Физиологические изменения системы органов дыхания при беременности

При беременности на 15—20% увеличивается потребность в кисло­роде и образование С0₂; повышается чувствительность дыхательного центра к С0₂ под действием прогестерона. Адаптация системы орга­нов дыхания к происходящим изменениям выражается в увеличении легочной вентиляции на 40%, при этом дыхательный объем возраста­ет в среднем с 500 до 700 мл, тогда как жизненная емкость легких и частота дыхания не меняются, что приводит к снижению функцио­нальной остаточной емкости и остаточного объема. Адаптационные процессы в легких и почках приводят к изменениям кислотно-щелоч­ного равновесия: уже начиная с I триместра беременности развивает­ся хронический компенсированный алкалоз: Ра0₂ возрастает до 104-108 мм рт. ст., а РаС0₂ снижается до уровня 27—32 мм рт. ст., од­нако вследствие повышенной экскреции бикарбоната почками рН артериальной крови не меняется. Таким образом, минимальные из­менения уровней Ра0₂ и РаС0₂ у матери могут свидетельствовать о тяжелой респираторной дисфункции и нарушении оксигенации пло­да даже в отсутствие яркой клинической картины. С III тримест­ра беременности за счет высокого стояния диафрагмы происходит уг­лубление легочно-диафрагмальных синусов. Вследствие этих процес­сов у 50% женщин развивается одышка, и даже нетяжелые заболева­ния легких могут спровоцировать выраженную гипоксию: при разви­тии пневмонии возрастает потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (до 20% случаев).

Кроме того, повышение уровня прогестерона, хорионического (3-гонадотропина, а-фетопротеина приводит к снижению Т-клеточного иммунитета — уменьшается количество Т-хелперов и ак­тивность натуральных киллеров, что повышает восприимчивость организма беременной женщины к вирусным и грибковым инфек­циям.

Этиология в целом практически не отличается от этиологии пневмоний в общей популяции.

Пневмония может привести к неблагоприятным последствиям как у матери, так и у плода. Бактериальные и вирусные пневмонии ассоциированы с бо­лее высоким риском отслойки плаценты, рождения детей с низ­кой массой тела, повышают потребность в токолитической тера­пии.

Пневмония на фоне ветряной оспы. Устойчивый иммунитет развива­ется только у 80-90% перенесших ветряную оспу. Если это заболева­ние возникает во взрослом возрасте, то в 5,5-16,5% случаев его тече­ние осложняется развитием пневмонии, смертность при которой мо­жет достигать 10%.

Беременность существенно увеличивает риск смертности при пнев­монии на фоне ВО - ранее у беременных, не получавших ацикловир, вероятность летального исхода доходила до 35-41%. Однако и в насто­ящее время смертность от пневмонии на фоне ветряной оспы у бере­менных остается высокой, достигая уровня 11-35%.

К факторам риска развития пневмонии у беременных относят позд­ний гестационный срок (в среднем 27 нед), курение и наличие более 100 везикул на кожных покровах.

Пневмония, как правило, развивается на 4-5-й день от появления сыпи и сопровождается кашлем, одышкой, плевральными болями и лихорадкой. Диагноз подтверждают по наличию характерной сыпи и появлению затемнения на рентгенограмме. Иммуноглобулин М к ви­русу Varicella zosterможно определить не ранее чем через 2 нед. Также можно исследовать отделяемое везикулы на наличие ДНК вируса ме­тодом полимеразной цепной реакции.

Пневмония на фоне ВО у беременных может приводить к жизнеуг-рожающим вентиляторным нарушениям (ИВЛ требуется в 40—57% случаев) и смерти и потому должна расцениваться как ургентное со­стояние.

При возникновении ВО на 8-20-й неделе беременности в 1-2% случаев у плода развивается синдром врожденной ветряной оспы, а при появлении везикул у матери за 4-5 дней до и через 2 дня после родов в 17-31% случаев у новорожденных развивается генерали­зованная инфекция, в 31% случаев приводящая к летальному исхо­ду.

Лечение пневмонии на фоне ветряной оспы заключается в приме­нении внутривенных инъекций ацикловира в дозе 5-10 мг/сут. При появлении симптомов ВО для профилактики пневмонии ацикловир назначают всем больным внутрь по 800 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней. По данным нескольких исследований, применение ацикловира снижает материнскую и младенческую смертность, уменьшает риск развития дыхательной недостаточности, потребности в ИВЛ. Бе­ременным контактировавшим с больным ВО и не имеющим иммуни­тета (определяется по наличию иммуноглобулина G к вирусу Varicella zoster), показана пассивная иммунизация иммуноглобулином (VZIG по 125 ед/10 кг внутримышечно) не позднее 96 ч с момента контакта.

При тяжелом течении пневмонии на фоне ветряной оспы наряду с противовирусной терапией рекомендуется использовать глюкокорти-костероиды (гидрокортизон по 200 мг внутривенно каждые 6 ч в тече­ние 48 ч).

Пневмония на фоне гриппа. Риск развития пневмоний, вызванных вирусом гриппа, у беременных выше, чем в общей популяции; бере­менность является фактором риска развития осложнений на фоне гриппа. Во время пандемии гриппа в 1918-1919 годах материнская смертность приближалась к 50%. Развитие пневмонии на фоне гриппа более вероятно у беременных более старшей возрастной группы, при наличии бронхиальной астмы и при возникновении заболевания в III триместре беременности.

Симптомы пневмонии на фоне гриппа у беременных такие же, как в общей популяции, однако у беременных заболевание протекает тя­желее, значительно чаще требуется проведение ИВЛ. Смертность от дыхательной недостаточности при пневмонии на фоне гриппа состав­ляет от 12,5 до 42%.

Для быстрой диагностики гриппа применяется иммуно-флюоресцентный анализ отделяемого из носа на антигены вируса гриппа, однако следует учитывать, что данное исследование может.

Давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные ре­зультаты.

Для профилактики гриппа и уменьшения выраженности симпто­мов используют:

• ингибиторы нейраминидазы — занамивир (ингаляции 2 раза в день 5 сут) и осельтамивир (по 75 мг 2 раза в день).

Необходимо учитывать, что все перечисленные препараты отно­сятся к категории С по классификации FDA, поэтому должны на­значаться только в случае, если потенциальная польза превышает риск.

Занамивир у беременных используется только для лечения, а также не рекомендуется пациентам с бронхообструктивными заболе­ваниями.

Амантадин и римантадин неэффективны против нового вируса гриппа свиней H1N1, поэтому в соответствии с рекомендациями ВОЗ для профилактики и лечения данной инфекции убеременных используют занамивир и осельтамивир по стандартным схемам.