Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Положення протоколу

Алергічний бронхолегеневий аспергильоз (АБЛА) – алергічне захворювання легенів, характеризується бронхіальною астмою, запаленням дихальних шляхів і легенів, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального імуноглобуліну Е, збільшенням кількості еозинофілів в крові (більше 500 в мм3), викликається алергічною реакцією на гриби, як правило – аспергіллюс. АБЛА у пацієнтів з бронхіальної астми досягає 16 %.

Обґрунтування

У дорослих пацієнтів з алергічним бронхолегеневим аспергільозом, ітраконазол може сприяти зниженню дози оральних кортикостероїдів і поліпшенню контролю астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути чотиримісячне пробне лікування ітраконазолом.

Ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки.

Ожиріння

Положення протоколу

У хворих із ожиріннямБА гірше контролюється у зв`язку з наявністю пов’язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагальний рефлюкс, тощо).

Обґрунтування

Збільшення індексу маси тіла пов’язують із збільшенням розповсюдженості астми, хоча механізми, що є в основі цього взаємозв’язку не встановлені. Доведено, що зниження маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легенів і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров’я.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Зменшення маси тіла (покращує контроль астми, функцію дихання, зменшує потребу в медикаментах).

Продовжити лікування БА.

Респіраторні інфекції

Положення протоколу

Найбільш часто викликає посилення симптомів БА: респіраторно-синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, в рідкісних випадках – бактерії.

Обґрунтування

Респіраторні інфекції тісно пов’язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Лікування загострення БА(розділ IV, пункт 4.2).

Шлунково-стравохідний рефлюкс

Обґрунтування

Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів астми або функції легенів при наявності обох станів. спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов’язувалося з поліпшенням контролю астми.

Зв'язок між збільшенням вираженості симптомів астми, особливо вночі, у хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан зустрічається в три рази частіше ніж в загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета 2-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Дослідження рH стравоходу;

б) Дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД);

в) Призначення H₂-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.

Вагітність

Положення протоколу

Під час вагітності важкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування.

Обґрунтування

Під час вагітності приблизно у 1/3 пацієнтів погіршується перебіг астми, а у 1/3 - третини – астма стає менш тяжкою. Недостатній контроль астми збільшує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, низької маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування астми виправданий, навіть, якщо безпечність їх застосування при вагітності не доведена.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Терапія БА з використанням ІКС попереджує розвиток загострення БА при вагітності.

Хірургічне лікування

Обґрунтування

Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу збільшують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від важкості протікання астми, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках, тощо) та анестезії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ1 менше 80% від персонально кращих, рекомендується короткий курс ОКС.

Професійна астма (ПБА)

Положення протоколу

При лікуванні професійної БА важливим є виключення дії факторів, що викликали симптоми БА, продовження дії факторів може призвести до наростання тяжкості загострень та стійкого порушення функції легенів.

Обґрунтування

При професійній астмі симптоми БА можуть зберігатися навіть через декілька років після припинення контакту з провокуючим фактором, особливо якщо симптоми астми відмічались впродовж тривалого часу до усунення впливу сенсибілізатора.

На ранніх етапах розвитку захворювання алергічна реакція настає у відповідь на вплив одного (зазвичай відомого) промислового алергену, з яким хворий постійно контактує в процесі професійної діяльності. Виникає так звана моновалентна сенсибілізація. Саме на цьому етапі розвитку ПБА своєчасне раціональне працевлаштування запобігає подальшому прогресуванню патологічного процесу, і настає тривала ремісія захворювання, що можна вважати клінічним видужанням.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Припинення контакту з провокуючими факторами.

Для встановлення остаточного діагнозу та зв’язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар - профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки – для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної карти (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, уразі підозри в нього професійного захворювання. Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних,закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений Наказом МОЗ України № 133 від 25. 03. 2003 р. «Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань».

Процедура встановлення зв’язку захворювання з умовами праці визначена Постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві».

Терапія ПБА, згідно з тяжкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

 

3.2.3.9. Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти при астмі («аспіринова» астма)

БА викликана прийомом ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдними протизапальними препаратами. Першими симптомами є: вазомоторний риніт, профузна ринорея, часто виявляється поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. При одноразовому прийомі ацетилсаліцилової кислоти може розвинутись тяжкий бронхоспазм, шок, втрата свідомості, зупинка дихання.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Рекомендувати пацієнту утриматися від прийому ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ.

Бажані:

Проведення бронхіальної (інгаляційної) і назальної проби з ацетилсаліцилатом лізину в спеціалізованих центрах.

Лікування БА, згідно із важкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

Вторинна профілактика

Своєчасна терапія

Обґрунтування

Правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної терапії.

Профілактика загострень БА

Положення протоколу

Загострення БА може бути викликане тригерами: вірусними інфекціями, алергенами, лікарськими препаратами, полютантами, тощо. Зменшення їх впливу покращує контроль над астмою і зменшує потребу в медикаментозній терапії.

Обґрунтування

Загострення БА суттєво погіршує якість життя хворих на довготривалий період, підвищує ризик повторної госпіталізації в наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% в залежності від тяжкості захворювання, віку хворого та наявності супутньої патології.

Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми..

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Надати пацієнтам з важкою астмою узгоджений письмовий план дій (додаток 10).

Навчання пацієнта коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою.

Модифікація способу життя

Обґрунтування

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювання може знизити рівень захворюваності на БА і позитивно вплинути на перебіг захворювання (зменшує кількість випадків та важкість перебігу загострень БА).

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Навчання пацієнтів та членів їх родин щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

 

Подальше спостереження

 

Обґрунтування

Існують докази, що вказують на зниження захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря.

Регулярний контроль проводиться з метою:

• аналізу досягнень цілей терапії;

• оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;

• контролю побічних ефектів;

• корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

а) Застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

б) Тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

в) Початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

г) Раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА;

д) Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування;

е) Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до лікаря.