ІІІ.3. Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

Госпіталізації підлягають пацієнти із загостреннями БА. Загострення БА - епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів. Загострення характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначаються при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид.).

Більшість пацієнтів із загостренням БА можуть лікуватися вдома. Але дехто через важкість загострення або потребу в методах лікування, недоступних в домашніх умовах чи необхідність спеціального втручання, потребують госпіталізації.

 

Догоспітальний етап

А) Оцінка важкості симптомів

Положення протоколу

Важкі загострення БА відносяться до небезпечних для життя екстрених ситуацій, лікування яких необхідно проводити у відділенні невідкладної допомоги.

Б) Ознаки важкого загострення астми:

- Максимальна швидкість видиху (ПОШвид) 33-50% від найкращого (використовуйте % від повинного, якщо найкращий невідомий);

- Не може вимовити речення на одному диханні;

- Дихання ≥ 25 дихань/хв.;

- Пульс ≥ 110 ударів/хв.;

В) Загрозливі для життя ознаки:

- ПОШвид < 33% від найкращого або нормального;

- SаO₂ <92%;

- «Німа» легеня, ціаноз або недостатні дихальні зусилля;

- Аритмія або гіпотензія;

- Виснаження, змінена свідомість.

Підставою для направлення до лікарні можуть служити такі фактори, як: відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання (додаток 9).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

Визначити:

- Пікову швидкість видиху (ПОШвид);

- Симптоми і відповідь на лікування;

- Частоту серцевих скорочень;

- частоту дихання;

- Насичення киснем (за пульсоксиметрією).

Госпіталізація

Положення протоколу

Усі пацієнти із загостреннями БА, які потребують госпіталізації, отримують лікування у непрофільних ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу (розділ IV, пункт 4.2).

Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії

Положення протоколу

За відсутності ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1-2 годин пацієнти мають бути направлені у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Пацієнти з важким загостренням або небезпечною для життя астмою, які не відповідають на терапію, направляються до ВІТ і можуть потребувати штучної вентиляції легенів. Ознаками тяжкого стану є:

- погіршення ПОШвид.;

- стійка гіпоксія або її наростання;

- гіперкапнія;

^- аналіз рівня газів у артеріальних крові, які показують зниження рН або підвищення концентрації Н⁺;

- виснаження, ослаблене дихання;

- сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості;

- зупинка дихання. (розділ IV, пункт 4.2.3).

 

Лікування важкого (але не загрозливого для життя) загострення БА

Положення протоколу

Пацієнти із загостренням БА середнього ступеня при недостатній ефективності лікування потребує госпіталізації з повторною оцінкою тяжкості стану через 1-2 години.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Оцінити важкість симптомів;

б) Призначити підтримуючу кисневу терапію;

в) Збільшити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків;

г) Комбінувати бета 2-агоністи та холінолітики;

д) Призначити перорально або внутрішньовенно;

е) Пацієнтам, які тривало застосовують глюкокортикостероїди призначити препарати для профілактики остеопорозу (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

є) Рентгенологічне дослідження грудної клітки (при наявності показань);

ж). Визначення газів крові;

з) Застосувавати спейсери або небулайзери;

й) Діагностика і лікування супутньої патології та ускладнень.

Киснева терапія при загостренні БА

Положення протоколу

Необхідне підтримання рівня SаO ₂ в межах 94-98%.

Відсутність пульсоксиметрії не повинна перешкоджати використанню кисню.

Обґрунтування

Доведено, що у багатьох пацієнтів з важким загостренням астми має місце гіпоксемія.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Підтримка SаО₂ в межах 94-98 %.

Визначення рівня газів артеріальної крові, які необхідно повторювати регулярно, відповідно до реакції на лікування.

Визначення рівня насичення киснем крові, при відсутності апаратури для визначення газового складу артеріальної крові.

Навчання пацієнтів правильному використанню пульсоксиметрів.

Неінвазивна вентиляція

Положення протоколу

Гіперкапнічна дихальна недостатність, яка розвивається під час гострого нападу астми, є показанням для направлення до ВІТ. Неінвазивну вентиляцію легенів (НІВ) слід проводити тільки у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Обґрунтування

НІВ зменшує ризик виникнення інфекційних та механічних ускладнень, суттєво зменшує навантаження на дихальний апарат.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Проведення НІВ при наступних показаннях: задишка у спокої, ЧД >24/хв.,участь допоміжних дихальних м'язів, парадоксальне дихання, рН артеріальної крові <7,35.

Заборонено проведення НІВ при зупинці дихання, надмірній бронхіальній секреції, нестабільній гемодинаміці (систолічний АТ<70 мм рт.ст, ЧСС< 50/хв. або >160/хв.), порушення свідомості, травма та опіки обличчя.

Штучна вентиляція легень

Положення протоколу

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) є одним з ефективних методів корекції гострої дихальної недостатності при астмі. Виконується у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Покази для проведення ШВЛ:

- Неможливість проведення НІВЛ, або НІВЛ погано переноситься;

- Зупинка дихання або серця;

- Респіраторні паузи із втратою свідомості або утрудненням дихання;

- Погіршення свідомості, психомоторна збудженість, яка не контролюється седативними засобами;

- Масивна аспірація;

- Стійка неспроможність відкашлюватись;

- ЧСС< 50 у хвилину, втрата свідомості;

- Тяжка гемодинамічна нестабільність без відповіді на введення рідини та вазоактивних медикаментів;

- Тяжка шлуночкова аритмія;

- Загрозлива для життя гіпоксемія у пацієнтів, які не в змозі переносити НІВЛ.