Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги



УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (спеціалізованої) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Фрагмент: ВТОРИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА


ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

СО2 Вуглекислий газ
РаO2 Парціальний тиск кисню в артеріальній крові
РаСО2 Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
SаO2 Насичення артеріальної крові киснем.
АТ Артеріальний тиск
ГКС Глюкокортикостероїди
GINA Глобальна Ініціатива щодо ведення бронхіальної астми
БА Бронхіальна астма
ВІТ Відділення інтенсивної терапії
ДАІ Дозований аерозольний інгалятор
ДДБА Довготривалої дії бета 2-агоністи
КДБА Короткої дії бета2-агоністи
ЕКГ Електрокардіографія
ІКС Інгаляційні кортикостероїди
ІМТ Індекс маси тіла
КТ Комп’ютерна томографія
НІВ Неінвазивна вентиляція
ШВЛ Штучна вентиляція легень
НПЗЗ Нестероїдні протизапальні засоби
ОФВ1 Об’єм форсованого видиху за 1 секунду
ПОШвид. Пікова об’ємна швидкість видиху
ВІТ Відділення інтенсивної терапії
СКС Системні кортикостероїди
ФЖЄЛ Форсована життєва ємність легень
ФЗД Функції зовнішнього дихання
ХОЗЛ Хронічне обструктивне захворювання легенів
ПБА Професійна бронхіальна астма

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

1.2. Шифр згідно з МКБ–10: J 45

1.3. Користувачі: лікарі: загальної практики – сімейний лікар,терапевт дільничний, пульмонолог, алерголог, лікар функціональної діагностики, фізіотерапевт, хірург торакальний, кардіолог, ендокринолог, психолог, медичні сестри, фельдшери.

1.4. Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування бронхіальної астми у пацієнтів старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Хобзей М.К. Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи)
Фещенко Ю.І Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Пульмонологія та фтизіатрія», директор інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, академік НАМН України, д.мед.н., професор (заступник голови з клінічних питань)
Степаненко А.В. Радник Міністра охорони здоров’я, консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України», д.мед.н., професор (заступник голови з методології)
Басанець А.В Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Професійна патологія», завідуюча відділом профпатології Інституту медичної праці АМН України
Матюха Л.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, к.мед.н.
Ткаченко М.М Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Радіологія», завідувач кафедри радіології та радіаційної медицини НМУ ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор
Гайдук О.І. Доцент кафедри сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, педіатр
Бондар В.В. Головний лікар Новомиколаївської амбулаторiї загальної практики – сімейної медицини В.-Дніпровського району Дніпропетровської обл.
Зволь І.В. Старший науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»
Крамарська Н.В. Молодший науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»
Москаленко С.М. Науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»
Полянська М.О. Старший науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», к.мед.н.
Пучкова Н.В. Головний спеціаліст лікувально-профілактичного відділу допомоги дітям та дорослим Головного управління охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації
Романенко Л.А. Заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної служби, Дніпропетровської міської клінічної лікарні №7, терапевт
Росицька О.А. Асистент кафедри сімейної медицини, Дніпропетровської державної медичної академії, невропатолог
Чухрієнко Н.Д. Завідувач кафедри сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, голова науково-практичної Асоціації сімейних лікарів Дніпропетровської області, д.мед.н., професор
Шапкаріна О.В. Лікар загальної практики – сімейної медицини, Дніпропетровська обл., Магдалинівський р-н, Личківська амбулаторія загальної практики – сімейної медицини
Яшина Л.О. Завідуюча відділенням діагностики, терапії та клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», д.мед.н., професор

Рецензенти

 

Станіславчук М.А. Завідуючий кафедри факультетської терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, д.мед.н., професор
Перцева Т.О. Завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, д.мед.н., професор

 

1.8 Коротка епідеміологічна ситуація:

Бронхіальна астма (БА) – одна із найбільш важливих медико-соціальних проблем. Захворювання уражує усі вікові категорії населення та при неефективному контролі призводить до значного порушення якості життя, а у частини випадків – до смерті хворих. Розповсюдженість БА зростає із року в рік у більшості країн світу, призводячи до значних збитків, не лише в плані вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності та зниження участі у суспільному житті [1, 2]. Професійна бронхіальна астма (ПБА) в Україні відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 08. 11. 2000 р.№ 1662 «Про затвердження переліку професійних захворювань», включена в VI розділ «Алергічні захворювання». Причиною розвитку захворювання в умовах виробництва є близько 300 алергенів виробничого середовища. В структурі професійної захворюваності БА складає близько 3 відсотки.

В Україні в 2011 році розповсюдженість астми становила 515,9 хворих на 100 тисяч дорослого населення (в 2010 році 506,6, в 2009 – 501,9). Дані офіційної статистики дуже низькі, не відображують реальну картину. При аналізі цифр в динаміці, можна говорити щодо тенденції до деякого зростання захворюваності. В 2009 році захворіло 8990 людей (23,8 на 100 тисяч дорослого населення), в 2010 – 8679 (також 23,8), в 2011 – 9309 (24,8). Смертність від астми і астматичних станів невисока, можна відмітити навіть тенденцію до її зменшення – із 0,9 на 100 тисяч населення в 2005 році до 0,5 в 2011 році.

ІІ. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 та на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах «Бронхіальна астма», у якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою. Положення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи надання медичної допомоги. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення бронхіальної астми та профілактики захворювання.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.


ІІІ. Основна частина

 

Діагностика

Положення протоколу

Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки дивись п.1 розділу ІІІ.1. та визначення тяжкості БА (додаток 7).

Обґрунтування

Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.2.1.1. Оцінка факторів ризику БА;

3.2.1.2.Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців) (див. розділ IV, пункт 4.1.);

3.2.1.3. Тест по контролю над астмою (Додаток 1);

3.2.1.4. Обєктивне клінічне дослідження;

3.2.1.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик;

3.2.1.6. Призначення проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид;

3.2.1.7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією;

3.2.1.8. Проведення диференційної діагностики (Додаток 11).

Бажані:

3.2.1.9. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням кількості еозинофілів;

3.2.1.10. Проведення шкірних проб з алергенами (за показаннями);

3.2.1.11. Визначення рівня загального та специфічних Ig E (за показаннями);

3.2.1.12. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах);

3.2.1.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками.

 

 

Лікування

Медикаментозне лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням і підтримка його або шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю.

Обґрунтування

Доведено, що досягнення та підтримання контролю захворювання, підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання якомога ближчою до нормальної; запобігання загостренням астми дозволяє уникнути побічних проявів протиастматичних ліків, запобігти смертності від астми.

Необхідні дії лікаря.

Обов’язкові:

Положення протоколу

Інгаляційна терапія включає в себе бета 2-агоністи короткої дії, бета 2-агоністи довготривалої дії, інгаляційні кортикостероїди, холінолітики, небулайзерна терапія. Призначення ІКС повинно розглядатися у пацієнтів з будь-якою ознакою, пов’язаною з астмою, в дозах відповідно до важкості захворювання пацієнта. Необхідно титрувати дози ІКС до найнижчої дози, при якій зберігається ефективний контроль астми.

Інгаляційні препарати для лікування БА представлені у формі дозованих інгаляторів ДАІ, що активуються диханням ДАІ, дозуючих сухопорошкових інгаляторів ДПІ, інгаляторів типу “softmist” та небулайзерів. ДАІ можуть використовуватись при БА різного ступеня важкості, навіть при загостренні.

Обґрунтування

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу – мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що ІКС зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, та смертність від астми. Бронхолітики тривалої дії: бета 2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю астми. Додавання бета 2-агоністів пролонгованої дії до ІКС зменшує кількість симптомів та їх вираженість зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов’язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Призначення інгаляційної терапії всім хворим БА, згідно з алгоритмом ( див. розділ IV пункт 4.2.);

б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (Додаток 6).

Пероральна терапія

Положення протоколу

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривале лікування системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний «вибух») буде необхідне при важкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із «аспіриновою» астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Обґрунтування

Терапевтичний індекс ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує ймовірність загострення астми.

Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета 2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла тощо;

б) Пацієнти з БА, які тривалий час отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

Бажані:

в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань;

г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;

д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворі «аспіриновою» астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Положення протоколу

Специфічна імунотерапія відіграє незначну роль в лікуванні дорослих пацієнтів хворих на БА. Для адекватної імунотепапії необхідне виявлення і використання одного визначеного та клінічно значущого алергена. Алерген вводять в дозах за наростанням з метою отримання толерантності.

Обґрунтування

Існують докази, що імунотерапія знижує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів.

Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Проведення специфічної підшкірної імунотерапії при наявності показань.

Немедикаментозне лікування

Дієта

Положення протоколу

Здорове харчування - важливий компонент лікування пацієнтів з бронхіальною астмою.

Обґрунтування

Споживання значної кількості продуктів, що містять натрій, асоціюється з підвищеною гіперреактивністю бронхів.

Значне споживання продуктів, що містять магній, призводить до зниження гіперреактивності бронхів та покращення функції легенів, а недостатнє споживання вітамінів С, Е і селену пов'язано з більш високою поширеністю астми.

Споживання значної кількості свіжих фруктів і овочів пов'язано із зменшенням проявів астми та кращою функцією легенів.

Дисбаланс кишкової флори асоціюється з високим ризиком розвитку алергії. Виявлено зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Обчислення ІМТ (в нормі 20-25);

б) Проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика

Положення протоколу

Дихальна гімнастика включає застосування дихальних вправ, спрямованих на зменшення альвеолярної гіпервентиляції або дозоване фізичне навантаження. Основним завданням дихальної гімнастики є поступове підвищення процентного вмісту вуглекислого газу в повітрі легенів, що дозволяє за дуже короткий термін зменшити гіперсекрецію і набряк слизової оболонки бронхів.

Обґрунтування

Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

 

Положення протоколу

Рекомендоване лікування супутньої патології верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, синусит, поліпоз пазух носа, тощо).

Обґрунтування

Захворювання верхніх дихальних шляхів можуть впливати на функцію нижніх відділів, хоча механізми такого взаємозв’язку не встановлені.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Провести дослідження за наявності показань:

а) рентгенографія придаткових пазух носа;

б) ендоскопічне дослідження;

в) дослідження нюху;

г) дослідження назального змиву;

д) збір алергологічного анамнезу;

е) позитивні шкірні проби з алергенами.

Шкірні проби з алергенами представляють собою основний метод оцінки алергічного статусу, прості у використанні, не потребують великих витрат та мають високу чутливість. Підвищений рівень загального та cпецифічного Ig E (загальний рівень IgE повинен бути до 1500 МО/мл у дорослих і дітей > 12 років).

За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи Н1 рецепторів. Модифікатори лейкотриєнів, алерген-специфічна імунотерапія, анти IgE терапія ефективна при обох захворюваннях.

 

Положення протоколу

Алергічний бронхолегеневий аспергильоз (АБЛА) – алергічне захворювання легенів, характеризується бронхіальною астмою, запаленням дихальних шляхів і легенів, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального імуноглобуліну Е, збільшенням кількості еозинофілів в крові (більше 500 в мм3), викликається алергічною реакцією на гриби, як правило – аспергіллюс. АБЛА у пацієнтів з бронхіальної астми досягає 16 %.

Обґрунтування

У дорослих пацієнтів з алергічним бронхолегеневим аспергільозом, ітраконазол може сприяти зниженню дози оральних кортикостероїдів і поліпшенню контролю астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути чотиримісячне пробне лікування ітраконазолом.

Ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки.

Ожиріння

Положення протоколу

У хворих із ожиріннямБА гірше контролюється у зв`язку з наявністю пов’язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагальний рефлюкс, тощо).

Обґрунтування

Збільшення індексу маси тіла пов’язують із збільшенням розповсюдженості астми, хоча механізми, що є в основі цього взаємозв’язку не встановлені. Доведено, що зниження маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легенів і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров’я.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Зменшення маси тіла (покращує контроль астми, функцію дихання, зменшує потребу в медикаментах).

Продовжити лікування БА.

Респіраторні інфекції

Положення протоколу

Найбільш часто викликає посилення симптомів БА: респіраторно-синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, в рідкісних випадках – бактерії.

Обґрунтування

Респіраторні інфекції тісно пов’язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Лікування загострення БА(розділ IV, пункт 4.2).

Обґрунтування

Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів астми або функції легенів при наявності обох станів. спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов’язувалося з поліпшенням контролю астми.

Зв'язок між збільшенням вираженості симптомів астми, особливо вночі, у хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан зустрічається в три рази частіше ніж в загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета 2-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Дослідження рH стравоходу;

б) Дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД);

в) Призначення H2-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.

Вагітність

Положення протоколу

Під час вагітності важкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування.

Обґрунтування

Під час вагітності приблизно у 1/3 пацієнтів погіршується перебіг астми, а у 1/3 - третини – астма стає менш тяжкою. Недостатній контроль астми збільшує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, низької маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування астми виправданий, навіть, якщо безпечність їх застосування при вагітності не доведена.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Терапія БА з використанням ІКС попереджує розвиток загострення БА при вагітності.

Хірургічне лікування

Обґрунтування

Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу збільшують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від важкості протікання астми, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках, тощо) та анестезії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ1 менше 80% від персонально кращих, рекомендується короткий курс ОКС.

Професійна астма (ПБА)

Положення протоколу

При лікуванні професійної БА важливим є виключення дії факторів, що викликали симптоми БА, продовження дії факторів може призвести до наростання тяжкості загострень та стійкого порушення функції легенів.

Обґрунтування

При професійній астмі симптоми БА можуть зберігатися навіть через декілька років після припинення контакту з провокуючим фактором, особливо якщо симптоми астми відмічались впродовж тривалого часу до усунення впливу сенсибілізатора.

На ранніх етапах розвитку захворювання алергічна реакція настає у відповідь на вплив одного (зазвичай відомого) промислового алергену, з яким хворий постійно контактує в процесі професійної діяльності. Виникає так звана моновалентна сенсибілізація. Саме на цьому етапі розвитку ПБА своєчасне раціональне працевлаштування запобігає подальшому прогресуванню патологічного процесу, і настає тривала ремісія захворювання, що можна вважати клінічним видужанням.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Припинення контакту з провокуючими факторами.

Для встановлення остаточного діагнозу та зв’язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар - профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки – для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної карти (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, уразі підозри в нього професійного захворювання. Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних,закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений Наказом МОЗ України № 133 від 25. 03. 2003 р. «Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань».

Процедура встановлення зв’язку захворювання з умовами праці визначена Постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232 «Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві».

Терапія ПБА, згідно з тяжкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

 

3.2.3.9. Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти при астмі («аспіринова» астма)

БА викликана прийомом ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдними протизапальними препаратами. Першими симптомами є: вазомоторний риніт, профузна ринорея, часто виявляється поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. При одноразовому прийомі ацетилсаліцилової кислоти може розвинутись тяжкий бронхоспазм, шок, втрата свідомості, зупинка дихання.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Рекомендувати пацієнту утриматися від прийому ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ.

Бажані:

Проведення бронхіальної (інгаляційної) і назальної проби з ацетилсаліцилатом лізину в спеціалізованих центрах.

Лікування БА, згідно із важкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

Вторинна профілактика

Своєчасна терапія

Обґрунтування

Правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної терапії.

Профілактика загострень БА

Положення протоколу

Загострення БА може бути викликане тригерами: вірусними інфекціями, алергенами, лікарськими препаратами, полютантами, тощо. Зменшення їх впливу покращує контроль над астмою і зменшує потребу в медикаментозній терапії.

Обґрунтування

Загострення БА суттєво погіршує якість життя хворих на довготривалий період, підвищує ризик повторної госпіталізації в наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% в залежності від тяжкості захворювання, віку хворого та наявності супутньої патології.

Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми..

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Надати пацієнтам з важкою астмою узгоджений письмовий план дій (додаток 10).

Навчання пацієнта коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою.

Модифікація способу життя

Обґрунтування

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювання може знизити рівень захворюваності на БА і позитивно вплинути на перебіг захворювання (зменшує кількість випадків та важкість перебігу загострень БА).

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Навчання пацієнтів та членів їх родин щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

 

Подальше спостереження

 

Обґрунтування

Існують докази, що вказують на зниження захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря.

Регулярний контроль проводиться з метою:

• аналізу досягнень цілей терапії;

• оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;

• контролю побічних ефектів;

• корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

а) Застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

б) Тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

в) Початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

г) Раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА;

д) Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування;

е) Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до лікаря.

Догоспітальний етап

А) Оцінка важкості симптомів

Положення протоколу

Важкі загострення БА відносяться до небезпечних для життя екстрених ситуацій, лікування яких необхідно проводити у відділенні невідкладної допомоги.

Б) Ознаки важкого загострення астми:

- Максимальна швидкість видиху (ПОШвид) 33-50% від найкращого (використовуйте % від повинного, якщо найкращий невідомий);

- Не може вимовити речення на одному диханні;

- Дихання ≥ 25 дихань/хв.;

- Пульс ≥ 110 ударів/хв.;

В) Загрозливі для життя ознаки:

- ПОШвид < 33% від найкращого або нормального;

- SаO2 <92%;

- «Німа» легеня, ціаноз або недостатні дихальні зусилля;

- Аритмія або гіпотензія;

- Виснаження, змінена свідомість.

Підставою для направлення до лікарні можуть служити такі фактори, як: відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання (додаток 9).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

Визначити:

- Пікову швидкість видиху (ПОШвид);

- Симптоми і відповідь на лікування;

- Частоту серцевих скорочень;

- частоту дихання;

- Насичення киснем (за пульсоксиметрією).

Госпіталізація

Положення протоколу

Усі пацієнти із загостреннями БА, які потребують госпіталізації, отримують лікування у непрофільних ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу (розділ IV, пункт 4.2).

Положення протоколу

За відсутності ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1-2 годин пацієнти мають бути направлені у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Пацієнти з важким загостренням або небезпечною для життя астмою, які не відповідають на терапію, направляються до ВІТ і можуть потребувати штучної вентиляції легенів. Ознаками тяжкого стану є:

- погіршення ПОШвид.;

- стійка гіпоксія або її наростання;

- гіперкапнія;

- аналіз рівня газів у артеріальних крові, які показують зниження рН або підвищення концентрації Н+;

- виснаження, ослаблене дихання;

- сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості;

- зупинка дихання. (розділ IV, пункт 4.2.3).

 

Положення протоколу

Пацієнти із загостренням БА середнього ступеня при недостатній ефективності лікування потребує госпіталізації з повторною оцінкою тяжкості стану через 1-2 години.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

а) Оцінити важкість симптомів;

б) Призначити підтримуючу кисневу терапію;

в) Збільшити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків;

г) Комбінувати бета 2-агоністи та холінолітики;

д) Призначити перорально або внутрішньовенно;

е) Пацієнтам, які тривало застосовують глюкокортикостероїди призначити препарати для профілактики остеопорозу (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 96; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.166.170.195 (0.222 с.)