Концептуально-методологічні засади аналізу державної політики та державного управління з перебудови галузі охорони здоров'я

4.1. Еволюція суспільних потреб

та перебудова галузі охорони здоров'я

в сучасних умовах

В останнє десятиріччя системи охорони здоров'я окремих країн переживають значні зміни, які відбуваються на фоні більш тісної со­ціальної та економічної взаємодії різних країн. Суть підходу до сус­пільного розвитку, який зароджується на початку XXI ст., полягає в необхідності розглядати доступ до охорони здоров'я та освіти в кон­тексті прав людини та права на участь у житті суспільства і сприяння його розвитку. У багатьох країнах створюється нова база для розвитку людини - ринок, громадянське суспільство, демократичні інститути.

У всьому світі системи охорони здоров'я перебувають у про­цесі значних трансформацій, пов'язаних з більш тісною взаємодією різних країн з економічних та соціальних проблем. Однак охорона здоров'я є відкритою системою, діяльність якої залежить не тільки від внутрішніх факторів, а ще більше від зовнішніх. Існує очевидний та тісний зв'язок між соціально-економічними процесами в сус­пільстві й системою охорони здоров'я. У цьому контексті дуже важ­ливою є політика держави в цій галузі. Так, у виконанні завдань сус­пільного розвитку оновленої європейської політики центральна роль відводиться саме сфері охорони здоров'я.

Нині відбуваються глобальні трансформаційні процеси, які охопили й охорону здоров'я. Можна констатувати, що за останнє де­сятиріччя глобалізація торкнулася кожної організації і позначилася на житті кожної людини. Глобалізація - це, передусім, більш тісна економічна інтеграція на міжнародному рівні. З одного боку, це озна­чає більш динамічне переміщення людських ресурсів, товарів, по­слуг, знань і капіталів між різними країнами, з другого - послаблення впливів національних урядів на розвиток суспільних інститутів і

діяльність виробників товарів та послуг. У зв'язку з глобалізацією виникає питання про роль держави в умовах, що змінюються.

Основні чинники, які зумовлюють еволюцію суспільних по­треб щодо охорони здоров'я в умовах глобальних трансформацій, можна згрупувати в категорії, охарактеризовані нижче.

Зростаючі очікування громадян Вимоги громадян багатьох країн до уряду в цілому і системи охорони здоров'я зокрема підви­щуються. Таке підвищення суспільних очікувань є одним з цілої низ­ки факторів, які впливають на зростання витрат на охорону здоров'я і є другим основним причинним фактором.

Більш високі суспільні очікування і збільшення вит рат на охоро­ну здоров'я характерні в періоди, коли державний бюджет виявляється обмеженим щодо можливостей оплати послуг з охорони здоров'я. Обмежені можливості покривати витрати мають навіть ті країни, де протягом багатьох років існували відносна злагода і процвітання, а не тільки ті, що розвиваються та які переживають політичну не­стабільність і економічний перехідний період. Ці обмежені можли­вості являють собою третю категорію згаданих сил.

Вплив та співвідношення вказаних трьох суперечливих сил є різними в окремих країнах світу. В одних випадках увага нації зосе­реджується на цьому питанні в результаті економічної кризи, в інших до серйозного перегляду ситуації призводять вимоги медичних пра­цівників про підвищення зарплати. Але якою б не була причина, основ­ним чинником, що стимулює реформування системи охорони здоро­в'я, є суспільно необхідні спроби уряду розв'язати протиріччя між тим, скільки він може витрачати на охорону здоров'я, і тим, в якому обсязі і якої якості послуги очікують громадяни.

Сучасне тлумачення терміна "галузь охорони здоров'я" в кон­тексті державного управління має широкий зміст і охоплює:

• всіх надавачів послуг охорони здоров'я - державних чи приват­
них, у рамках сучасної медицини чи традиційної, з ліцензією чи
без неї, а також лікарів, медичних сестер, лікарні, клініки, апте­
ки, сільських медичних працівників, народних цілителів тощо;

• потоки Грошей, за рахунок яких фінансуються ці послуги, -
офіційні і неофіційні, ті, що надходять від посередників чи без­
посередньо власні кошти громадян;

• діяльність тих, хто робить в охорону здоров'я спеціалізований
внесок (медичні інститути і училища, а також виробники ліків
і обладнання);

• фінансових посередників, органи планування і регулювання,
які здійснюють контроль, фінансування і впливають на тих,¹ 'і' хто надає медичні послуги (міністерство охорони здоров'я,

суспільні і приватні страхові заклади, міністерства фінансів і

економіки, а також регулюючі органи).

Однак різкої межі між вказаними підсистемами охорони здоро­в'я не існує. Практичний аналіз системи охорони здоров'я має зосе­реджуватися на наслідках діяльності цієї системи для здоров'я грома­дян. Масштаб аналізу має бути досить широким, щоб включати всі сили і фактори, на які можуть впливати органи державного управління і місцевого самоврядування з метою поліпшення стану громадського здоров'я, включаючи якість життя, запровадження механізмів фінан­сового захисту громадян на випадок захворювання, підвищення ефек­тивності діяльності галузі та задоволення потреб громадян.

Таким чином, системи охорони здоров'я всіх країн змушені вра­ховувати протиріччя - між реальними витратами на охорону здоров'я та послугами, які б вона хотіла запропонувати на суспільному та інди­відуальному рівнях. Однак такі серйозні чинники, як збільшення вит­рат на охорону здоров'я, а отже, і потреба в їх стримуванні, зміна сус­пільних поглядів та очікувань громадян щодо охорони здоров'я і ме­дичного забезпечення та обмеженість ресурсів у галузі охорони здоро­в'я значно впливають на можливості перебудови галузі. Вплив вказа­них чинників здійснюється на фоні соціальних та інтелектуальних змін у межах самої системи охорони здоров'я, що вимагає досягнення сус­пільного консенсусу в підходах щодо її перебудови.

4.2. Підходи до аналізу систем охорони здоров'я та їх реформування

Україна прагне мати систему охорони здоров'я, яку можна оха­рактеризувати як "правильну" і "найкращу". Мається на увазі те, що перша характеристика, очевидно, передбачає оптимальний баланс економічної ефективності і справедливості, друга - таку організацію економіки, що дала б змогу раціонально використовувати обмежені ресурси охорони здоров'я. Отже, ідеальна система охорони здоро­в'я, з одного боку, забезпечує рівновагу між ефективністю і справед­ливістю, а з другого - таку її організацію, яка б забезпечила опти­мальне використання обмежених ресурсів. Одна з основних труд­нощів полягає в точному визначенні цілей. Постановка чітко окрес­лених цілей є необхідною, але недостатньою умовою для оцінки діяль­ності системи, необхідний зв'язок їх з результатими діяльності сис­теми хоча б на такому рівні, який дав би змогу перевірити ступінь їх виконання. Для того щоб визначити причини поганого функціонування системи систематичним шляхом, потрібна така інформаційна інфрастуктура, починаючи від рівня закладів охорони здоров'я до загальнонаціонального рівня, що дала б змогу зібрати об'єктивні дані та цілісно оцінити фінансові і організаційні зрушення в системі. На основі цього мають бути запропоновані конкретні реформи, які спри­ятимуть реальним змінам у діяльності системи. Реформа має бути стратегічною, базуватися на чесному щодо кінцевої мети аналізі, кон­кретному національному контексті та оцінюватися з позицій не намірів реформаторів, а змін, які вони насправді забезпечать.

Прихильники окремих реформ сектора охорони здоров"я не завжди дотримувались цього погляду. Замість цього вони інколи на­полягають на адаптаціїїх улюблених ідей: децентралізації чи сімейній медицині, первинній медико-санітарній допомозі чи приватному стра­хуванні без критичного системного аналізу. Дуже часто вони не зо­середжуються на визначенні проблем діяльності, яку хотіли б покра­щити, чи на тому, наскільки реформа реально сприятиме досягнен­ню цього.

Як показує міжнародний досвід, реформа сектора очорони здо­ров'я є складним процесом, оскільки стосується всіх громадян, до її реалізації причетні багато існуючих інституцій і зацікавлених груп, інтереси яких часто суперечливі і в яких часто є причини й ресурси рішуче опиратися запропонованим змінам. У результаті поі рібен ком­проміс, визначений часом та конкретною ситуацією, але часто по­чатком реформи стає певний політичний чи економічний поштовх: бюджетна криза, зміна урядової коаліції, публічний скандал, страйк постачальників чи певне поєднання тих чи інших окремих подій; це означає, що ґрунтовні зміни сектора відбуваються не часто. Потрібно брати до уваги відмінності в цінностях, інтересах, політичній філо­софії й інституційній відповідальності. Схоже, Міністерство фінансів не завжди згодне з Міністерством охорони здоров'я, лікарі не обо­в'язково будуть думати однаково з адміністраторами лікарень; місцеві урядові лідери не згодні фармацевтичними компаніями. Тому важли­во точно і чітко вибирати цінності і шляхи, якими досягаються різні цілі і пріоритети реформи. Тільки з'ясувавши цілі і цінності, можна запропонувати політику, яка сприятиме досягненню бажаних змін.

Досвід показує, що систему охорони здоров'я нелегко контро­лювати через її складність. Зміняться схеми оплати, і лікарі, і лікарні, ймовірно, змінять свою тактику, щоб захистити власні доходи. На­в'язування регулювання лікарням призведе до того, що їх звіти бу­дуть пристосовані до нього. При запровадженні нових податків на заробітну плату завжди знайдуться такі, які намагатимуться уникну­ти їх. Дедалі складнішими стають причинні зв'язки в системі. Змінастимулів для лікарень може заохотити підвищення ефективності, але не керівництво лікарень, і в результаті забезпечить мало реальних змін. Упровадження конкурентних торгів в ситуації, коли конкурен­ція обмежена, не призведе до очікуваного зниження цін і витрат.

Ці характеристики системи охорони здоров'я - її складність, опір змінам і різноманітність перспектив у її межах - надає реформі сектора охорони здоров'я епізодичного і циклічного характеру. Коли деякі внутрішні і зовнішні чинники спонукають фокусувати націо­нальну увагу на реформі сектора, специфічні риси системи часто виз­начаються як критичні, і це потім стає основним завданням рефор­ми. Але початок реформи часто пов'язаний з подальшими неперед­баченими проблемами, які стимулюють додаткові етапи реформи. У результаті початкові зміни адаптуються, удосконалюються й модифі­куються (чи навіть переглядаються) подальшими діями.

Міжнародний досвід варто запозичувати, але потрібно пам'я­тати, що політика, яка проводиться в інших країнах, завжди потре­бує оцінки у відповідному контексті.

В останні десятиріччя для аналізу систем охорони здоров'я використовуються різні альтернативні моделі. Один з підходів, зап­ропонований Ромером (М.Яотег) та деякими іншими вченими, опи­сує і порівнює національні системи охорони здоров'я багатьох країн світу. Він визначає системи охорони здоров'я через показники ре­сурсів, зокрема кількість лікарняних ліжок, медичних працівників, а також особливості урядових програм разом із деякими показниками результатів (захворюваність, смертність та середня тривалість життя). Цей аналіз охоплює значну кількість описових деталей систем охо­рони здоров'я окремих закладів, але знову ж не формулює чіткі вис­новки та рекомендації щодо змін системи, розуміння політичних про­цесів, які впливають на діяльність охорони здоров'я, чи вироблення суспільно необхідних принципів для оцінки поточних проблем або

майбутніх дій.

Другий підхід до аналізу системи охорони здоров'я зосере­джується на джерелах фінансових ресурсів. На початку 90-х рр. Хорст (.Шигзі) вивчав системи охорони здоров'я з погляду припливу фінан­сових ресурсів і методів оплати медичних послуг. Він розглядав сис­тему охорони здоров'я як закриту, в якій обсяг медичних послуг відпо­відає фінансовим надходженням. Сучасний розвиток цього підходу у формі національних рахунків охорони здоров'я забезпечує більш складний аналіз і часто надає додаткову характеристику руху потоків фінансових ресурсів від джерел доходів через посередників до нада-вачів чи виробників медичної допомоги. Однак найбільшою проблемою щодо вказаних підходів є зосередження на опис і діяльності та недостатній аналіз роз'яснювальної моделі щодо результатів.

Економічна теорія виробила іншу концептуальну модель для розуміння системи охорони здоров"я. Але складність полягає в тому, що ця система навіть у межах однієї країни є поєднанням багатьох різноманітних ринків для різних товарів і послуг та в різних геогра­фічних зонах. Оскільки окремі ринки рідко вивчалися детально, то в такому аналізі не вистачає розуміння їх взаємодії. Більше того, еко­номічна парадигма оперує схемою попиту й пропозиції, де рівень цін є орієнтиром як для споживача, так і для виробника. Ринок ме­дичних послуг стимулює розвиток ринку страхування на випадок хвороби і створює чинники, які впливають на виробництво - від су­часних медичних технологій до нових ліків і обладнання. Одночасно необхідно враховувати істотний вплив пропозиції на попит та пове­дінку пацієнтів. Крім того, у багатьох країнах більша частина систе­ми охорони здоров'я не організована на ринкових засадах. А якщо й існують такі ринки, вони часто конкурентно недосконалі. Враховую­чи вказані складності і орієнтуючись на конкурентну модель, оче­видно, що мікроекономічна теорія пропонує недостатньо пояснень стосовно вдосконалення систем охорони здоров'я на макрорівні і, зокрема, загального стану здоров'я громадян, показників збільшен­ня національних витрат на охорону здоров'я тощо.

Одним з останніх підходів є порівняльний аналіз ВООЗ (2000) діяльності систем охорони здоров'я окремих країн світу. Вказаний підхід класифікує національні системи охорони здоров'я на основі певних показників, використовуючи узагальнюючу комплексну струк­туру для проведення порівняльного аналізу головних цілей фінансу­вання системи охорони здоров'я: збирання чи накопичення (соіїесііоп), об'єднання (рооІіп§) та купівля (ригспазіпц) (рис. 4.1).

У середній частині схеми показано рух об'єднаних фінансо­вих ресурсів у системі охорони здоров'я від джерел до надавачів ме­дичних послуг. У цій структурі об'єднані фінансові ресурси включа­ють, і які можуть бути організованими в інтересах окремих груп чи всього населення, крім прямої оплати надавачам. Стрілки показують зв'язок між кожною з цих функцій системи і населенням. У деяких випадках, наприклад функції збирання, об'єднання, купівлі і надан­ня, націоналізовані окремим організаційним об'єктом чи одиницею (наприклад, фонд соціального страхування, який збирає свої внески, повністю інтегровані організації підтримки здоров'я (ОПЗ), які ви­користовують власні лікарні і надавачів, що оплачуються у вигляді заробітної плати).

 

Рис 4 1 Функції регулювання і фінансування системи охорони здоров'я і їх зв'язок з населення

В інших випадках збирання, об'єднання і купівля можуть бути організовані через окрему інституційну структуру з послугами, що надаються іншими організаціями (наприклад, добровільні страхови­ки, відокремлені від надавачів державного і приватного секторів, в яких вони купують послуги). Крім того, у межах кожної з цих функцій є ринок з різними агентами, які конкурують між собою в збиранні, об'єднанні, купівлі і/або наданні послуг. Існує також конкуренція між ланками організацій, які забезпечують деякі із цих функцій. Функція накопичення доходів чи мобілізації фінансових ресурсів являє со­бою набір процедур, за допомогою яких система охорони здоров'я чи її частина збирає фінансові ресурси, які пізніше будуть об'єднані для фінансування послуг охорони здоров'я. Функція об'єднання по­лягає в накопиченні й управлінні фінансових ресурсів, які поширю­ють фінансові ризики між усіма членами групи, що є сутністю тра­диційних страхових механізмів. Ця функція є центральною для ство­рення перехресних субсидій між особами з високими і низькими ри­зиками. Купівельна функція є засобом, з допомогою якого системи використовують зібрані і об'єднані фінансові ресурси для того, щоб купувати потрібні для населення медичні послуги.

На жаль, вказаний звіт ВООЗ не включає розширений аналіз причин неадекватного функціонування систем охорони здоров'я в окремих країнах світу, та не вказує нате, що можуть зробити розроб­ники державної політики та урядовці для поліпшення діяльності си-

стеми на основі існуючих традицій, суспільних потреб та міжнарод­них норм і стандартів.

Найважливішою передумовою успішною досягнення цілей державної політики з перебудови охорони здоров'я є розвиток людсь­ких ресурсів. Підвищення якості людських ресурсів стосується підви­щення ефективності ринку праці, удосконалення освіти і підготовки кадрів, протидії бідності, а також створення досконалішої системи охорони здоров'я. Держава має відігравати важливу і різнобічну роль у вирішенні всіх вищезгаданих проблем.

Немає єдиного комплексу стратегій, який гарантував би успіш­ну реалізацію реформи охорони здоров'я - надто багато змінних чин­ників необхідно враховувати. Проте існує низка загальноприйнятих стратегій, які з успіхом застосовуються при реформуванні охорони здоров'я багатьох країн.

З огляду на таке розуміння реформи як процесу підхід до ре­форми сектора охорони здоров'я включає такі важливі елементи:

• цикл політики перебудови й визначення ключових завдань, які
потрібно вирішити на кожній стадії цого процесу. При цьому
потрібно керуватися етичною теорією, що дасть можливість до­
тримуватись моральних принципів політичних цілей та пріори­
тетів і визначати порядок перебігу реформи шляхом система­
тичного політичного аналізу, оскільки це важливо на кожному
кроці циклу реформи. Політичний аналіз потрібно здійснювати
на початку й часто протягом циклу проведення політики;

• набір проміжних і кінцевих цілей діяльності системи охорони
здоров'я, які можуть слугувати критеріями оцінки діяльності
системи;

• систематичний підхід до методології вивчення проблем систе­
ми охорони здоров'я, який може навчити ефективно працюва­
ти та базується на підході від зворотного: від визначених про­
блем діяльності до виявлення їх причин;

• шість механізмів державного управління системою охорони
здоров'я, які є важелями впливу держави на діяльність систе­
ми та її перебудову (див. підрозд. 4.4).

Ефективна перебудова галузі охорони здоров'я в сучасних умовах передбачає послідовні і глибокі інституціональні та струк­турні перетворення для досягнення чітко визначених політичних цілей, а саме: поліпшення суспільного здоров'я, підвищення еконо­мічної ефективності діяльності галузі, задоволення потреб громадян у послугах з охорони здоров'я та, зокрема медичної допомоги, змен­шення фінансового ризику громадян на випадок захворювання.

 

4.3. Аналіз державної політики перебудови галузі охорони здоров'я

Державна політика - напрям дій або утримання від них, виб­рані органами державної влади для розв'язання певної проблеми або сукупності взаємопов'язаних проблем. Відповідно аналіз державної політики - комплекс аналітичних процедур, спрямованих на вироб­лення рішень щодо майбутніх дій, продуктом якої с рекомендації орга­нам влади й окремим особам, уповноваженим приймати рішення щодо найкращого способу дій з урахуванням суспільних цінностей, прого­лошених цілей політики й наявних обмежень.

До основних цілей державної політики, які визначають роль державної влади в економіці, слід віднести: забезпечення ефектив­ного функціонування економіки; перерозподіл благ і доходів; стабілі­зація та забезпечення економічного зростання.

Аналіз державної політики в галузі охорони здоров'я можна розглядати як серію взаємопов'язаних фаз, що відбуваються протя­гом певного часу (рис. 4.2). За такого підходу стає очевидною не­обхідність систематичного обговорення та критичного аналізу кож­ного етапу, що сприятиме розвитку та успішному проведенню ре­форми галузі охорони здоров'я. Ця схема дещо ідеалізована, оскіль­ки в реальному світі цей процес не наскільки впорядкований і мож­ливі певні відхилення в разі виникнення нових проблем.

Рис. 4.2. Цикл формування та впровадження державної політики з перебудови галузі охорони здоров 'я

Циклічність реформи галузі охорони здоров'я визначаєтья по­стійними змінами позагалузевого середовища оточення і необхідні­стю адекватно реагувати на такі зміни. Успішна реформа також може

стимулювати нові очікування серед населення і, таким чином, зумов­лювати появу нових проблем та коригування завдань реформи. Крім того, сам процес реформи системи охорони здоров'я недосконалий. Галузь охорони здоров'я складна і, звичайно, виникають непередба­чені наслідки, запобігання яким може призвести до початку нового циклу. Схема циклу аналізу державної політики реформування га­лузі охорони здоров'я дає змогу усвідомити, чому політична увага до перебудови вказаної галузі часто залежить від застосування досить нових рішень чи нестандартних підходів з державного регулювання.

Визначення та локалізація в конкретних межах проблеми є го­ловним елементом аналізу державної політики. У процесі реформу­вання галузі охорони здоров'я також найбільш важливим заходом і разом з тим таким, якому не завжди приділяється належна увага, є визначення проблеми. Разом з тим із статистичних звітів і показників, які реєструються в галузі охорони здоров'я, важко визначити осно­воположні проблеми її діяльності, а отже, і мету реформи.

У процесі визначення проблеми можна виділити етапи її усві­домлення та формулювання. Передусім потрібно визнати сам факт існування проблеми. До з'ясування сутності (усвідомлення) пробле­ми можна застосовувати два підходи: описовий і нормативний. Пер­ший підхід передбачає відповіді на запитання: яка методологія виз­начення проблеми, які причини зумовлюють цю проблему (чи про­блеми)? Запитання стосуються політичного процесу в суспільстві в широкому розумінні та його соціологічних характеристик. Норма­тивний підхід передбачає визначення того, як потрібно зважувати альтернативи визначення проблеми, що робить один центр інтересів більш корисним, суспільно значущим або більш цілеспрямованим, ніж інший. Це - питання етики і філософії.

Для кращого усвідомлення проблем галузі охорони здоров'я необхідно враховувати, що вони є частиною більш загальних со­ціально-політичних явищ, які можна сформулювати як "проблема -суспільна увага". Важливо не пропустити той момент, коли певна проблема є актуальною в суспільстві. Засоби масової інформації піднімають нові суспільно важливі питання: старі ідеї забуваються, натомість з'являються нові. У багатьох країнах окремі засоби масо­вої інформації мають очевидну політичну або ідеологічну орієнта­цію - і на них можна розраховувати, якщо необхідно, щоб проблема отримала потрібне суспільне визнання. Отже, різні суспільні групи та політичні сили також конкурують щодо обговорення і, таким чи­ном, формуються зусилля відповідних груп і осіб, спрямованих на акцентування політичної і соціальної уваги на важливих для них особ­ливостях системи охорони здоров'я. На цьому етапі слід враховува-

 

ти традиції, культуру, звички та їх вплив на вирішення проблеми. Особливості традицій, культури с свого роду фільтром - у будь-якому суспільстві є певні табу, і навпаки, дуже помітні явища, а також сили, що протидіють змінам.

Американський дослідник державної політики Д.Кінтон (.І.Кіпціоп, 1984) спробував підсумувати результати дії вказаних сил. Він вважає, що найкращі шанси для успіху політичних дій виника­ють тоді, коли об'єднуються три групи явищ: об'єктивна ситуація, численні політичні події та можливість прийняття рішення. Для того, щоб реформування галузі охорони здоров'я було успішним, необхідні виокремлення реальної проблеми, у розв'язанні якої мають бути за­цікавлені переважаючі політичні сили, а також конкретна концепція відносно механізмів та методології перетворень. Названі передумо­ви не гарантують успіху, а лише свідчать про ймовірність вирішення

проблеми.

Державне управління в умовах сьогодення означає не тільки своєчасне прийняття і реалізацію рішень, а також їх оперативне про­ектування відповідно до перебігу конкретного процесу. На схемі (рис. 4.3) державна політика з перебудови галузі охорони здоров'я представлена як процес, здійснення якого потребує витрат певних ресурсів з метою досягнення бажаних результатів, та який характе­ризується етапністю.

Рис 4 3 Процесреалпації державної політики з охорони здоров'я

По-перше, необхідно провести аналіз ресурсів, які суспільство інвестує в галузь охорони здоров'я. Вони включають усіх фахівців,

які працюють в галузі, споруди, матеріали, медичне ооладнання тощо. Ці ресурси використовуються в певних процесах (відвідування ліка­ря, хірургічні операції, перебування в лікарні тощо). Крім того, ре­сурси, які здійснюють згадані процеси, організовані в певні струк­тури, що визначають, яким чином відбуваються виробничі процеси. Наведемо реальні ресурси, що використовуються для надання

* пїлииг»і пглпг\\,їіЛгі/і■

♦ Людські ресурси:	♦ Комунальні послуги
- лікарі	- вода
- медсестри	- електроенергія
- фельдшери	- опалення
♦ Обладнання:	♦ Споруди:
- рентген-обладнання	- КЛІНІЧНІ
- лабораторії, аналізатори	- офіси
- транспорт	- будівлі лікарень
Витратні матеріали:ліки шприци білизна

Разом вказані структури і процеси створюють певний безпо­середній продукт діяльності системи охорони здоров'я у вигляді кон­кретних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій. Таким чином, питання стосовно суспільно справедливого доступу чи використання медичних послуг зводяться до ефективності розпо­ділу продуктів діяльності системи охорони здоров'я (табл. 4.1).

Тав пщя 4 І Компоненти надання медичної допомоги

 

Структури	Процеси	Результати
Організаційні структури, що	Діяльність, що	Наслідки послуг
забезпечують процес	забезпечує	Стан здоров я
Механізми оплати послуг лікарям і	надання послуг	(дитяча смертність
лікарням	Технічних	материнська смертність
Розподіл завдань між закладами	(дослідження фізіо-	поширення захворю-
Внутрішня організаційна структура	логічний моніторинг	вань середня трива-
поліклінік і лікарень	призначення ліку-	лість життя тощо)
Амбулаторні поліклініки центри	вальних засобів	Задоволеність
здоров я кабінети лікарів	виконання інших	пацієнта
Стаціонарні державні приватні й	процедур)	Захист від фінансового
університетські лікарні	Особистісних	ризику на випадок за-
Профілактика програми профілакти-	(навчання пацієнтів)	хворювання
ки захворювань захисту здоров я
матері й дитини

Витрати (хоча це може здаватися дивним) сектора охорони здо­ров'я також потрібно розглядати як продукт, оскільки розподіл ре­сурсів - це наслідок функціонування системи, він впливає на задово­леність клієнтів і всі витрати, зрештою, оплачуються громадянами. Сюди належать і загальний рівень витрат, і їх розподіл між різними групами (багаті і бідні, хворі і здорові, сільські й міські жителі). Крім

 

того, це й непрямі витрати, які створюються роботодавцями чи вини­кають унаслідок сплати податків.

Нарешті, є результати чи наслідки діяльності системи. Під ними розуміється стан здоров 'я населення: тривалість життя, показ­ники непрацездатності і їх зміни за різними групами населення. Саме тут проявляються відмінності в тривалості життя чи дитячій смерт­ності за регіонами. 1 ще один комплекс результатів, який може нас цікавити, є об'єктом особливої уваги економістів. До них належать ступінь задоволення споживачів, які користуються послугами галузі охорони здоров'я, тазахист їх від фінансового ризику, тобто здатність системи охорони здоров'я захищати людей від серйозних фінансо­вих витрат у разі хвороби.

Потрібно також взяти до уваги наслідки охорони здоров'я: як витрати охорони здоров'я впливають на конкурентоспроможність країни: які політичні і соціальні наслідки випливають з рівня органі­зації і надання медичних послуг.

Ознайомлення з цією схемою потрібне для того, щоб довести, що галузь охорони здоров'я потрібно розглядати як засіб, а не як мету, що, у свою чергу, передбачає визначення та оцінювання проблеми щодо продуктів і результатів діяльності галузі.

Розглянемо приклад: персонал у рамках програми боротьби з поліомієлітом використовує вакцини і транспортні засоби (ресурси) в межах конкретних організаційних відносин (структура) для прове­дення низки локальних кампаній щодо подолання хвороби (процес). ' Це приводить до того, що населення дістає відповідну кількість доз вакцини (продукт) і змінюються показники поширеності хвороби (результат). На перший погляд, видається, що інфекціоністи, які пра­цюють у рамках програми, недостатньо кваліфіковані. Очевидно, що при цьому ігнорують кілька критично важливих аспектів аналізу, передусім, те чи ефективною є програма щодо запобігання пошире­ності хвороби? Якщо показники незадовільні і виявлено проблему, важко встановити, що ключову роль тут відіграла кваліфікація праців­ників. Можливо, невдача, пов'язана з недостатнім контролем якості при виробництві вакцини, поганою розробкою програми, неможли­вістю підтримки лідерами місцевої громади або будь-яких інших фак­торів, що впливають на процес. Переходячи до висновків, ми втра­чаємо можливість з'ясувати, що відбувається насправді, і висновки можуть бути неправильними.

Раціональне використання інформації в процесі визначення проблеми можливе в разі застосування методу, який запозичений з літератури з управління якістю і називається встановленням конт­рольних точок чи їх розміткою (Ьепсптагкіп§). В індустріальномуконтексті менеджери використовують розмітку, розглядаючи витра­ти чи продуктивність конкурентного бізнесу, щоб визначити рівні діяльності, яких вони можуть реально намагатися досягнути. В ре­формі сектора охорони здоров"я розмітка означає аналіз країн, подіб­них за доходами і рівнями витрат, діяльність системи охорони здоро­в'я яких є особливо ефективною і успішною. Таким чином, реформа­тори в Таїланді мають зацікавитися, чому у Шрі-Ланці тривалість життя населення довша, тоді як витрати там на охорону здоров'я знач­но менші, і використати цей факт, приступаючи до визначення проб­лем. Схоже, країни Латинської Америки мають розглянути статистику стосовно охорони здоров'я на Кубі чи в Коста-Ріці для встановлення власних цілей. Якщо середня тривалість життя в Польщі збільшується, а в Угорщині зменшується, є сенс угорцям задуматися над цим пи­танням, навіть якщо можливе існування відмінностей (важливих і неважливих) в історії і сучасності цих двох країн. Незважаючи на відмінності між країнами, міжнародне встановлення контрольних орієнтирів може слугувати основою для дискусії щодо проблем діяль­ності системи охорони здоров'я.

Після визначення проблем, які базуються на результатах сис­теми охорони здоров'я, наступним є обернене завдання: визначити детермінанти причин незадовільних результатів. На є гані виявлення причин(и) проблеми в галузі охорони здоров'я передусім необхідно провести зворотний аналіз, починаючи з результатів іа продуктів, і з'ясувати, що є причиною незадовільних результатів. Це завдання потребує окремого ретельного і глибокого аналізу, щоб зрозуміти, чому система поводить себе саме так, але очевидно, що виявлення причин проблеми є необхідним кроком у розробці ефективного уп­равлінського рішення.

Для здійснення як аналізу, так і вибору стратегії державної полі­тики стосовно перебудови системи охорони здоров'я, необхідно за­лучити механізми державного управління до процесу перетворень, пристосовуючи їх до конкретних суспільних потреб та можливос­тей, зокрема в умовах обмежених ресурсів.

Щоб розробити та запровадити ефективну державну політику реформування галузі охорони здоров'я, необхідно пройти три наступні стадії згаданого вище циклу (див. рис. 4.2): прийняття політичних і управлінських рішень, їх реалізація та оцінка результатів реформи.

Реформа охорони здоров'я, подібно до будь-яких інших змін державної політики є, передусім, політичним процесом. Особливості державної політики впливають на витоки, зміст і реалізацію всіх за­ходів реформи цієї галузі. Запорукою успіху впровадження держав­ної політики є концепція її політичної здійсненності в конкретнихумовах. Імовірність прийняття політичного рішення залежить від поточної політичної ситуації, кваліфікації і позиції її прихильників. Разом з тим досить часто доводиться нехтувати інтересами прихиль­ників колишніх організаційно-правових принципів системи охорони здоров'я, а також супротивників перетворень.

Таким чином, імовірність того, що державна політика пере­творень буде успішною, визначається складним набором факторів. Потрібно аналізувати політичні ресурси всіх потенційних учасників процесу реформи, джерела їх сили і впливу, позиції і прихильність ідеї реформи та сприйняття майбутніх змін суспільством.

Очевидно, що політичні сили впливають на всіх стадіях про­цесу, зокрема як визначення проблеми, так і вироблення політики. Реформа галузі охорони здоров'я є питанням не стільки прибічності (політичної волі), скільки ефективності політичної стратегії та ство­рення коаліції (політичні навички). Ключовою політичною метою є створення коаліції, яка підтримуватиме ініціативу реформи, що оз­начає солідаризацію з групами і особами, які мають достатню колек-і ивну силу, щоб здійснити її. Для цього потрібне як вироблення полі­тичної стратегії, так і розуміння впливу інституційних і політичних суспільних сил. Таким чином, процес реформування потребує полі­тичних навичок та створення політичної коаліції.