Респіраторна фізіотерапія при загостренні

Положення протоколу

Застосовується з метою зменшення кількості харкотиння при загостренні БА, зняття бронхоспазму, нормалізації механіки дихання, збільшення сили дихальної мускулатури, рухливості грудної клітини.

Обґрунтування

Постуральний дренаж забезпечує більш легкий і продуктивний відтік секреторної рідини із легенів в бронхи. Вібромасаж активізує циркуляцію лімфи, зменшує набряк, запобігає накопиченню мокротиння в бронхах, посилює кровообіг, збільшує швидкість руху кисню в тканинах, нормалізує живлення тканин.

Необхідні дії лікаря

Бажані

Призначити фізіотерапевтичні втручання: постуральний дренаж, вібромасаж, дихальна гімнастика.

Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

 

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка зі стаціонару безпечна для хворого у випадку, якщо він відповів на лікування впродовж двох годин. Виписка має включати планування заходів самолікування, які охоплюють періодичну перевірку техніки володіння доставковими пристроями та пікфлуометром, ідентифікацію можливих факторів, що провокують загострення, розробку та впровадження стратегії щодо їх усунення, перегляд контролюючої терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

- Провести спірометрію перед випискою;

- Оформити виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о);

- Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію щодо планування заходів самолікування, необхідність проведення періодичних обстежень;

- Призначити повторний огляд пацієнта через 4 тижні після виписки із стаціонару;

- Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

IV. Етапи діагностики та лікування

Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Визначення БА

Бронхіальна астма – це запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого приймають участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов`язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Збір анамнезу

У пацієнтів з БА основними скаргами є: епізодична задишка з утрудненням при видиху, кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні, епізодичні свистячі хрипи в легенях, повторна скутість грудної клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого. Висока ефективність бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 8-12 тижнів лікування. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів, палінні, перепаді зовнішньої температури, сильних емоціях (плачу, сміху), дії хімічних аерозолів, прийомі деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. У пацієнта необхідно з’ясувати наявність родинного анамнезу – наявність астми або атопії у родичів хворого.

Особи, які мають ризик розвитку БА:

- вади розвитку в дитячому віці;

- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;

- діти, які народилися від матерів, хворих на СНІД, з ускладненою вагітністю, пологами;

- особи, які палять багато років (індекс паління 10-20 пачко/років), пасивне паління;

- особи, умови праці яких пов’язані з впливом виробничих факторів;

- умови праці, пов’язані з несприятливими екологічними чинниками;

- низький соціально-економічний рівень (обмеження харчування, перенаселеність,);

- із вродженими вадами легенів.

 

Фактори ризику розвитку БА:

А) Зовнішні фактори ризику:

- домашні алергени: домашнього пилу; домашніх тварин (собак, котів); тарганів, молі, грибів, плісняви, дріжджів;

- зовнішні алергени: пилок рослин, грибів, плісняви, дріжджів;

- виробничі алергени та токсичні речовини;

- паління тютюну (активне, пасивне);

- респіраторні інфекції (переважно вірусні);

- вади в дієті; споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, β-блокаторів);

- ожиріння.

Б) Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА: домашні та зовнішні алергени, домашні та зовнішні повітряні полютанти, респіраторні інфекції; фізичні вправи та гіпервентиляція; зміни погоди; двоокис сірки; окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів; надмірне споживання бідної на антиоксиданти, рафінованої їжі; надмірні емоції; паління тютюну (активне та пасивне); іританти в домашньому побуті.

В) Внутрішні фактори ризику: генетична схильність; атопія; гіперреактивність бронхів.

Обєктивне клічне дослідження:

В зв’язку з тим, що симптоми астми варіюють, результати фізикального обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми. Найчастішим аускультативним симптомом астми є свистячі хрипи, які підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон. Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання: емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м’язів в акті дихання, тахікардія, ціаноз.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження:

Спірометрія – єдиний об’єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. Пікова об’ємна швидкість (ПОШ) є чутливим тестом визначення функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА.

Пацієнту повинні бути зроблені дослідження функції зовнішнього дихання.

 

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

- наявність ознак бронхіальної обструкції — значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШ_вид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) < 80% від належних величин;

- виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ₁ > 12% (або ³ 200 мл) або ПОШ_вид > 20% (або ³ 60 л/хв), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета 2-агоніста короткої дії (200 – 400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (ІКС);

- добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШ_вид та ОФВ1 > 20%. Варіабельність може визначатись впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця, або сезонно;

- показовим для встановлення діагнозу ПБА є моніторинг пікфлоуметрії, як у робочі, так і вихідні дні (неменше ніж 4 рази на день протягом 4-х тижнів, з яких 2-а тижні - робочі);

- методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокайіцний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії і лише в умовах стаціонару;

- визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів з нормальною функцією легень).

1. Алергологічне дослідження:

- алергологічний анамнез — наявність у пацієнта алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його родини;

- шкірні проби з алергенами; при підозрі на ПБА – з алергенами виробничого середовища;

- визначення рівня загального та cпецифічних Ig E. При ПБА визначення рівня загального IgE в тест системі ІФА (повторне його визначення через 24 години після провокаційної проби з промисловим алергеном) визначення специфічних IgE-антитіл до виробничих алергенів (в т.ч. бактеріальних, грибкових).

2. Лабораторне дослідження:

- визначення кількості еозинофілів периферичної крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться в спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного, нейтрофільного та змішаного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті видихнутого повітря.

 

3. Рентгенографія органів грудної клітки з метою диференційної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо) КТ органів грудної клітки.

4. Виключення інших захворювань, що мають клініку схожу з БА.

5. Обчислення ІМТ, який

розраховується за формулою: маса тіла(кг)

ІМТ = ---------------------

[зріст (м)]²

6. ЕКГ.

7. Пульсоксиметрія.

8. Пікфлуометрія (періодичний надомний контроль пікової об’ємної швидкості).

Пульсоксиметрія і пікфлоуметрія повинні використовуватися у закладах, які надають первинну медичну допомогу, як допоміжний контроль за станом пацієнта.

Алгоритм діагностики БА

		Підозра на БА у пацієнтів: Більш ніж один з наступних симптомів: задишка, ядуха, стиснення в грудях і кашель, особливо якщо: ◊ симптоми погіршуються вночі і рано вранці; ◊ симптоми у відповідь на вправи, холодне повітря вплив алергенів; в тому числі професійних. ◊ симптоми після прийому ацетилсаліцилової кислоти або бета –блокаторів. - Атопічні розлади в анамнезі; - В анамнезі сімейна астма та/або атопічні розлади; - Поширеність хрипів, які чути при аускультації грудної клітки. ▪ Незрозуміло низькі ОФВ1 або МШВ (історичні чи послідовні показники) ▪ Незрозуміла еозинофілія периферичної крові

 

 

Алгоритм діагностики ПБА базується на типових скаргах, даних анамнезу хвороби та професійного анамнезу пацієнта, з урахуванням показників спірометричного дослідження, специфічних алергологічних та імунологічних методів обстеження.