Антиангинальные средства. Классификация. Органические нитраты: механизм антиангинального действия. Сравнительная характеристика и особенности применения отдельных групп препаратов. Побочные эффекты.

 

Классификация: I. Нитроглицерин: Короткого действия: для сублингвального приёма (таблетки, капсулы 1% спиртовой раствор 1% масляный раствор), для орошения полости рта (нитролингвал спрей, нитроминт спрей), для внутривенного введени (перлинганит при инфаркте миокарда). Пролонгированного действия: для приема внутрь(Нитронг-мите, Сустак-мите, Нитро-мак, Нитронг-форте, Сустак-форте, Нитро-мак ретард), трансдермальные формы нитроглицерина(Нитро-мазь 2% - наносится на кожу, Нитродерм TTS - пластырь для медленного высвобождения), буккальные формы (тинитролонг). Изосорбида динитрат: для сублингвального приема (изосорбида динитрата табл), для жевания (изо-мак табл), для орошения слизистой (Изо-мак аэрозоль), для энтерального приема (Нитросорбид табл), пролонгированного действия(Кардикет табл, Изокет табл). Изосорбида -5-мононитрат: для энтерального приёма (Монизид табл, Мононит табл), пролонгированного действия (Моно Мак депо).

Механизм д-я: Нитраты являются эфирами азотной кислоты с многоатомными спиртами. Внутри гладкомышечных клеток нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами цистеина. В результате взаимодействия цистеина с нитратами образуется нитрозоцистеин (нитрозотиол) и освобождается группа NO2. Нитрозотиол активирует цГМФ, NO2 превращается затем в NO. NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов и повышает уровень цГМФ. цГМФ способствует дефосфорилированию лёгких цепей миозина, что приводит к расслаблению гладких мышц. Органические нитраты оказывают мощное дилатирующее влияние на коронарные сосуды только при нарушенной функции эндотелия сосудов. В частности, у больных с коронарным атеросклерозом, когда исходно нарушен вазомоторный тонус сосудов. В антиангинальном и антиишемическом эффекте органических нитратов наиболее важное значение придаётся их периферическому вазодилатирующему эффекту на венозный отдел периферического кровообращения, в большей степени что приводит к снижению преднагрузки на миокард ина артериальное русло,что приводит к снижению постнагрузки на миокард.В итоге снижается потребность миокарда в кислороде.Имеет значение и коронародилатирующий эффект (обеспечивающий снабжение миокарда кислородом).

Побочные эф-ты: Артериальная гипотония, более, чем на 10-15 мм рт. ст. При этом ухудшается перфузия органов, в том числе сердца. Нарастает компенсаторная рефлекторная тахикардия. Этанол увеличивает опасность развития артериальной гипотонии, ортостатического коллапса. Головная боль. Связана с его действием на

сосуды мозга и твердой мозговой оболочки. Болевых рецепторов в ткани мозга нет, есть в сосудах. Много - в сосудах твердой мозговой оболочки. Развивается паретическая вазодилятация. Чувство жара, гиперемия лица. Толерантность. Феномен «обкрадывания». Коронарное обкрадывание имеет место в том случае, когда 2 ветви от главной коронарной артерии имеют разную степень обструкции. Изжога.Результат расслабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадания кислого содержимого желудка в пищевод.Повышение внутричерепного давления. Синдром отмены: усиление болей в грудной клетке, учащение приступов стенокардии, инфаркты миокарда.

Показания: Нитроглицерин: Под язык, в обход печени. Продолжительность действия – 15 минут, чтобы избежать избыточного эффекта при таком пути введения.При сухости во рту биоусвоение снижается, тогда лучше применять аэрозоль.Таблетки нитроглицерина для сублингвального применения могут терять активность при хранении (вследствие испарения и контакта с пластмассой). Их необходимо хранить в упаковке из стекла плотно закупоренными.К действию света нитроглицерин не чувствителен. Препараты короткого действия:Купирование приступов стенокардии, Гипертензия малого круга кровообращения и острый инфаркт миокарда (нитроглицерин внутривенно).Принимают препарат лёжа или сидя с приподнятыми ногами, чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям –возможен коллапс.При купировании приступа стенокардии повторный приём возможен через 5 мину. Если нет эффекта через 30 минут, скорее всегоу пациента инфаркт или причина боли – не в сердце.Спиртовой раствор капают на сахар (не на хлеб). Препараты пролонгированного действия:Профилактика приступов стенокардии, Лечение застойной сердечной недостаточности, Лечение больных в постинфарктном состоянии. Изосорбида динитрат: Препараты короткого действия: купирование приступа стенокардиии. Препараты пролонгированного действия: предупреждение приступов стенокардии, лечение больных, перенесших инфаркт миокарда. Препараты изосорбида динитрата переносятся лучше.Препараты для орошения полости рта не вдыхать, в момент введения аэрозоля задержать дыхание и не глотать. Струю аэрозоля направлять на внутреннюю поверхность щеки.Таблетки для жевания – одну таблетку разжевать, подержать в полости рта не менее 2 минут, затем проглотить. Изосорбида -5-мононитрат: Показания те же. Препараты хорошо переносятся.Производные сиднониминов (нитратоподобные соединения). Механизм д-я: Как и нитраты приводит к образованию оксида азота.Однако образование оксида азота тиолонезависимо.Является пролекарством, т.к. превращается в активный метаболит, который трансформируется с освобождением оксида азота.

 

39. Средства для купирования приступов стенокардии. Классификация. Механизмы антиангинального действия и особенности применения.

40. Мочегонные средства. Классификация. Механизм действия тиазидных и осмотических диуретиков. Особенности применения. Побочные эффекты и меры их предупреждения.

 

Классификация: Салуретики: «тиазиды» и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, циклометиазид, клопамид, индапамид, ксипамид, хлорталидон), «петлевые» диуретики (Фуросемид=Лазикс, Буметанид,Этакриновая кислота), ингибиторы карбоангидразы (Ацетозаламид). Калийсберегающие: Блокаторы натриевых каналов (Амилорид, Триамтерен), Антагонисты альдостерона (Спиронолактон). Осотические: маннитол, мочевина, глицерин. Произв-е ксантина. Комбинированные пр-ты. Растительные препараты.

Тиазиды: Место действия: начальная часть дистального канальца.

Механизм д-я: Ингибирование электронейтрального переносчика, осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора в эпителии начальной части дистального канальца.Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.В небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах.Препараты активно выводят калий.Вследствие компенсаторной активации в дистальных отделах нефрона альдостеронового механизма реабсорбции натрия сопряжённой с секрецией калия в просвет канальца.

Применение: Только перорально.Длительными курсами.Кратность назначения 1-2 раза в сутки. 1.Лечение отёков, связанных с недостаточностью кровообращения на почве хронических заболеваний сердца, печени. Применение только тиазидов существенно улучшает качество жизни, но уменьшает её продолжительность, т. к. препараты вызывают серьёзные метаболические нарушения.2.Лечение гипертонической болезни.При длительном назначении препаратов этой группы развивается атеросклероз и ятрогенная подагра, понижается толерантость к глюкозе.Поэтому использование тиазидов при данной патологии весьма ограничено. 3.Идиопатическая кальциурия (оксалатные камни в мочевыводящих путях). 4.Несахарный диабет (нефрогенная форма). Тиазиды увеличивают чувствительность рецепторов в собирательных трубочках нефрона к АДГ. При заболеваниях почек не применяют в связи с возможным снижением клубочковой фильтрации.

Побочные эффекты: При длительном применении:Гипокалиемия.Гипомагниемия. (возникают нарушения сердечной деятельности, мышечная слабость, сонливость) - необходим контроль уровня калия в крови, прерывистое назначение препаратов,использование богатых калием продуктов, ограничение натрия в пище). Гиперурикемия. (Результат задержки мочевой кислоты, экскретируемой теми же транспортными механизмами, что и тиазиды) Гиперкальциемия.(Отложение кальция в стенках сосудов и мягких тканях).Гиперлипидемия. (Способствует развитию атеросклероза). Гипергликемия. (Результат угнетения секреции инсулина). Ортостатическая гипотония.Диспептические явления (тошнота, рвота).Гипохлоремический алкалоз. (В связи с небольшой потерей хлоридов и интенсивной потерей бикарбонатных анионов).

Осмотические: Место действия - Преимущественно проксимальные канальцы.

Механизм действия: Препараты повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к извлечению воды из отёчных тканей и увеличению объёма циркулирующей крови («отёку крови»). В результате увеличивается кровоток в клубочках почек, что сопровождается большей фильтрацией, а также кровоток в перитубулярном пространстве, что влечёт за собой нарушение работы противоточно-поворотной системы петли Генле.

Препараты – метаболически инертные вещества, которые хорошо фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются из первичной мочи. Их концентрация и осмотическое давление мочи в канальцах по мере продвижения в дистальном направлении возрастают. Это нарушает концентрационную функцию нефрона, задерживает реабсорбцию воды и ионов натрия. В результате увеличивается их выведение.Кроме того, возрастание объёма циркулирующей крови вызывает усиление выработки специальными клетками правого предсердия и печенью натрийуретического фактора, нарушающего реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах и уменьшающего секрецию альдостерона, что тормозит реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.

Применение: Препараты вводят внутривенно струйно медленно (не капельно). 1.При угрозе или возникновении острого отёка мозга.Но если отёк мозга является следствием травмы черепа, воспаления ткани мозга или его оболочек, осмотические диуретики не применяют, т.к. из-за нарушенной функции гематоэнцефалического барьера не создаётся разница осмотического давления в крови и цереброспинальной жидкости. 2.Токсический отёк лёгких, возникший после воздействия на них бензина, керосина, скипидара, формалина. Если причиной отёка лёгких явилась сердечная недостаточность, применять данные препараты нельзя, т. к. привлекая жидкость из тканей в ровеносное русло они увеличивают нагрузку на сердце.3.Отёк гортани.4.Глаукома во время криза или предоперационной подготовки.5.Острые отравления лекарственными веществами, ядами.6.Шок, ожог, сепсис, перитонит, остеомиелит.

Побочные эф- ты: 1.При попадании под кожу – болезненные кровоизлияния и некроз тканей.2.Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера для лекарственных веществ и билирубина, что может вызвать развитие билирубиновой энцефалопатии и кровоизлияний.3.Эффект рикошета и повышение уровня остаточного азота в крови при применении мочевины. Сравнительная характеристика: Наиболее часто применяется маннитол. Не повышает остаточного азота в крови.Другие препараты действуют слабее и менее продолжительно.Мочевина лучше проникает в ткани, в том числе в мозг, вследствие чего может вызвать кратковременную вторичную гидратацию мозга и повышать внутричерепное давление через 5-6 часов после внутривенного введения.