Перечень дополнительных диагностических мероприятий

1. Коагулограмма

2. Газы артериальной крови

3. ПЦР крови на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)

4. исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен)

5. ПЦР мокроты на присутствие атипичной микрофлоры (хламидии, микоплазмы, легионеллы, аспергиллы, ЦМВ и др.)

6. Исследование ANA, ENA, ANCA для исключения ИБЛ.

7. Спирометрия.

8. Плевральная пункция с цитологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием плеврального выпота

9. ФБС с биопсией слизистой при подозрении на новообразование

10. КТ грудного сегмента по показаниям для исключения туберкулеза,

новообразований, иммунопатологических и других состояний.

11. Биопсия легкого (трансторакальная, трансбронхиальная, открытая) по показаниям для исключения иммунопатологических состояний (ИБЛ).

 

9.Тактика лечения:

9.1 цели лечения:

1 Эрадикация возбудителя

2 Купирование симптомов заболевания

3 Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений

4 Разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани

5 Профилактика осложнений заболевания

9.2 немедикаментозное лечение:

1. Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как ДМВ, УВЧ, магнитотерапия, электро- и фонофорез.

2. Дыхательная гимнастика в случае экспекторации мокроты в объеме ≥ 30 мл/сут.

9.3 медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях.

А. Пациенты в возрасте <60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют:

1. ЛС выбора [ уровень С ]:

- Азитромицин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки – 1-е сутки, далее 0,25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или

- Амоксициллин внутрь по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки 7-10 суток

или

- Спирамицин внутрь по 3 млн. 2 раза в сутки 3-5 суток

или

- Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 раза в сутки 7-10 суток

или

2 Альтернативные ЛС [уровень С]:

- Доксициклин внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки 7-10 суток

или

- Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 сут ок/

B. Пациенты в возрасте ≥60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания.

3. ЛС выбора [уровень C]:

- Амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время еды по 500 мг/125 мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1г 2 раза в сутки 7-10 суток

или

- Цефуроксим внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в сутки 7-10 суток.

4. Альтернативные ЛС [уровень C]:

- Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 раз в сутки 7-10 суток

или

- Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 раз в сутки 7-10 суток.

2. Антибактериалная терапия ВП в стационарных условиях:

А. Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести:

5 ЛС выбора [уровень C]:

- Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2г 3 раза в сутки 3-4 суток

или

- Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 раза в сутки 3-4 суток

или

- Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 раз в сутки 3-4 суток

или

- Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 раза в сутки 3-4 суток

или

- Цефуроксим аксетил - таблетки, покрытые оболочкой 250мг

6 Альтернативные ЛС [уровень C]:

- Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 раз в сутки 3-4 суток.

Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация

температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 суток.

Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС [ уровень B ].

B. Лечение тяжелой ВП:

7. ЛС выбора [C]:

- Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в течение 7-10 суток

или

- Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки

+

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки 10 суток

или

- Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток

или

- Цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 суток

или

- Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток.

8 Альтернативные ЛС [уровень C]:

- Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 раза в сутки 10 суток

или

- Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 раза в сутки 10 суток

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 раза в сутки 10 суток

или

- Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 раз в сутки 10 суток.

C. Лечение пневмонии, вызванной P. Aeruginosa [уровень C]:

- Имипенем в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки

или

- Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 раза в сутки

или

- Цефепим в/в или в/м 1-2 г 2 раза в сутки

или

- Цефоперазон/сульбактам в/в по 2-4 г 2 раза в сутки

или

- Цефтазидим в/в или в/м 1-2 г 2-3 раза в сутки

±

- Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 раз в сутки 10 суток

 

Длительность лечения при применении любого из вышеперечисленных препаратов определяется индивидуально.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 суток.

При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сутки. При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сутки.

3. Симптоматическая терапия ВП:

Отхаркивающие средства [уровень D]:

- Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 7-10 суток

или

- Ацетилцистеин внутрь по 200мг 3-4 раза в сутки 7-10 суток

или

- Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки 7-10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2-3 раза в сутки 7-10 суток

или

- Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки 7-10 суток

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней (Уровень С).

4. Дополнительные лечебные мероприятия (лечение осложнений ВП):

Бронхообструктивный синдром:

- бронходилатационная терапия - ипратропия бромид 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 4,0

через небулайзер 3-4 раза в сутки или

- ипратропия бромид (MDI) 1 -2 дозы х 3-4 раза в сутки или

- салметерол (MDI) 1 доза х 2 раза в сутки

Плевральный выпот:

- торакоцентез (при наличиисвободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см на латерограмме) с эвакуацией всей или большей части жидкости.

Абсцесс легкого:

- ЛС выбора: амоксициллин/клавуланат,

ампициллин/сульбактам,

цефоперазон/сульбактам

- Альтернативные ЛС:

линкосамиды+аминогликозиды или

цефалоспорины III-IV поколений;

фторхинолоны+метронидазол;

карбапенемы

Эмпиема плевры:

- ЛС выбора:

цефалоспорины II-IV поколений

Альтернативные ЛС:

линкосамиды

ванкомицин

ко-тримоксазол

фторхинолоны

ампициллин/сульбактам

- Торакотомическое дренирование

- Торакоскопия + декортикация.

Острая дыхательная недостаточность:

- Оксигенотерапия с помощью носовых канюль или лицевой маски

- Неинвазивная вентиляция легких (при ЧД > 25 в мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, PaO2/FiO2 < 250 мм рт.ст., PaCO2 > 50 мм рт.ст., или рН < 7,33 [ уровень B ].

- ИВЛ при остановке дыхания, нарушении сознания, психомоторном возбуждении, нестабильности гемодинамики (систолическое АД< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50 /мин.), частоте дыхания > 35 в мин, PaO2/FiO2 < 150 мм рт.ст., повышении PaCO2 > 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса.

Острый респираторный дистресс-синдром:

- Адекватная доставка кислорода к тканям

- ИВЛ

Сепсис, септический шок:

- антибактериальная терапия

Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в

Цефотаксим + макролид в/в

Цефтриаксон + макролид в/в

Цефепим в/в + макролид в/в

Левофлоксацин (таваник) 500мг 2 раза в сутки в/в [ уровень D ]

- Введение инфузионных сред до достижения уровня ЦВД 8-14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров легочной артерии 14-18 мм рт.ст.

- Сосудистые и инотропные ЛС

- Респираторная поддержка:

– ИВЛ при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью

- Иммуноглобулины (IgG и IgG+IgM) в/в [ Уровень В ].

9.4 профилактические мероприятия:

Вакцинация

Вакцинация пневмококковой вакциной при наличии высокого риска развития

пневмококковой инфекции (Уровень А)

Вакцинация гриппозной вакциной здоровых лиц до 65 лет и лиц, относящихся к группам риска (Уровень В)

2. Реабилитация:

1. Прекращение курения

2. Лечебный режим – от строгого постельного до общего и тренирующего, при постепенном и контролируемом наращивании его интенсивности.

3. Рациональное питание – сбалансированное по питательному составу, богатовитаминизированное, при необходимости облегченное.

4. Адекватная этиотропная и симптоматическая медикаментозная терапия.

5. Применение перформированных физических факторов:

- респираторная физиотерапия - ПДКВ, CPAP

– терапия, нормобарическая гипокситерапия, интервальная гипоксическая тренировка, оксигенотерапия, аэроионотерапия, галотерапия, искусственная сильвинитовая спелеотерапия, ингаляции высокодисперсных аэрозолей муколитических, мукорегулирующих и стимулирующих реснитчатый эпителий, бронъхолитических препаратов, стероидов при сопутствующей бронхообструкции;

- аппаратная физиотерапия

- гальванизация, импульсные токи, электромагнитные волны, светолечение, чрезкожная лазеротерапия, ВЛОК АУФОК, УЗ, лекарственный фонофорез, вибротерапия и др.;

6. Применение природных (естественных) лечебных факторов курортотерапии, климатолечебные процедуры, минеральные воды, лечебные грязи).

7. Кинезотерапия (ЛФК, массаж, физические тренировки).

8. Психотерапия.

9.5 дальнейшее ведение:

1. Рентгенологический контроль через 2-3 недели от начала болезни

2. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска* затяжного течения заболевания рентгенологический контроль через 4 недели

3. В случае неразрешающейся пневмонии и при отсутствии факторов риска затяжного течения заболевания КТ грудного сегмента, ФБС.

Факторы риска затяжного течения ВП:

- возраст старше 55 лет;

- алкоголизм;

- сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов;

- тяжелое течение ВП;

- мультилобарная инфильтрация;

- вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus,

грамотрицательные энтеробактерии);

- курение;

- клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз,

лихорадка);

- вторичная бактериемия.

 

Пневмонии у беременных