зупинити поширення ВІЛ/СНІДу малярії та туберкульозу забезпечити ста­лий розвиток довкілля, розвивати глобальну співпрацю для розвитку спрямованого на підтримку, торгівлю та зниження заборгованості

Відомо, що система охорони здоров'я може лише певною мірою впливати на стан громадського здоров'я. Стан здоров'я значною мірою визначається взаємодією, щонайменше чотирьох взаємопов'язаних груп факторів: генетичної схильності, індивідуальної поведінки та спо­собу життя, соціально-економічного статусу і стану навколишнього се­редовища. Реформа системи охорони здоров'я має включати проти­дію основним факторам ризику захворювань. Для цього потрібно ство­рити ефективну систему охорони громадського здоров'я, яка буде про­водити моніторинг тенденцій захворюваності, визначати їх причини, пропонувати і контролювати здійснення ефективних заходів щодо поліпшення здоров'я. Необхідні скоординовані дії багатьох галузей. Без міжгалузевого механізму заходів щодо усунення факторів погіршен­ня стану здоров'я населення, підвищення рівня захворюваності буде нівелювати зусилля, спрямовані на досягнення інших урядових цілей.

3.2. Необхідність втручання держави

Держава несе відповідальність за охорону і зміцнення здоро­в'я населення. У процесі історичного розвитку коло обов'язків дер­жави розширювалося - від санітарних заходів і організацій медичної допомоги бідним у містах-державах Стародавньої Греції, Єлизаве-тинських законів про бідних, що покладали основну відповідальність за турботу про здоров'я і добробут населення на місцеву владу, до сучасних національних програм розвитку охорони здоров'я, які пред­ставляють чи забезпечують медичне обслуговування, що базується на принципі загальнодоступності. Суспільство навчилось запобігати захворюванням через проведення спеціальних заходів, усвідомивши, що здоров'я окремих людей залежить від них. Залучення держави до цього процесу неминуче незалежно від того, побудоване суспільство на принципах демократії і вільного ринку чи на принципах централі­зованого управління і командної економіки. Участь держави в охо­роні здоров'я може розглядатися як обмеження прав, однак сукупність проблем, що стоять перед суспільною охороною здоров'я, і практичні заходи щодо їх розв'язання припускають певний компроміс між інди­відуальними правами людини й інтересами суспільства в цілому.

Відомо, що послуги з охорони здоров'я, не відповідають мо­делі досконалого ринку. Як правило, на звичайному ринку взаємоді­ють споживачі та виробники (двостороння модель). Нерівномірність розподілу інформації та невизначеність зумовлюють необхідність у медичному страхуванні, яке розподіляє фінансові ризики. Страхуван­ня ж передбачає виплати третьої сторони, тобто змінює двосторон­ню модель відносин між споживачем та надавачем та виводить на ринок охорони здоров'я третю сторону (платника). Фінансування третьою стороною вирішально впливає на роботу ринку медичних послуг й змінює мотивацію та поведінку споживачів і надавачів. З'яв­ляються моральний ризик та попит, спровокований постачальником. Нерівномірний розподіл інформації між споживачем і надавачем при­зводить до інформаційної переваги надавачів, що змінює взаємовід­носини між ними і призводить до обмеження можливості виходу їх на ринок. Таким чином, ринки медичних послуг не працюють подіб­но до інших ринків товарів та послуг, а отже, розподіл ресурсів охо­рони здоров'я не повинен здійснюватися ринком (рис 3.1).

Третя сторона - платник (покупець медичної допомоги)

Рис. 3.1. Модель фінансування охорони здоров'я в умовах ринкової економіки

Реальний розподіл завжди певною мірою є недосконалим, ос­кільки часто він є результатом поєднання як раціональних, так і суб'єк­тивних впливів. Вказане і зумовлює необхідність втручання держа­ви. Зрештою, важливо не те, який механізм розподілу застосовується,

а те, хто приймає рішення і наскільки вони суб'єктивні. Розробка та впровадження таких заходів державної політики має бути відкритою і прийнятною при публічному розгляді. Тому велику роль відіграють ті, хто формулює політику розподілу (передусім держави) і ті, хто бере участь в процесі лікування персонально (лікарів і пацієнтів).

Це пов'язано частково зі специфічними характеристиками са­мих послуг охорони здоров'я, а частково і з тим, що розвинене сус­пільство намагається контролювати ринок та регулювати його таким чином, щоб розподіл послуг краще відповідав суспільним потребам і очікуванням. Така ситуація називається неспроможністю ринку і розглядається як підстава для державного втручання, метою якого є підвищення ефективності функціонування економіки шляхом усунен­ня (зменшення) неспроможності ринку. Отже, медичне страхування на практиці зазвичай є обов'язковим, комплексним і загальнонаціо­нальним, рідко - добровільним, вибірковим і приватним.

Із зазначеного легко зрозуміти, що без регулювання ринку роз­поділ ресурсів для виробництва послуг охорони здоров'я і самих цих послуг міг би не відповідати потребам і очікуванням суспільства. Послуги мають вироблятися для задоволення попиту на них у межах платоспроможності, зовсім не орієнтуючись чи орієнтуючись незнач­ною мірою на потреби суспільства. Для усунення недоліків функціо­нування системи вільного ринку в охороні здоров'я або розв'язання дилеми, притаманної ринковій системі надання послуг охорони здо­ров'я, суспільство має здійснювати регулювання, страхування і суб­сидування. Усвідомлення впливу цих заходів у поєднанні з характе­ристиками охорони здоров'я як товару є важливим для розуміння економіки охорони здоров'я.

Необхідність державного регулювання охорони здоров'я зумов­лена трьома економічними аргументами. По-перше, соціально неза-хищені суспільні верстви не завжди можуть отримати адекватну ме­дичну допомогу, а значить, державні фінансові інвестиції у здоров'я незаможних людей можуть знизити рівень бідності і послабити її наслідки. По-друге, деякі заходи, що сприяють здоров'ю, належать до суто суспільних благ або створюють значні позитивні зовнішні ефекти, а отже, приватний ринок неспроможний виробляти їх або може виробляти в обмеженому обсязі. По-третє, ринкова неспро­можність охорони здоров'я і приватного страхування здоров'я озна­чає, що урядове втручання може підвищити добробут населення че­рез поліпшення функціонування ринку.

Багато вчених досліджували недосконалість ринку у сфері охо­рони здоров'я та описали його різні аспекти. Інформація, яку отри­мує споживач, може бути далеко не повною, оскільки багато лікувальних процедур є складними і вимагають спеціальних знань, тоді як їх результативність не гарантована. Медичні працівники мають дуже обмежену можливість наполягати на безпеці умов праці, а ро­ботодавці за відсутності регулювання чи санкцій практично не ма­ють стимулів для їх покращання. Громадяни не знають, в якому обся­зі їм будуть потрібні медичні послуги, а приватне медичне страху­вання пов'язане із серйозними проблемами, оскільки не може охо­пити деякі важливі види медичних ризиків.

Багато витрат, що стосуються охорони здоров'я, оплачує сус­пільство в цілому. Ринок товарів і послуг охорони здоров'я зазнає поразки через недосконалу конкуренцію між виробниками, що при­зводить до неефективності використання ресурсів, низької якості і недостатньої кількості цього товару. Інколи уряд сам вдається до при­душення конкуренції (захист власного виробника).

Підґрунтям урядового втручання в ринок охорони здоров'я, особливо коли йдеться про регулювання і страхування здоров'я, є неспроможність ринку і неможливість досягнення ефективності, а також боротьба з бідністю. Такі важливі проблеми, як непоінформо­ваність споживача й обмеженість приватного страхування в комплексі, є вагомим (хоча й не невичерпним) аргументом на користь вироб­ництва відповідних послуг державною системою охорони здоров'я. Для цього є серйозні підстави, якщо контроль за якістю медичних послуг у разі недосконалості інформації і за кількістю при викорис­танні системи оплати третьою стороною виявиться більш дієвим в умовах державного, ніж приватного сектора. Оскільки обгрунтування того чи іншого варіанта не піддається кількісному вираженню, у де­яких економічно розвинених країнах охорона здоров'я є державною, тоді як в інших - приватною із ретельним державним регулюванням. І навпаки, фінансується галузь охорони здоров'я у більшості еконо­мічно розвинених країнах з державного бюджету через недоліки при­ватного медичного страхування.

Держава ні за яких обставин не повинна послаблювати своїх функцій регулятора і гаранта загального охоплення населення ме­дичною допомогою. Більше того, у багатьох західних країнах роль держави у цій сфері неухильно зростає. Аналіз функцій державної влади щодо підтримки та збереження здоров'я громадян дає змогу визначити напрями, завдання, форми і методи впливу держави.

Реформи, що проводяться в галузі охорони здоров'я в різних країнах світу, докорінно змінили роль держави у цій сфері. Почина­ючи з кінця 80-х рр. минулого століття багато урядів європейських держав приступили до перегляду структури управління системами охорони здоров'я. У країнах, де держава традиційно відігравала цен-

тральну роль у секторі охорони здоров'я, тепер під впливом поєднання економічних, соціальних, демографічних, управлінських, технологіч­них й ідеологічних чинників відбувається розвиток ринкових ме­ханізмів для усунення недоліків щодо надмірного втручання держа­ви. У країнах, де держава відігравала не настільки значну роль у сфері охорони здоров'я, переважно встановлюючи основоположні прави­ла і відіграючи роль арбітра між напівдержавними, державними чи приватними страховими компаніями і закладами охорони здоров'я, відбувається аналогічний процес переоцінки, який розпочався з іншої

точки відліку

Потреба в глибоких змінах ролі держави вимагає вирішення двох основних питань: яким має бути масштаб діяльності держави, а отже, і рівень державних витрат у такій сфері, як охорона здоров'я, що безпосередньо торкається розвитку людських ресурсів, та яка структура такої діяльності або які її види мають залишатися у підпо­рядкуванні держави, а які частково чи повністю можуть бути пере­дані в недержавний сектор.

Перше пов'язане з балансуванням державного бюджету, друге можна розглядати або з погляду економічної ефективності, або вихо­дячи з моральних цінностей (ступінь залучення держави до процесів

перерозподілу доходів тощо).

Технічні аргументи базуються на останніх досягненнях еконо­мічної теорії, яка виробила критерії для оцінки того, в яких сферах ринок буде діяти успішно, а в яких виявиться недосконалим. Тут мож­на зробити такий основний висновок: у сфері охорони здоров'я умо­ви, необхідні для ефективної роботи приватних ринків, відсутні, і тільки ретельно сплановане втручання держави може виправити си­туацію. Таким чином, провідна роль держави в розвитку людського капіталу може бути виправдана досягненням ефективності.

Що стосується моральних цінностей, то йдеться про фунда­ментальні норми і цінності суспільства щодо охорони здоров'я, які сповідуються в країнах Західної Європи. Частково це пояснюється тим, що система цінностей в Україні породжена тією самою культу­рою. Разом з тим Україна в майбутньому прагне приєднатися до Євро­пейського Союзу, і коли це відбудеться, вона буде змушена дотриму­ватись законодавства ЄС, яке якраз відстоює ці норми і цінності.

Основними функціями держави в умовах ринкової економіки

є забезпечення:

• правової бази функціонування охорони здоров'я (законодав­че), а також виконання ролі арбітра стосовно медичних послуг, встановлення стандартів якості товарів і послуг;

/) • конкуренції (контроль за монополіями виробників шляхом ре­гулювання цін і встановлення стандартів якості, заохочення конкуренції);

• розподілу суспільного прибутку.

Раніше зазначалося, що послуги охорони здоров"я відрізняються від інших товарів і послуг. Насамперед це унікальні соціальні блага, певний рівень споживання яких вигідний для суспільства. Сам сек­тор охорони здоров'я також не схожий на інші сектори економіки, оскільки певні фактори ринкової неспроможності можуть мати наба­гато гірші наслідки, ніж в інших сферах економіки. Таким чином, втручання держави необхідне. З точки зору Масгроу (Міізцгоує) дер­жавне втручання в сектор охорони здоров'я набуває однієї з таких форм: створення та поширення інформації; регулювання приватної діяльності; надання повноважень щодо певної діяльності індивідуа-лам чи фірмам, фінансування та надання медичної допомоги держав­ними закладами і штатом. І хоча все це легалізовані інструменти полі­тики, деякі з них ефективніші, ніж інші.

3.3. Рівні, типи та форми втручання держави

У різних країнах державне втручання має різні форми. Може відрізнятися ступінь такого втручання, рівні і типи, але воно наявне завжди.

Державна політика, спрямована на поліпшення здоров'я бідних людей і зменшення впливу чинників поганого здоров'я, вимагає ши­рокого підходу на всіх прийнятних рівнях до політичних рішень. Пер­шим є макрорівень, рівень національного бюджету, на якому найваж­ливіше з'ясувати як кількість ресурсів на охорону здоров'я, так і пере­розподілити доходи. Другий рівень - система охорони здоров'я, а саме перебудова галузі та поліпшення її діяльності стосовно бідних. Третій рівень - мікроекономічний, або рівень надання послуг охорони здоро­в'я окремими медичними організаціями, де наголос слід робити на на­ближенні медичних послуг до бідних людей. Діяльність на вказаних трьох рівнях взаємопов'язана і вимагає повної взаємодії.

Уряд країни може зробити багато для поліпшення здоров'я населення, особливо бідних: пом'якшити вплив низьких доходів, наблизивши доступ бідних людей до послуг з охорони здоров'я та забезпечуючи обізнаність щодо них. Поліпшення здоров'я незамож­них верств населення передбачає, що державне втручання впливає набагато груп чинників, зокрема умови проживання та праці, еколо­гічне становище та індивідуальні фактори ризику.

Урядові рішення і дії на кожному рівні впливають на величину видатків домогосподарств на охорону здоров'я, кількість, якість і тип послуг, які вони отримують. Поліпшення на макрорівні, наприклад, через пріоритетність рішень щодо витрачання ресурсів самі по собі не спонукатимуть систему працювати краще, але вони можуть забез­печити умови, за яких система працюватиме ефективніше. Розвиток програм реформи галузі, які спрямовані на вирішення організаційних, інституційних і стимулюючих проблем, є важливим доповненням до програм реформування на макрорівні, оскільки можна підвищити ефективність та результативність. Поліпшення на макроекономічно-му рівні і на рівні системи, навіть якщо вони здійснюються разом, не призведуть до такого ж значного поліпшення діяльності на мікрорівні: визначення і контроль втручань на цьому рівні спрямовані на розв'я­зання специфічних проблем здоров'я і на бідні верстви населення.

Уряд має відігравати велику роль на двох ключових вхідних ринках, які підтримують сектор охорони здоров'я. Доступність ліків впливає на клінічну якість послуг охорони здоров'я, витрати і сприй­няття клієнтів. Купівля ліків на приватних ринках є також основною ча­стиною особистих витрат для бідних. Засоби регулювання фармацев­тичного ринку передбачають проведення кампаній для кращого розумін­ня інформації про ліки клієнтами і продавцями; соціальний маркетинг проводиться для поліпшення якості, доступності ліків і забезпечення планування сім'ї та регулювання ринку для захисту споживачів.

Ринок праці також є ключовою проблемою. Якість, розподіл і відповідальність персоналу впливає на доступність, якість і доступ до послуг бідних. Питання контролю включають: кількість і розподіл різних надавачів з огляду на географічне розташування і рівень до­помоги; придатність системи для навчання штату: якість навчання і кваліфікації; стимули для діяльності надавачів, особливо щодо бідних. Що стосується системного рівня, то в багатьох країнах послу­ги, які фінансуються із суспільних коштів, надають приватні і неуря­дові організації. Важливо з'ясувати, якою мірою різні види контрактів використовуються в секторі охорони здоров'я і чи включають ці кон­тракти точне формулювання щодо обслуговування бідних.

Управління стає більш важливим, якщо уряд переходить від прямого надання послуг до опосередкованого (через політику), тоб­то здійснює вплив на систему охорони здоров'я як на популяційному рівні, так і через фінансування, регулювання надавачів і страховиків; керування системою і поведінкою через дослідження, надання інфор­мації, оздоровчу діяльність і раціональне використання фінансових субсидій. Це стосується регулювання, координації, моніторингу та оцінки інформації.

Ключовим питанням державної політики на мікрорівні є поліп­шення надання послуг на рівні закладів охорони здоров"я та залу­чення населення до прийняття рішень. Одним із них є пряме управлін­ня клінічними послугами на місцевому рівні через центри здоров'я, другим - мобілізація громад для профілактичної діяльності (від про­філактики малярії до поліпшення забезпечення водою), третім - за­лучення бідних до моніторингу діяльності закладів охорони здоро­в'я і надавачів.

Інше питання стосується рівня доступності. Він може бути підвищений через надання клієнтам більшого вибору за наявності контрактів з неурядовими і приватними постачальниками, а також через підвищення ефективності і стимулювання державних надавачів.

За типом втручання розрізняють урядові заходи, які стимулю­ють (активізують ринок і саморегуляцію), а також урядове втручання командно-контрольного типу.

Урядове втручання командно-контрольного типу полягає у ви­тісненні і нехтуванні ринковими силами і організаціями. Це може бути регулювання взаємовідносин між учасниками та страхових внесків, контроль якості, кількості та цін на послуги, фіксовані за­робітні плати і планування обсягу послуг. Такий тип втручання спо­стерігався в минулому. Зараз все більш поширеним стає інший тип, який передбачає загалом місцеву автономію споживачів і надавачів. Це може включати регулювання стосунків між сторонами, досягнен­ня відповідного балансу влади між ними і відповідні стимули для них щодо споживання, фінансування і надання медичної допомоги у вартісно-ефективній формі.

Альтернативно уряди можуть втручатися і в приватні ринки медичних послуг, навіть з детальною регуляцією командного і конт­рольного типу. В Ірландії, наприклад, добровільне страхування здо­ров'я здійснюється простими напівурядовими страховиками з пев­ним внеском. У Нідерландах приватне страхування зобов'язане за­безпечити базове і набір внесків для тих індивідуалів з високим ри­зиком, які не придатні для суспільного страхування. У Великобри­танії, де приватне страхування відіграє суто допоміжну роль, відповід­но існує деяке регулювання приватного ринку страхування.

Більшість економістів вважають, що при наданні таких со­ціальних благ, як медичні послуги, неприпустима неконтрольована ринкова діяльність. Досвід країн Західної і Східної Європи підтвер­джує, що нерегульовані ринки не можуть поєднуватися з самим по­няттям здоров'я як соціальної цінності. Ринкові сили, очевидною перевагою яких є більша ефективність, необхідно тримати під конт­ролем через можливу недосконалість ринку, а також для забезпечен

 

ня відповідного рівня соціальної справедливості. Для досягнення ефективної роботи механізмів ринку з точки зору виробників медич­них послуг державі необхідно не тільки регулювати ці взаємовідно­сини, але й належно спрямувати їх. З урахуванням різноманітності форм власності (приватної і державної), що надають медичну допо­могу, питання стосовно ефективності і справедливості доступу ви­магають постійної уваги з боку уряду.

Втручання держави не обов'язково означає організацію тієї чи іншої діяльності. Воно може мати форму регулювання приватної активності (наприклад, захист споживача в питаннях клінічних випро­бувань ліків, коли люди не володіють достатньою інформацією для самостійних дій), форму часткового державного фінансування з ме­тою створення відповідних стимулів для приватної діяльності, фор­му державного фінансування споживання благ приватного виробницт­ва (наприклад, безкоштовний відпуск ліків за рецептами) або при­ватного надання послуг. І, нарешті, можливе державне втручання у формі виплати допомоги.

Важливо зрозуміти, що і приватні ринки в чистому вигляді, і централізоване планування - лише дві крайності. Існує чотири прин­ципово відмінних способи участі держави: нормативне регулюван­ня, фінансове регулювання, виробництво і перерозподіл доходів. При перерозподілі доходів прямий вплив на ринковий механізм відсутній, але отримувачі трансфертів мають можливість купувати товари за власним вибором за ринковою ціною (наприклад, пенсії). Трансфер­ти можуть бути прив'язані до відповідних видів витрат (продовольчі талони чи пільги з оплати житла) або, як у випадку грошових виплат, не прив'язані до жодної конкретної сфери. Спинимося докладніше на традиційних формах державного втручання у сферу охорони здо­ров'я, а саме на трьох з них, які передбачають безпосередній вплив на ринкові механізми: нормативному регулюванні, державному фінан­суванні і державному виробництві.

Державне регулювання має принципове значення для ефектив­ного функціонування ринкової системи. Воно, як правило, спрямо­ване на забезпечення ефективності і справедливості в роботі ринків, особливо якщо споживач не володіє повною інформацією. Базовим елементом такої регулятивної структури є законодавчі акти. Регулю­вання також необхідне і для вирішення серйозних проблем, пов'яза­них з недосконалістю ринку, передусім для захисту прав споживача, особливо в такій складній сфері, як охорона здоров'я. Розглянемо деякі причини такого регулювання.

Контроль якості необхідний через недосконалість інформації. Держава відіграє важливу роль, яка включає в себе загальний контроль якості медичних послуг, забезпечуючи дотримання професій­них стандартів і підтримуючи прийнятні правила досліджень, вироб­ництва і реалізацію ліків.

Стримування медичних витрат необхідне через існування проб­леми оплати послуг третьою стороною. Регулювання медичних вит­рат може вводитися на рівні системи в цілому, як у Великобританії, або на рівні лікарні, як у Канаді, чи на рівні окремого лікаря, як у Канаді або Німеччині.

Заходи захисту навколишнього середовища потрібні через існу­вання проблеми екстерналій (зовнішніх ефектів), і їх здійснення не­обхідно підтримувати як за допомогою відповідних стимулів, так і через відповідні регулятивні структури.

Безпека умов праці вимагає встановлення правил і забезпечення їх виконання з метою гарантування дотримання мінімальних стандартів.

Фінансове регулювання передбачає субсидії (або податки) як засіб впливу на ціни певних видів продукції або доходи певних кате­горій громадян. Цінові субсидії можуть бути частковими або повни­ми. Однією з головних цілей субсидування того чи іншого виду діяль­ності є створення стимулів для залучення привагного сектора. Ана­логічно підвищення цін може бути пов'язане з введенням різних по­датків, особливо в тих сферах діяльності, які держава намагається контролювати (наприклад податок на тютюнову продукцію). Держав­не фінансування медичного обслуговування зумовлене двома дуже різними групами причин: необхідністю виробництва суспільних благ і забезпечення широкого доступу населення до послуг охорони здо­ров'я: державні заходи в галузі охорони здоров'я, приміром програ­ми вакцинації і санітарна просвіта, практично повністю фінансуються з бюджету; економічно неактивна частина населення, як і його неза­можні верстви, теж потребують субсидій, споживання ліків для дея­ких категорій населення і тих з них, що мають обмежені обсяги ви­робництва, звичайно також субсидується; фінансування заходів з охо­рони здоров'я, як правило, здійснюється державою (з бюджету) або санкціонується нею (з коштів соціального страхування) для того, щоб подолати недосконалість ринку приватного медичного страхування і гарантувати адекватний доступ до такого виду послуг.

Хоча нормативне і фінансове регулювання змінюють характер роботи ринків, ці заходи не зачіпають основного механізму. У дея­ких випадках, таких як система охорони здоров'я, держава може взя­ти на себе активну роль щодо збільшення пропозиції, виробляючи товари і послуги. Державне виробництво медичних послуг, у свою чергу, має різні аспекти: інформування населення, необхідне для запо­бігання неповноти і недосконалості інформації (наприклад, програми з інформування населення щодо правильного харчування, фізич­ної культури, запобігання факторам ризику різних хвороб, а також несприятливим наслідкам вживання алкоголю, наркотиків, куріння тощо); інші види діяльності в сфері охорони здоров'я, такі як очи­щення води, мають фінансуватися державою, навіть якщо вони част­ково чи повністю здійснюються приватним сектором; медична освіта і наукові дослідження в галузі медицини, оскільки вони значною мірою можуть розглядатися як суспільні блага, також передбачають відповідну підтримку з боку держави і її участь у регулюванні ринку медичних послуг; державні поліклініки можуть виявитися необхід­ними, щоб забезпечити доступ до послуг охорони здоров'я в сільській місцевості і в кварталах міської бідноти.

Таким чином, основна роль держави зводиться до організації ефективного функціонування ринку, заміни або доповнення його діяльності в тих випадках, коли приватні ринки неспроможні ефек­тивно функціонувати або за умови їх відсутності.

3.4. Сучасні ринкові відносини та стимули
в охороні здоров'я ^Г1

Перехід охорони здоров'я на ринкові відносини був зумовле­ний загальними економічними змінами в суспільстві. Однак охорона здоров'я здійснює перехід до ринку в країнах пострадянського про­стору і під впливом внутрішніх реформ, виявом яких є впроваджен­ня медичного страхування і розвиток платних послуг. Цей перехід відбувається загалом стихійно й некеровано. Міністерство охорони здоров'я і органи управління охороною здоров'я не зуміли взяти цей процес під свій контроль. Не була проведена серйозна підготовча робота. Це означає, що все ще існує потреба в розробці принципів функціонування охорони здоров'я в умовах ринку. Однак тільки опису процесу переходу до ринку, який далеко не завжди супроводжується виправданими кроками, без чіткого наукового обґрунтування, явно недостатньо для вироблення правильної економічної стратегії управ­ління охороною здоров'я.

Існує загальноприйнята думка, що ринкові відносини в охо­роні здоров'я не можуть мати стихійний, нерегульований характер і що сфера дії ринкових законів в цій галузі має бути обмежена. Справді, охорона здоров'я як специфічна галузь, що торкається життєво важ­ливих питань, не зможе, очевидно, цілком і повністю орієнтуватися тільки на ринкові відносини. Однак питання щодо втілення ринко­вих законів у систему охорони здоров'я та характер їх дії викликає серед спеціалістів широку полеміку.

Необхідність обмеження дії ринкових законів в охороні здоро­в'я пояснюється специфікою галузі. Безумовно, вона завжди позна­чається на сфері дії ринкових законів і їх формі, але це справедливо не тільки для охорони здоров'я. Природно, що охорона здоров'я як спе­цифічна соціальна сфера суспільства має свої особливості. Насампе­ред це гуманітарна спрямованість медичної діяльності, яка передбачає превалювання медичних результатів над фінансовими - і в цьому сенсі сфера дії ринкових відносин справді обмежена. Гуманізм, сумлінність, якість надання медичної допомоги мають бути обов'язковими вимога­ми за будь-яких економічних відносин. Отже, йдеться про необхідність чіткого розмежування сфер у самій охороні здоров'я, де на досягнення найкращих медичних показників мають бути спрямовані економічні методи, і сфер, де для цього необхідно вживати адміністративних, сус­пільних та інших заходів. Потреби в існуванні державного сектора зумовлюються не морально-етичними, а економічними причинами, як уже з'ясовано раніше. Що стосується соціальної значущості, то вона визначає високу значимість для суспільства, але знову ж таки не гума­нітарну, моральну, а економічну. Соціально значущі види медичної до­помоги є й економічно значущими. Сутність економічної вигоди від загальнодоступності певних видів медичної допомоги пов'язана з тим, що їх надання вигідне не лише конкретному індивіду, а й суспільству в цілому за рахунок запобігання набагато більшим втратам, які можуть бути завдані за відсутності такої допомоги. Більше того, часто сфера дії суто ринкових відносин обмежується виходячи із вимог не со­ціальної справедливості, а економічної доцільності. У певній ситуації ринкові закони ведуть до вищої витратності, ніж державна регульова­на система охорони здоров"я.

Однак далеко не завжди критерії економічної ефективності можуть бути визначальними в розвитку охорони здоров'я. У багать­ох випадках доводиться чинити всупереч економічному розрахунку, вигоді і прибутку. А тому необхідно чітко з'ясувати, які види медич­них послуг можуть доволі безболісно включатися у сферу ринкових відносин (косметологія, стоматологія тощо), а яким ринок у чистому вигляді протипоказаний.

Не може бути в сучасній охороні здоров"я суто ринкових відно­син і через присутність як монополіста держави. При всьому бажанні певних заходів державного регулювання не можна уникнути.

Можна виділити такі критерії визначення меж сфери державного (неринкового) сектора в охороні здоров'я: співвіднесення витрат на на­дання безоплатної для населення медичної допомоги з втратами, які не­стиме суспільство у разі її відсутності; економічні можливості держави та рівень добробуту населення. Для того, щоб намагання надавати вигіднівиди медичної допомоги згубно не позначилося на системі охорони здо­ров'я загалом, слід розробити дієвий господарський механізм самої охо­рони здоров'я, який поєднував би централізоване бюджетне фінансу­вання провідних лікувальних і навчальних медичних центрів країни, фінансування за рахунок місцевих бюджетів профілактичної роботи, за рахунок страхових внесків інших видів медичної допомоги і переведен­ня окремих видів медичної допомоги на платну основу.

Перехід охорони здоров'я на ринкові відносини передбачає такі зміни в госпо