Стандарти якості послуг з охорони здоров'я

 

 

Обґрунтування	Інструменти державного регулювання
Країни з високим доходом	Країни з низьким доходом
Більшість пацієн-	• Акредитація медичних спеціалістів і споруд,	• Ліцензування лікарів,
тів не в змозі су-	яка встановлює високі стандарти і забезпечує	які отримали підго-
дити про техніч-	регулярну переатестацію через	товку західного зраз-
ну якість медич-	-ініціативи щодо саморегулювання, які вису-	ка, на право займа-
них послуг чи	ваються організаціями надавачами медич-	тися медичною прак-
правильність їх	них послуг і медичними спеціалістами,	тикою Ніякої наступ-
призначення	-системи професійних взаємних перевірок,	ної сертифікації не
	-клінічний аудит • Застосування клінічних практичних рекомен-	вимагається • Делегування прав
	дацій та протоколів, які розробляються з ура-	професійним групам
	хуванням досягнень доказової медицини, а	на саморегулювання
	інколи доповнюються думкою медичного експерта	• У деяких державах (молодих,наприклад
	• Публікація даних про медичні результати Для	Індії) діють закони
	моніторингу результатів необхідні	про лікарську
	- достовірні критерії їх оцінки,	несумлінність
	- стандарти медичних процедур,
	- вичерпна і надійна база даних адекватний
	аналіз

Акредитація є поширеним інструментом, який дає змогу за­безпечити базовий рівень компетентності медичних спеціалістів, особливо коли йдеться про високі стандарти і регулярну переатеста­цію. При акредитації споруд у системі охорони здоров'я враховуються в основному будівельні характеристики. Наприклад, якщо базовий рівень якості один раз досягнутий, то акредитація мало вплине на

його подальше поліпшення. Організаційна акредитація практикуєть­ся в двох формах: а) або уряд безпосередньо встановлює стандарти і розглядає їх дотримання як обов'язкову умову подальшого функціо­нування і фінансування; б) або галузевий саморегулюючий орган розробляє стандарти і здійснює моніторинг їх дотримання тими уста­новами, які приєдналися до такої схеми добровільно.

У США застосовується практика, коли організації, які нада­ють медичні послуги і здійснюють лікувальну діяльність, беруть ініціативу саморегулювання на себе. Незалежна некомерційна органі­зація, яка називається Об'єднаною комісією з акредитації закладів охорони здоров'я (ЛСАНО), проводить оцінку і акредитацію понад 18 тис. закладів і програм охорони здоров'я. У штатах і на федераль­ному рівні регулюючі норми орієнтовані переважно на стандарти.ІСАНО. Однак.ІСАНО не схильна відмовляти закладам в акреди­тації, за винятком випадків, коли очевидні серйозні недоліки, оскіль­ки програми страхування передбачають оплату тільки тих послуг, які надаються акредитованими медичними закладами. Для будь-якої організації, яка втратила свою акредитацію, виникає потенційний ризик фінансового краху.

У Канаді акредитація лікарів відбувається з допомогою систе­ми взаємних професійних перевірок. Автономна незалежна рада здійснює моніторинг акредитації, причому медичні працівники ста­новлять менше 50% від загальної кількості членів ради. Така органі­заційна структура сприяла більш серйозному ставленню до питань освіти і самовдосконалення.

Модель, яка застосовується у Великобританії, включає в себе окремі регулюючі структури державної і приватної систем охорони здоров'я. З метою вдосконалення управління якістю національної системи охорони здоров'я незалежна організація - "Лікарняний фонд короля Едуарда'" (Лондон) розробила систему приватної акредитації. Велика увага у Великобританії приділяється системі професійних взаємних перевірок через клінічний аудит, який проводиться скоріше з метою забезпечення самовдосконалення, а не як спосіб позбутися некваліфікованих лікарів.

Методичні керівництва зі здійснення практики використову­ються з метою впливу на прийняття клінічних рішень. Теоретично керівництва мають базуватися на систематичному вивченні даних і інколи доповнюватися думкою медичного експерта. Такі вказівки мо­жуть виявитися ефективними і при розробці стандартів медичної до­помоги за умови, що лікарі вважають їх клінічно надійними і що пе­редбачається заохочення лікарів, які виконують їх.

Є підстави вважати, що лише розповсюдження методичних керівництв недостатньо, щоб належно змінити практику. Лікарі ско­ріше дотримуються методичних вказівок, коли їх виконання пов'яза­не з фінансовою компенсацією. Наприклад, у 1985 р. Американсь­кий коледж акушерства і гінекології опублікував методичні вказівки, в яких зазначалося, що у 50-80% жінок, у яких пологи відбулися шля­хом кесаревого розтину, наступні пологи можуть здійснюватися че­рез природні родові шляхи. Однак ознайомлення зі звітом показало, що лише у 10% жінок, які перенесли кесарів розтин, наступні пологи відбулися через природні родові шляхи. Дослідження в Канаді дали аналогічний результат. Разом з тим у штаті Массачусетс вважають, що якщо анестезіолог виконував стандарти моніторингу стану пацієнта в умовах загальної анестезіології, які були опубліковані Американським товариством анестезіологів, то йому не можуть бути пред'явлені пре­тензії в лікарській недбалості і він не повинен нести відповідальність за грошовими позовами в зв'язку з професійною недобросовісністю. Після введення в дію методичних вказівок не зафіксовано жодного випадку гіпоксичного церебрального порушення.

Найефективніший метод, який гарантує якість, - моніторинг результатів. Дослідження показують, що такі методи забезпечення якості, як акредитація і методичні вказівки зі здійснення практики, статистично дуже слабко пов'язані з такими вимірними показника­ми, як коефіцієнт смертності. Базовими компонентами системи регу­лювання результатів визнані чотири фактори: а) достовірні дані оцінки результатів (наприклад рівень ускладнень чи рівень позапланових повторних надходжень); б) стандарти медичних процедур; в) вичерпна і надійна база даних; г) адекватний аналіз. Незважаючи на величез­ний обсяг інформації, системи обробки даних є дорогими і вимага­ють використання складних алгоритмів.

У більшості країн медичні спеціалісти рішуче заперечують публікації результатів, стверджуючи, що неспеціалісти можуть не­правильно витлумачити їх. Як правило, спеціалісти віддають пере­вагу умовам, які забезпечують лікарю незалежність, можливість по­стійної професійної самооцінки і безперервного підвищення медич­ної кваліфікації.

У США не тільки здійснюється збирання і моніторинг інфор­мації про результати, а й у деяких випадках вони публікуються. Такі дані нерідко включають коефіцієнт смертності внаслідок хірургічно­го втручання, коефіцієнт ускладнень, кількість повторних надходжень протягом двох тижнів і т.ін. Однак медичні спеціалісти, яких стосу­ються ці дані, виступили з критикою такої процедури врегулювання

ризику, і опозиція з боку медичних працівників переконала уряд при­пинити публікації таких даних.

У більшості країн дані про результати збираються, але не по­ширюються через протидію з боку лікарів. Винятком є Шотландія. Міністерство в справах Шотландії опублікувало дані про кількість невідкладних повторних надходжень, про рівень смертності в резуль­таті раку шийки матки, про показник поширеності кору серед дітей. Хоча в публікації міститься застереження, що на його підставі не можна робити будь-які прямі висновки про якість лікування в будь-якій конкретній лікарні, деякі з клієнтів повідомили, що змінять свої контракти в зв'язку з оприлюдненими даними. Можливо, в майбут­ньому в Шотландії будуть надруковані дані про причини, які призво­дять до значного і незрозумілого розкиду показників між різними регіонами і лікарнями.

У звіті американської організації з регулювання медичного обслуговування висловлюється думка, що для успішного забезпечення якості потрібен багатосторонній підхід. До механізмів, ефективність яких вже перевірена, належать наставництво, аудит і встановлення зворотно­го зв'язку, міркування провідних спеціалістів, поглиблені теоретичні за­няття, пам'ятки, процедури досягнення місцевого консенсусу.

Державні медичні ради з ліцензування і дисциплінарні ради, які уповноважені розглядати скарги у зв'язку з роботою лікарів і виз­начати стягнення, діють украй неефективно, оскільки складаються переважно з медичних спеціалістів. До інших інструментів, які за­безпечують якість, належать організації з проведення професійних перевірок, які складаються з недержавних лікарів і відповідно до вимог федерального уряду США здійснюють моніторинг якості і ви­користання медичних послуг, які надаються населенню в рамках про­грами Месіісаге. Такі перевіряючі організації можуть справляти пев­ний позитивний вплив на якість медичного обслуговування, який можна виміряти.

Британська генеральна медична рада - професійна організа­ція, яка створена на основі законодавства, відповідає за питання ліцен­зування, а також приймає і розглядає скарги на медичних спеціалістів. Однак дисциплінарнадіяльність Ради євкрай нерівномірною, до того ж існує низка серйозних перешкод щодо реалізації всебічних і уні­версальних програм захисту інтересів пацієнтів.

Основним критерієм оцінки якості вважається ступінь задово­леності пацієнта. В США участь пацієнтів і їх співтовариств в оцінці технічної якості медичного обслуговування і особистих якостей пер­соналу значно активізувалась. Забезпечуючи зворотний зв"язок і на­правляючи інформацію про результати оцінки лікарям та іншим медичним спеціалістам, адміністрація успішно сприяє підвищенню якості обслуговування.

Одна з основних причин, через яку лікарі можуть притягатися до відповідальності за свої дії, а також застосовування до них регу­лятивних заходів стосовно прийнятної якості обслуговування, є лікарська несумлінність. Дисциплінарне стягнення за випадок про­фесійної халатності, яка допущена медичними спеціалістами, може передбачати застосування крайнього заходу - позбавлення ліцензії на здійснення медичної практики.

У Великобританії відбувається набагато менше судових процесів через лікарську несумлінність, ніж у США. З січня 1990 р. Міністер­ство охорони здоров'я Великобританії дає всім лікарням і державним працівникам гарантію відшкодування збитків щодо позовів у зв'язку з несумлінністю. З того часу кількість позовів значно зросла.

Результативність заходів державного регулювання з метою підвищення ефективності в системі охорони здоров'я залежить від здатності уряду визначити і запровадити основні регулятивні й інфор­маційні функції. Аналіз страхової функції має включати, на нашу думку, опис регулятивних та інформаційних заходів, тобто оцінку того, які види діяльності впроваджуються, наскільки ефективно вони бу­дуть діяти і хго (які організації) їх виконуватиме, а також регулюван­ня платоспроможності та вибірковості щодо ризиків.

У системах соціального страхування проблеми платоспромож­ності виникають рідше, ніж у системах приватного страхування. У першому випадку проблема недостатності фондів вирішується з допомогою урядових субсидій або за рахунок скорочення допомоги.

США - єдина країна з передовою економікою, в якій фінансу­вання охорони здоров'я здійснюється переважно за рахунок приват­ного медичного страхування. Тому тут накопичені найбільші знання і досвід стосовно нормативних вимог. Здебільшого банкрутство при­ватних страхових фірм відбувається через неадекватне ціноутворен­ня, невдале вкладення коштів резервного страхового фонду і шах­райство. Після цілої низки банкрутств, коли страховики виявились не в змозі виконати контрактні зобов'язання, уряд США вимагав від штатів введення більш строгих норм регулювання, оскільки саме штати зобов'язані регулювати приватне страхування. В цей час у штатах діє положення, згідно з яким страховики зобов'язані викону­вати певні вимоги по мінімальному капіталу і дотримуватися норма­тивів щодо надлишкових коштів: крім того, їм обмежили можливості капіталовкладень і ввели вимоги про фінансову звітність. Основним інструментом контролю платоспроможності фірми є перевірка її фінансової звітності. Регулювання платоспроможності охоплює цілу

низку різних аспектів страхової діяльності, включаючи капіталіза­цію, ціноутворення, капіталовкладення, перестрахування, резерви, нормативи відповідності актів і зобов'язань, угоди з дочірніми ком­паніями і менеджмент.

Фірми, які здійснюють приватне страхування, зацікавлені в страхуванні здорових людей і намагаються уникати страхування лю­дей з поганим здоров'ям. Кардинальну роль у зниженні вибірковості щодо ризиків відіграють державні норми регулювання. У США ви­бірковість ризиків є головною проблемою і, незважаючи на жорсткі регулюючі норми, її не вдалося знизити до прийнятного рівня. У штаті Нью-Йорк був розроблений механізм перестрахування, який полягає в переведенні коштів "заднім числом" від страховиків з низьким рівнем ризику до страховиків з більш високим ризиком. З метою вирішення проблеми вибірковості відносно ризиків в Австралії застосовується вимога, згідно з якою при індивідуальному страхуванні розмір внесків визначається на основі оцінки всього загалу застрахованих.

При обов'язковому соціальному страхуванні вибірковість щодо ризиків не є серйозною проблемою, оскільки всі ризики підсумову­ються в широкому діапазоні. Однак деякі регіональні чи професійні фонди соціального страхування можуть виявитися перевантажени­ми великою кількістю людей похилого віку. В Німеччині ця пробле­ма вирішується за рахунок використання механізмів, які дають змогу переводити кошти з фондів, застраховані в яких мають низький ри­зик захворювань, у фонди, де цей ризик є високим (табл. 9.5).

Таблшія 9 5 Регулювання страхування

	Країни з високим доходом	Країни з низьким
Запобігання неплато­спроможності при­ватних страхових компаній	• Страховики зобов'язані виконувати певні правила щодо величини мінімального капіталу і дотриму­ватися нормативів стосовно надлишкових коштів Для них обмежені можливості капіталовкладень і діє вимога про фінансову звітність • Ознайомлення з фінансовою звітністю страховиків	• Регулювання приватного страхування здоров'я здій­снюється слаб­ко чи зовсім
Запобігання вибір­ковості ризиків	• Механізми перестрахування, які полягають у ретроспективному переведенні коштів від стра­ховиків з низьким рівнем ризику до страхових організацій з більш високим ризиком • Приватні страхові фірми зобов'язані визначати ставки внесків на основі оцінки рівня всього стра­хового пулу • Механізм переведення коштів з фондів з низьким ризиком захворювань у фонди з більш високим	• Регулювання відсутнє
Запобігання недопу­стимій практиці про­дажу і маркетингу	• Регулювання пакета допомоги, участь без обме­жень, розподіл витрат	• Закони засто­совуються рід­ко

Законотворча діяльність протягом періоду незалежності Украї­ни здійснювалася на основі системного підходу з урахуванням пріо­ритетності проблем, що вимагали вирішення, передових досягнень правових систем інших країн, сучасних міжнародно визнаних стра­тегій ВООЗ. Створення нормативно-правової бази спрямовувалося на забезпечення конституційних прав громадян на охорону здоров'я та соціальних гарантій, якісну й доступну медичну допомогу, без­печні умови життя, профілактику захворювань і формування здоро­вого способ) життя. Результатом нормотворчої діяльності стало ство­рення сучасної нормативно-правової бази охорони здоров'я, яка скла­дається з більш ніж 900 нормативно-правових актів загальнодержав­ного рівня, що регулюють забезпечення системи охорони здоров'я ресурсами, у тому числі фінансовими, контроль якості медичного обслуговування, заборони здійснення шкідливих для здоров'я видів діяльності тощо.

Разом і тим, незважаючи на сформовану в цілому норматив­но-правову базу охорони здоров'я України, її розбудова супрово­джується відсутністю державних гарантій та чітких механізмів їх ре­алізації, відповідальності за порушення права, єдності і узгодженості між собою різних нормативних актів. Аналіз існуючих регулятивних актів в Україні свідчить про недостатність нормативно-правової бази з усіх видів державного регулювання, зокрема такої, що регулює діяльність фармацевтичного сектора від створення лікарського засо­бу до його реєстрації, виробництва, споживання пацієнтом, викорис­тання формулярів лікарських засобів при реєстрації стандартів на­дання медичної допомоги.