Мочегонные средства. Ингибиторы карбоангидразы и калийсберегающие диуретики. Механизмы действия. Применение. Побочные эффекты.

 

Ингибиторы карбоангидразы: Преимущественно проксимальный каналец.Слабый диуретик.

Механизм д-я: Угнетение фермента, катализирующего реакцию гидратации СО2 с образованием угольной кислоты в клетках канальцевого эпителия. Эта реакция необходима для поддержания кислотно-основного состояния. Следствием снижения активности фермента является ограничение образования из угольной кислоты ионов водорода и их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий. Нарушается реабсорбция натрия. Не происходит возврата бикарбонатного аниона в кровь, что сопровождается развитием гиперхлоремического ацидоза. Моча приобретает выраженный щелочной характер. Щелочной резерв крови снижается. Задержка Н+ сопровождается компенсаторным увеличением обменной секреции калия.Практически более значимым является способность этих препаратов ингибировать карбоангидразу в других тканях.

Блокирование фермента сосудистых сплетений в желудочках мозга снижает секрецию цереброспинальной жидкости и внутричерепное давление.В цилиарном теле угнетает продукцию внутриглазной жидкости.В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.

Применение: Самостоятельного значения в терапии отёков сейчас не имеет. Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день.Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов.1.Глаукома.Можно местно в виде капель.2.Снижение внутричерепного давления.Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга.3.Эпилепсия. (petitmal). В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.4.Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности.Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают возбудимость дыхательного центра.5.Острая горная болезнь. 6.Острое отравление барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления их выведения из организма.

Побочные эф-ты: 1.Гипокалиемия.2.Гиперхлоремический ацидоз.3.Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путях за счёт уменьшения выделения цитратов.4.Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы).Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней.5.Большие дозы вызывают диспепсию, парестезии, мышечную слабость, сонливость.

Блокаторы натриевых каналов. Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.Слабые диуретики.

Механизм д-я: Нарушают секрецию калия и реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона.Блокирует потенциал-независимые натриевые каналы, снижая трансэпителиальный электрогенный транспорт натрия.Блокада натриевых каналов вызывает гиперполяризацию апикальной (люменальной) мембраны и снижает трансэпителиальный потенциал, являющийся движущей силой выхода калия в просвет канальца.

Применение: 1-2 раза в сутки.Внутрь после еды.1.В комбинации с другими диуретиками для устранения гипокалиемии и метаболического ацидоза. 2.Самостоятельно только при проведении длительной поддерживающей терапии больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

Побочные эф-ты: 1.Гиперкалиемия и метаболический ацидоз (особенно часто у больных с почечной недостаточностью.2.Триамтерен тормозит процессы кроветворения и регенерации тканей, т.к.по структуре является птеридиновым соединением, близким по химической структуре фолиевой кислоте.Конкурирует за фолатредуктазу (фермент, превращающий неактивную фолиевую кислоту в активную фолиниевую.

Антагонисты альдостерона: Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка.Средней скорости.

Механизм д-я: Являются антагонистами минералокортикоидного гормона альдостерона.Связываются с цитоплазматическим рецептором альдостерона и предупреждают его переход в активную конформацию, синтез альдостерон-индуцированных протеинов и их эффекты.Спиронолактон вызывает 2 эффекта, не зависящих друг от друга:1.Вскоре после введения препарата происходит ингибирование Na+, K+ -АТФазы в дистальном отделе нефрона и зависимой от неё секреции ионов калия в его просвет (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране эпителиальных клеток).В результате снижается выделение калия с мочой.2. Второй эффект развивается медленно.Он связан с ингибированием синтеза фермента пермеазы, способствующей реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Синтез зависит от активности альдостерона.

Пермеаза, синтезированная до назначения препарата, продолжает функционировать ещё 1-3 суток. Поэтому небольшой мочегонный эффект возникает лишь после исчезновения фермента.Препараты оказывают небольшое мочегонное действие только при первичном и вторичном гиперальдостеронизме.Одновременно спиронолактон ограничивает поступление натрия в сосудистую стенку, понижая чувствительность к сосудосуживающим веществам и артериальное давление. Этим препарат уменьшает постнагрузку на сердце.Препятствует в сердце активации фибробластов, что приводит к понижению синтеза коллагена, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, уменьшению «жёсткости» левого желудочка, а в конечном счёте к остановке прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Применение: 2-4 раза в сутки. 1.Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).2.Вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, длительном назначении других мочегонных.

Побочные эф-ты: 1.Гиперкалиемия и метаболический ацидоз.2.У мужчин – гинекомастия.3.У женщин – андрогенные эффекты (нарушение менструального цикла).4.Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (результат устранения благоприятного влияния альдостерона на репаративные процессы в слизистой оболочке.