Хроническая почечная недостаточность. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

ХПН – клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в рез-те поражения почечной ткани и гибели большей части нефронов. Проявления появл при сокращении числа функционирующих нефронов до 30% и снижении скорости клубочковой фильтрации до 40-30мл/мин. При этом в крови повышается содержание мочевины, креатинина, развивается анемия, появл или нарастает АГ. При далеко зашедшей ХПН почки теряют способность поддерживать водно-солевой обмен, щелочно-кислое равновесие, выделять пр-ты азотистого обмена и участвовать в осущ ряда эндокринных и метаболических функций организма. Прогрессирующее уменьшение массы нефронов с падением клубочковой фильтрации ниже 10мл/мин означает наступление терминальной стадии ХПН, наиб яркими клинич проявл которой явл уремия. Морфологическим эквивалентом ХПН явл нефросклероз.

Этиология:

1 – гломерулонефрит

2 – хронич интерстициальный нефрит (пиелонефрит); обструктивные нефропатии

3 – врождённые заб почек: поликистоз, гипоплазия почек, аномалии развития обеих почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта

4 – болезни обмена в-в: СД, амилоидоз, подагра, цистиноз

6 – заболевания сосудов почек: врождённый стеноз почечных артерий, фирозно-мышечная дисплазия, атеросклеротическая окклюзия

Патогенез

1. Накопление азотистых шлаков:

а) мочевина > 40 мг% (8 ммоль/л), но азот крови может быть как эндогенным, так и экзогенным - из пищи, поэтому лучше функцию почек определять по креатинину.

б) креатитин 1,0-1,2 мг% - выводится фильтрацией, не реабсорбируется, поэтому по уровню креатитина судят о фильтрации.

в) мочевая кислота (но она может увеличиваться при подагре).

2. Нарушение водно - электролитного баланса:

а) избыточный натрий - урез -> гипонатриемия:

б) избыточный калий - урез -> гипокалиемия (но в терминальной стадии ХПН при резкой олигурии может быть и гиперкалиемия). Норма 3,6 - 5,0 ммоль/л.

в) изменение выведения кальция и фосфора: кальций вымывается из костей - остеопороз, остеомаляция; гиперфосфатемия; меняется соотношение Са/Р крови - может быть картина вторичного паратиреоидизма.

г) задержка магния;

д) изменяется водный обмен: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация - отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Изменение кислотно-щелочного равновесия: ацидоз: в терминальной стадии присоединяется рвота, понос - потеря натрия и хлоридов -> возникает гипохлоремический алкалоз.

Классификация

Стадии ХПН:

1 – скрытая недостаточность, выявл только специальными методами исследования: определение СКФ, проведением пробы с сухоедением и пробы с водной нагрузкой

2 – компенсированная недостаточность, падает концентрационная способность почек, способность их к быстрому выведению жидкости, появл никтурия, полиурия с монотонной низкой относительной плотностью мочи, азотемия отсут или слабо выр.

3 – декомпенсированная недостаточность, появл олигурия, резко нарушены процессы фильтрации в клубочках и реабсорбции в канальцах, набл изогипостенурия, разв выраженная азотемия, ацидоз, уремия

Типы почечной недостаточности:

- преимущественно клубочково-фильтрационная (о. и подо. Гломерулонефрит, компенсир стадия в развитии ряда заб почек – х. ГН, диабетич нефропатия, амилоидоз почек)

- преимущественно канальцевая (при тубулоинтерстициальных пораж почек, вкл пиелонефрит, при обтуративных нефропатиях)

- смешанная или тотальная (заключительная стадия всех заб почек, приводящих к развитию нефросклероза)

Клиническая классификация (С.И.Рябов)

1 степень - доазотемическая, нет клинических проявлений:

"А" - нет нарушений фильтрации и реабсорбции (проба Реберга):

"Б" - латентная, есть нарушения фильтрации и концентрации.

2 степень - азотемическая:

"А" - латентная, азотемия есть, но нет клиники (0,19-0,44);

"Б" - начальных клинических проявлений (0,45-0,71).

3 степень - уремическая:

"А" - умеренных клинических проявлений (0,72-1,24);

"Б" - выраженных клинических проявлений. Уремия, фильтрация меньше 55 от нормы, креатинин > 1,25 ммоль/л.

Диагностика ХПН должна включать следующие этапы:

определение диуреза;

исследование парциальных функций почек;

радиоизотопное обследование (ренография, динамическая сцинтиграфия) с гломеруло- и тубулотропными мечеными препаратами;

рентгенографию грудной клетки;

биохимическое исследование крови и мочи на содержание мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов, щелочно-кислотного состояния, гормонов, ферментов, аминокислот;

определение осмолярности и удельного веса мочи;

определение свертывающей системы крови и гематокрита;

определение селективности протеинурии.

 

Лечение ХПН патогенетическое, но не этиологическое. Дозы лекарств должны быть примерно вдвое снижены, особенно для лекарств, выводимых почками. Исключить нефротоксические препараты. Нельзя из антибиотиков - канамицин, мономицин, барбитураты, препараты группы морфия, опия, салицилаты, антидиабетические пероральные средства.

1. Для коррекции ацидоза: натрия бикарбонат 3 - 5% 100,0 в/в, кальция карбонат 1,0 - 2,0 * 4-8 раз в день (может вызывать атонию кишечника).

2. При алкалозе хлористый натрий.

3. Для коррекции фосфорно - кальциевого обмена: витамин Д - 3, глюконат кальция, альмагель (благоприятно влияет на обмен фосфора).

4. При анемии: нерабол 0,005 * 3 раза в день, ретаболил 5% масляный раствор 1,0 в/м 1 раз в неделю, препараты железа для парентерального введения, большие дозы витаминов С и В, переливание крови 1 раз в неделю.

5. Диуретики: лизикс 1% - 2,0 в/в, фуросемид, урегит.

6. При гипертонии оптимальные препараты раувольфии: резерпин 0,0001; допегит 0,25 по 0,5 таб. или по 1 таб 3 раза в день.

7. При сердечной недостаточности: дигоксин, так как выводится почками - дозы должны быть небольшими. Строфантин нельзя из - за опасности интоксикации.

8. Регулярное очищение кишечника уменьшает количество азотистых шлаков в организме: сорбит 100 - 700 мл. сульфат магния 100 мл (до поноса), очистительные клизмы, промывание желудка через тонкий зонд.

9. Для удаления азотистых шлаков через кожу - горячие ванны.

10. Средства, усиливающие выделительную функцию почек; леспенефрил (фларонин) по 1-2-4 чайных ложки внутрь - улучшает работу почечных клубочков.

11. Диетотерапия: высококалорийная, малобелковая пища, при 1 степени ХПН белок ограничивать не нужно. Исключают мясо, рыбу. Яйца, овощи и фрукты в большом количестве. Жидкость ограничивать мало из - за компенсаторной полиурии. Ограничить поваренную соль до 1 - 1,2 г/сут.

12. В 3 - й стадии ХПН необходимо: программный диализ, решение вопроса о пересадке почке.

13. Курортотерапия в сухом и жарком климате.

Билет №3