Мероприятия врачебной помощи.

Неотложные:

1. Устранение нарушений, угрожающих дыханию – отсасывание слизи рвотных масс, крови из верхних дыхательных путей; введение воздуховода (интубация), прошивание языка; отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки; трахеостомия и коникотомия; искусственная вентиляция легких, наложение окклюзионной повязки, пункция или тракоцентез плевральной полости при пневмотораксе.

2. Окончательная остановка кровотечения: прошивание сосудов, электрокоагуляция и др.

3. Проведение противошоковых мероприятий: переливание крови и плазмозаменителей, новокаиновые блокады и медикаментозная терапия.

4. Ампутация конечностей, висящих на лоскуте, катетаризация или пункция мочевого пузыря при нарушении мочеиспускания.

5. Повторное введение антидотов при отравлениях, промывание желудка у пораженных, поступивших из очагов радиационных и химических аварий.

6. Проведение симптоматической терапии – противосудорожной, противорвотной и т.д.

7. Ведение антитоксических сывороток, противостолбнячного анатоксина, антибиотиков и препаратов неспецифической профилактики инфекционных заболеваний.

8. Оказание акушерской помощи при родах.

Отсроченные:

Устранение недостатков оказания первой и доврачебной помощи; смена повязок при загрязнении ран радиоактивными веществами; назначение лечения при состояниях, не представляющих непосредственную угрозу жизни пораженному.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ – комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, выполняемых врачами соответственного профиля в ЛПУ, направленных на устранение последствий поражения и предупреждения возможных осложнений, а также на борьбу с уже развившимися осложнениями, включая и плановое лечение.

Цели и задачи квалифицированной медицинской помощи: устранение угрожающих жизни последствий поражения: асфиксия, судороги, коллапс, отек легких, острая сердечная недостаточность и т.д.

Мероприятия квалифицированной медицинской помощи по срочности делятся на неотложные и отсроченные. Они оказываются в центральных и городских больницах. При этом, для 70% пораженных с механической травмой и до 80% больных с общими заболеваниями квалифицированная медицинская помощь может стать завершенной.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, оказываемых врачами-специалистами в специализированных лечебных учреждениях с использованием специальной аппаратуры и оборудования.

Цели и задачи специализированной медицинской помощи: максимальное устранение возможных осложнений и восстановление утраченных функций органов систем и лечение до окончательного исхода, включая и реабилитацию пораженных.

Как показывает анализ событий последних лет, при любых видах катастроф (ЧС) возникает необходимость оказания экстренной медицинской помощи пораженным. От своевременного и профессионального действия спасателей зависит здоровье и жизнь пораженных. Поэтому представляется целесообразным дать здесь представление об общих подходах, приемах и особенностях (алгоритмах действий) оказания ЭМП при тех или иных ЧС.

 

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ, ПРОВОДИМЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОРАЖЕННЫМ ПО ОКАЗАНИЮ ЭМП

Общие:

1. Устранение травмирующего фактора (найти, извлечь, потушить пламя на пораженных, оценить состояние, определить характер и степень поражения).

2. Устранение причин возможной асфиксии и терминального состояния – искусственная вентиляция легких (ИВЛ), непрямой массаж сердца (HMС).

3. Временная остановка кровотечения с использованием различных способов (пальцевое прижатие, давящая повязка, максимальное сгибание конечности, наложение жгута или закрутки).

4. Введение обезболивающих, обработка раневой поверхности и наложение асептической повязки.

5. Транспортная иммобилизация и обложение холодом пораженного участка.

6. Симптоматическая терапия – сердечные средства, антибиотики, противостолбнячная сыворотка, кровезаменители и т.д.

7. Создание оптимального температурного режима и положения пораженных при их транспортировке.

При наличии черепно-мозговых травм дополнительно:

1. Обеспечение и восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – ИВЛ, НМС табельными средствами.

2. Укладывание в безопасное положение пораженного на живот (в связи с возможной потерей сознания) для профилактики западения языка.

3. Обезболивание ненаркотическими средствами – 4,0 мл анальгина.

4. Наложение повязки, иммобилизация с помощью ватно-марлевого круга и приподнятие головы.

5. При нарушении дыхания введение 1 – 2 мл 1%-ного р-ра лобелина.

6. При судорогах введение 2 мл 0,5%-ного р-ра седуксена или 2 мл 2,5%-ного р-ра аминазина.

При поражении груди и живота дополнительно:

1. Обезболивание (при поражении живота вводить только морфий, если транспортировка пораженных составляет не менее одного часа).

2. Наложение окклюзионной повязки на грудную область (при пневмотораксе) и влажной асептической повязки на живот (без погружения выпавших внутренних органов и обкладывание их ватно-марлевым кругом-валиком).

3. Введение противошоковых веществ: до 800 мл полиглюкина, 500 мл 10%-ного р-ра глюкозы с 12 ед. инсулина.

4. Симптоматическая терапия – кровоостанавливающие средства, сердечные, противостолбнячная сыворотка и т.д.

5. Транспортировка в ЛПУ пораженных в грудь в полусидячем положении, а в живот – лежа с полусогнутыми конечностями в коленных суставах, без питья и приема пищи (!).

 

Особенности оказания медпомощи пораженным на догоспитальном этапе при катастрофах, сопровождающихся выбросом РВ и АХОВ:

1. Механическое удаление с открытых участков тела РВ и АХОВ.

2. Использование индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи (противогазы, ватно-марлевая повязка, одежда, пропитанная моющими средствами).

При проникающей радиации и РВ дополнительно:

1. Введение радиопротекторов – 6 табл. цистамина или 2 таблетки В-190.

2. Проведение йодзамещающей терапии – йодистый калий – 1 табл. или 40 капель 5%-ного спиртового р-ра йода на 1/2 стакана молока.

3. Для купирования первичных реакций (тошнота, рвота) при радиационном облучении – 1 табл. этапиразина или латран – 1 табл. или 2 мл (в/м) церукала.

4. После выхода из зоны поражения – санитарная обработка дезактивирующими средствами, промывание желудка и для ускорения выведения радионуклидов из организма нужно принять феррацина 2 табл. или 100 мл сухого красного вина.

5. Подготовка пораженных к транспортировке (медсортировка, оказание первой врачебной помощи) и эвакуация в радиационное отделение для оказания квалифицированной и специализированной помощи.

 

При отравлении АХОВ дополнительно:

1. Введение антидота.

2. После выхода из зоны поражения – санитарная обработка дегазирующими средствами, промывание желудка и проведение синдромной терапии.

3. Подготовка пораженных к транспортировке (медсортировка, оказание первой врачебной помощи) и эвакуация в токсикологическое отделение для оказания квалифицированной и специализированной помощи.

Как показывает практика, в учебных пособиях для студентов медицинских вузов, наиболее часто приводятся признаки течения травм и их лечение на этапах первой врачебной квалифицированной и специализированной помощи. Поэтому автор в данном пособии акцентирует внимание на характеристике признаков травм и методов оказания ЭМП на догоспитальном этапе в очаге экстремальной ситуации.

 

Травматический шок

 

Шок определяется, как своеобразная общая реакция организма на действие сильных или сверхсильных раздражителей, проявляющаяся нарушением важнейших функций организма: дыхания, кровообращения, деятельности ЦНС, эндокринной системы регуляции, сознания.

Этиология и патогенез шока складываются последовательно в зависимости от пускового фактора. Шок может быть травматическим, болевым, кардиогенным, гемморагическим и т.д. Шок может возникнуть казалось бы от совершенно безобидного фактора – испуга, который сам по себе не опасен для жизни. И, тем не менее, шоковое состояние вследствие испуга и последующих реакций со стороны ЦНС может привести к гибели, если не принять соответствующих мер.

Наиболее грозные проявления и последствия с угрозой для жизни наблюдаются при травматическом шоке – частом спутнике естественных или техногенных катастроф. При этом летальный исход может достигать 30 – 40% от исходного числа пострадавших в очаге чрезвычайной ситуации.

Травматический шок возникает вследствие воздействия на организм человека поражающей ударной волны (взрыв), механического сдавления или размозжения тканей, ранением участков тела с проявлением болевого синдрома (нарушение целостности нервных стволов), а также вследствие кровотечения (нарушение целостности сосудов). Весьма часто шок наблюдается при сочетанном действии нескольких вышеперечисленных факторов, что характерно для очага экстремума.

В патогенезе шока ведущими факторами являются: мощная болевая афферентация из области поражения, резкое уменьшение объема циркулирующей крови, психоэмоциональный стресс, сопровождающийся выбросом в кровь адреналина, вызывающего спазм капилляров.

В развитии шока различают две фазы: возбуждение – эректильная фаза и торможение – торпидная фаза. Длительность эректильной фазы может колебаться от нескольких минут до 30 – 40 мин. При этом доминирующая роль в формировании этой фазы принадлежит ЦНС, вегетативному отделу нервной системы и эндокринной системе. Для клиники эректильной фазы характерными признаками являются общее повышение чувствительности (снижение порогов) к различным раздражителям, речевое и двигательное возбуждение, нарушение динамики артериального давления (чаще в сторону повышения), бледность кожных покровов вследствие спазма капилляров, приводящего к нарушению периферического кровообращения, аритмия пульса, учащенность дыхания, потливость (холодный, липкий пот).

Если не принять неотложных и правильных мер, эректильная фаза может быстро перейти в торпидную. Для последней характерным является общее снижение активности жизненных функций, снижение артериального и венозного давления, вялость сухожильных рефлексов, проявления цианоза, безучастность ко всему окружающему, нарушение частоты и глубины дыхания, адинамия.

В ЦНС развивается процесс запредельного охранительного торможения, при котором центральные регуляторные механизмы уже не могут локализовать патологический процесс ни в периферическом очаге поражения, ни в очаге парабиоза (ЦНС).

Как правило, торпидная фаза может закончиться летальным исходом, если не принять срочных мер по выводу пораженного из состояния шока. Поскольку при шоке всегда (особенно в торпидной фазе) происходит изменение АД, возникшее кровотечение в области травмы становится особенно опасным, так как это приводит к дополнительному снижению АД со всеми вытекающими последствиями.

Болевой синдром может возникнуть не только при травме. Часто он возникает при инфаркте миокарда. Это, так называемый, кардиогенный шок. И хотя клинические его проявления близки к травматическому шоку, но протекает он гораздо сложнее и опаснее для жизни, поскольку при этом нарушена сократительная способность миокарда.

При тяжелых травмах помимо болевого синдрома у пораженного в очаге чрезвычайной ситуации может развиться инфаркт миокарда, как следствие психогенного фактора. Отсюда понятно, насколько своевременными и адекватными должны быть меры для спасения здоровья и жизни пострадавшего.

Ожоговый шок возникает сразу же после ожоговой травмы (что нередко наблюдается при экстремальных ситуациях, связанных с пожаром). Помимо острого болевого синдрома, сопровождающего ожог, патологическое течение ожогового шока осложняется токсическими веществами, образующимися в тканях, подвергнутых ожоговому разрушению. Эти вещества всасываются в кровь и лимфу и оказывают общее угнетающее (отравляющее) воздействие на организм человека. Патогенез ожогового шока отличается от травматического и поэтому терапия в данном случае должна быть иной, с применением не только обезболивающих средств, но и специальной фармацевтики для лечения ожоговой болезни.

Пульмональный шок возникает, как правило, при эмболии легочных артерий. При этом, эмболы могут быть различного свойства: пузырьки воздуха (кессонная болезнь), тромбы, жировые включения. Особенно часто данный вид патологии встречается у водолазов, работающих с приборами на сжатом воздухе. При несоблюдении правил постепенного (поэтапного) подъема на поверхность (декомпрессия), расширяющийся воздух, насыщающий кровь при работе на глубине, под давлением, вскипает и пузырьки его тромбируют сосуды.

Особенно это опасно в случае эмболии сосудов мозга или сердца. Только немедленные и экстренные меры по декомпрессии могут в таком случае спасти пострадавшего от гибели.

Токсический шок, возникающий после реплантации конечностей при длительном прерывании нормального кровообращения после снятия жгута, освобождения конечности от сдавления предметами, обусловлен поступлением в кровь токсических веществ, образующихся в тканях при нарушении кровообращения. Этот шок по своей клинике развивается первоначально так же, как и травматический. Но, в связи со спецификой действия токсинов наблюдается нарушение проницаемости сосудов и, как следствие, отек головного мозга, токсическое повреждение печени и почек. При этом острая почечная недостаточность может развиться даже спустя несколько дней после вывода пораженного из шока.

Следующей наиболее тяжелой и угрожающей здоровью и жизни формой патологии, возникающей вследствие действия поражающих факторов в очаге экстремальной ситуации является острая сердечная недостаточность.

Нелишне напомнить, что основной функцией системы кровообращения является своевременная доставка к органам и тканям питательных веществ, кислорода, гормонов и ферментов, а также вынос продуктов метаболизма.

Если система кровообращения не справляется с этими функциями, то развивается клиническая картина сердечнососудистой недостаточности, в которой различают две характерные формы: сердечная недостаточность, связанная с нарушением работы собственно сердца и сосудистая недостаточность кровообращения, вызванная нарушением тонуса сосудов.

Вполне понятно, что и в том, и в другом случаях происходит нарушение гомеостатики организма на всех уровнях: клеточном, тканевом, органном и системном. Нарушается взаимосвязанная и согласованная работа регуляторных систем организма, поскольку кровь перестает доставлять к клеткам необходимые питательные вещества, гормоны, медиаторы, кислород и адекватно удалять конечные продукты метаболизма. Это еще больше усугубляет клиническую картину развивающейся формы сердечнососудистой патологии. Возникает своеобразный замкнутый круг (контур) с положительной обратной связью.

Особую роль в патогенезе острой сердечнососудистой недостаточности играют психоэмоциональные реакции, стресс, болевой синдром или сочетание вышеприведенных факторов.

Объем циркулирующей крови в организме человека относительно постоянен и если учесть, что значительная часть крови находится в депо (мышцы, селезенка, печень, красный костный мозг), то вполне понятно, что при травме, особенно сопровождающейся кровопотерями, быстрое перераспределение крови в том числе и в очаге поражения, затруднено. Если к этому добавляется выброс токсинов в кровь и последующее нарушение регуляции центрального и периферического кровотока в центральных структурах мозга и эндокринной системе, то острая сердечнососудистая патология может развиться достаточно быстро, в течение получаса или даже быстрее.

Одной из причин развития острой сердечнососудистой недостаточности может служить ушиб сердца, что нередко бывает при поражении ударной волной или обломками конструкций зданий, оборудования и т.д. И хотя внешних признаков повреждения грудной клетки нет, тем не менее, пострадавшие жалуются на тупые боли в области сердца, отмечаются слабость, одышка, аритмия. При закрытом ушибе сердца развиваются нарушения работы миокарда, особенно в левом желудочке, со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями. Особенно опасны явления развивающегося отека легких за счет неравномерной работы левого и правого желудочков сердца и застоя крови в левом желудочке. Отек легких, как правило, сопровождается одышкой, удушьем, напряженным дыханием, выделением мокроты со следами крови.

Наиболее выраженные изменения сердечнососудистой недостаточности проявляются при развитии инфаркта миокарда. Острый инфаркт миокарда возникает при нарушении коронарного кровообращения. Клиника весьма характерна: острые, порой жгучие боли в области сердца, нарушение сердечной деятельности, аритмия, падение артериального давления, бледность кожных покровов лица, холодный пот.

Собственно сама область инфаркта миокарда представляет собой некротический очаг, возникающий в связи с ишемией участка миокарда, т.е. недостаточностью коллатерального кровообращения. Последнее, в свою очередь может возникнуть вследствие нервно-рефлекторного спазма; вызванного острым болевым синдромом.

Острый инфаркт миокарда, если он развивается в участках сердца, обладающих способностью к генерации биоэлектрических импульсов (центры автоматии сердца) может привести к быстрой остановке сердца и гибели пострадавшего. Если же инфаркт развивается в областях стенок желудочков или предсердий, вне зон автоматии сердца, то тяжесть протекания определяется степенью поражения участка сердечной мышцы. Исключение составляет острый инфаркт миокарда с некротическим прободением стенки сердца – смерть наступает мгновенно.

В остальных случаях все зависит от своевременной и правильно оказанной доврачебной или профессиональной медицинской помощи.

Одной из наиболее характерных черт, сопровождающих травмы в очаге экстремальной ситуации, являются кровотечения, возникающие в связи с механическими повреждениями стенок артерий или вен. Особенно опасны повреждения крупных артерий: сонных в области шеи, лучевых в области предплечий, бедренных и берцовых в области нижних конечностей. Если не предпринять экстренных мер по остановке кровотечения (наложением жгута, повязки, зажима и т.д.), то в зависимости от величины поврежденного сосуда, в течение нескольких минут человек может потерять такое количество крови, которое приведет к потере сознания со всеми вытекающими последствиями, не совместимыми с жизнью.

При определенных условиях (поражение ударной волной, фрагментом конструкции) может наблюдаться внутриполостное кровотечение, вызванное разрывом брюшной части аорты или селезенки, печени, почки. При этом, симптоматика очень похожа на проявления острого кровотечения при открытых травмах, но здесь необходимо срочное хирургическое вмешательство и, как минимум, наложение холода на область повреждения, до госпитализации пострадавшего.

Следующим весьма опасным нарушением процессов жизнедеятельности в очаге экстремальной ситуации является нарушение системы органов дыхания. Это может быть вызвано механическим сдавлением и повреждением целостности грудной клетки (удар, ушиб, пневмоторакс) массой воды, снега, земли, обломками зданий и фрагментами конструкций. Это может происходить вследствие закупорки верхних дыхательных путей посторонними предметами, но может быть вызвано например, экстренным подъемом из глубины на поверхность воды или явлением гипоксии при подъеме в горы или в летательном аппарате.

В любом из вышеперечисленных случаев в организме возникает гипоксия, состояние падения насыщения крови кислородом. Если количество кислорода во вдыхаемом воздухе падает ниже 1% от нормы (при насыщении артериальной крови ниже 83% кислородной емкости), то появляются первые симптомы гипоксии: одышка, учащенное сердцебиение, головокружение, тошнота.

При содержании кислорода в воздухе менее 4% (насыщение крови около 50% кислородной емкости) наступает смерть.

Наиболее ярко явление гипоксии проявляется во время бы строго подъема на большую высоту (более 4000 м) в летательном аппарате без кислородного прибора (высотная болезнь), а также при подъеме в горы (горная болезнь). Здесь следует отметить, что при первых признаках горной или высотной болезни весьма характерным симптомом является эйфория – легкое возбуждение, затем, как правило, сменяющееся состоянием угнетения ЦНС, быстрым наступлением утомления, депрессии, обморочным состоянием.

Тренированные люди (спортсмены, альпинисты, летчики) легче переносят изменения давления и парциальные колебания кислорода в воздухе, чем люди случайно (экстремально) подвергшиеся воздействию высоты или повышенного давления.

Увеличение парциального давления кислорода на организм может наблюдаться, например, при вдыхании кислорода с лечебными целями или при работе с водолазными аппаратами, использующими как сжатый до больших значений (200 и более атм.) воздух, так и чистый кислород в баллонах под давлением. В любом из этих случаев организм испытывает повышенное давление кислорода. До известных пределов это не вызывает патологических изменений в системе дыхания, кровообращения или психике, но при давлении в 2 атм. уже через 4 – 5 ч, а в 3 атм. через 2 ч может наблюдаться более глубокое и редкое дыхание, замедление сердечной деятельности и в дальнейшем – угнетение деятельности ЦНС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Особую опасность представляет резкий переход из области повышенного давления в область пониженного, что бывает, например, при экстренном поднятии водолаза на поверхность. Во время подъема без соблюдения правил декомпрессии (поэтапная остановка на разных глубинах по мере подъема) вследствие быстрого падения наружного давления, газ, растворенный под большим давлением в крови, закипает. Пузырьки газа закупоривают мелкие сосуды, капилляры, венулы, артериолы, вызывая развитие эмболии. При этом может произойти резкое нарушение работы жизненно важных органов и систем, особенно головного мозга, сердца, легких. При легких и средних последствиях явления кессонной болезни бесследно проходят после помещения пострадавшего в декомпрессионную камеру; в тяжелых – заканчиваются парезами, параличами и даже летальным исходом.

Вследствие механических воздействий, весьма часто сопровождающих экстремальные ситуации, нарушается подвижность грудной клетки, сдавление легких или прямое нарушение герметичности грудной полости, вызывающее пневмоторакс. Попавший вследствие травмы в грудную полость воздух нарушает механизм работы легких, что может привести к угнетению функции дыхания, гипоксии или удушью. Особенно опасен так называемый клапанный пневмоторакс, когда отверстие, через которое воздух проникает в плевральную полость, прикрыто тканями, обрывками плевры или мышцами, работающими, как своеобразный клапан, впускающий воздух внутрь грудной клетки и не выпускающий его обратно. При этом плевральная полость раздувается, смещаются сердце и крупные сосуды, сдавливается второе легкое.

Все это может привести к быстрому развитию тяжелой формы гипоксии и гибели пострадавшего, если не будет оказана экстренная помощь.

При закупорке верхних дыхательных путей массами воды, снега, песка или посторонними предметами также быстро развивается состояние удушья и может наступить смерть. В этих случаях должна быть оказана незамедлительная помощь: освободить дыхательные пути и применить искусственное дыхание для восстановления функции дыхания и кровообращения. Специальные приемы для данного случая будут рассмотрены несколько ниже.

Специфическим видом повреждения организма в очаге экстремальной ситуации может быть ожог. Обычно ожоги возникают, если источник температуры превышает 60 – 70°С. При этом, источниками высокой температуры могут был предметы, газы, жидкости или пары жидкостей, ультрафиолетовые или инфракрасные излучения. Здесь следует отметить, что в возникновении типичной клиники ожога важная роль принадлежит нервной системе, ее психической компоненте. Известно, что все симптомы ожога могут проявиться у человека, находящегося под гипнозом, когда к его коже прикладывается холодная монета или другой предмет, температура которого не превышает комнатной.

В развитии ожога различают четыре степени. Ожог первой степени характеризуется незначительным нарушением периферического кровообращения, покраснением (гиперемия), отеком, легким зудом или незначительной болью.

Ожог второй степени характеризуется появлением на кожных покровах пузырей, образующихся в результате отслоения эксудативной жидкостью рогового эпителия. Болевой синдром при ожогах второй степени выражен более ярко, как и отек тканей. Нередко, в результате попадания в область ожога инфекции, развивается гнойное воспаление. При этом регенерация тканей идет гораздо медленнее. Ожог третьей степени (3а и 3б) протекает на фоне влажного некроза тканей с выраженной демаркацией поврежденных участков и более продолжительным сроком восстановления целостности обожженного участка.

Как правило, при ожогах третьей степени (особенно 3б) на месте повреждения остаются рубцы за счет развития сухого некроза тканей.

Ожоги четвертой степени сопровождаются обугливанием поверхностных и глубоких участков тканей, выраженными нарушениями системы кровообращения, иннервации тканей. Это самые тяжелые виды ожогов, оставляющие после себя обширные рубцы. При обширных термических поражениях организма (более 10% поверхности тела) может развиться ожоговая болезнь, сопровождающаяся выраженными общими нарушениями функций организма. Дело в том, что из зоны ожога в кровь начинают поступать токсические вещества, образующиеся при разрушении клеток. Эти вещества вызывают явления общего отравления организма и могут привести к тяжелым последствиям.

Часто в результате ожогов и сопровождающих их резких болевых синдромов развивается ожоговый шок. Он также связан с поступлением в кровь ожоговых токсинов. При этом особенно страдают почки, кровь густеет, наблюдается усиленный распад красных кровяных телец, в моче появляются эритроциты, белки.

Только принятие неотложных мер может спасти пострадавшего от необратимой стадии развития ожогового шока. Поэтому очень важно знать те, порой элементарные приемы оказания первой доврачебной помощи пострадавшему, которые смогут предотвратить развитие ожогового шока или ожоговой болезни.

Следует подчеркнуть, что в очагах экстремальных ситуаций, часто сопровождающихся взрывами, пожарами и другими видами термических поражений, наблюдаются комбинированные поражения, сочетающие в себе сразу несколько факторов: термические воздействия, механическую или иную травму, химическое воздействие отравляющего характера, поражение электрическим током. Вполне понятно, что тяжесть и исход таких комбинированных поражений целиком зависит от экстренности и профессионализма оказания первой неотложной помощи и дальнейших действий медицинской службы.

Термические поражения могут возникать и при действии низких температур, например, при попадании на ткани тела жидкого азота или кислорода, струи углекислого газа под давлением или в результате охлаждения зимой на открытом воздуха. При этом выделяют четыре степени обморожения.

При обморожении первой степени появляется зуд, жжение в кожных покровах, покраснение охлажденного участка, незначительный отек впоследствии.

Обморожение второй степени сопровождается более выраженными сенсорными ощущениями, вплоть до резкой боли, могут появляться небольшие пузыри, более выраженный отек тканей. Как правило, эти проявления полностью исчезают на 8 – 10-й день после лечения, не оставляя заметных следов на коже и в подлежащих тканях.

Обморожение третьей степени сопровождается вначале выраженным болевым синдромом, который затухает вследствие атрофии нервных окончаний, но при этом развивается типичный некроз тканей с отторжением их и формированием рубцовой ткани на месте отморожения.

При обморожении четвертой степени развивается некроз всех тканей пораженного участка, переходящий в гангрену. Здесь необходимо хирургическое вмешательство, поскольку гангренозные участки могут распространяться на близлежащие здоровые ткани, поражая их. Лечение и восстановление пораженных участков при обморожении четвертой степени тяжести требует более длительного времени и не всегда приводит к полному восстановлению утраченных функций.

Отдельно необходимо остановиться на радиационных повреждениях, поскольку вероятность чрезвычайной ситуации, связанной с выбросом радиоактивных веществ и ионизирующих излучений в окружающую среду, как показали события на Чернобыльской АЭС, на полигонах Семипалатинска и на других атомных объектах – весьма высока.

Понятно, что наибольшую опасность представляют собой источники ЧС: объекты атомной энергетики, подводные лодки и надводные корабли с атомными энергетическими установками, снабженные ракетами с атомными и водородными боеголовками, самолеты ВВС, способные нести на борту атомное и водородное оружие.

В то же время в городах и вокруг них находятся многочисленные объекты, использующие радиоактивные элементы для различных измерительных операций, технологических процессов, дефектоскопии, научных целей, лечебных и диагностических.

Громадные территории отводятся для захоронения радиоактивных отходов ядерных производств. К сожалению, эти могильники располагаются в зонах, граничащих с жилыми, производственными и сельскохозяйственными площадями, создавая угрозу населению этих районов.

Все вышесказанное очерчивает проблему обеспечения безопасности при чрезвычайных ситуациях внутри или вблизи этих объектов.

5 декабря 1995 г. в России был принят Федеральный закон «О радиационной безопасности населения», в котором четко определены уровни дозовых нагрузок (максимальные дозы облучения), обозначены критерии оценки степени опасности при радиационных поражениях, определены задачи и цели органов гражданской обороны, МЧС, медицинских и дезактивационных подразделений, а также гражданского населения при радиационной опасности.

Здесь необходимо отметить, что различные виды радиации, сопровождающие распад атомных ядер тяжелых элементов, составляют группу, так называемых, проникающих излучений.

Проникающие или ионизирующие излучения, к которым относятся альфа-лучи (положительно заряженные частицы), бета-лучи (электроны) и гамма-лучи (поток нейтронов и рентгеновских лучей), оказывают на клетки и ткани организма специфическое воздействие, ионизируя воду в них, разрушая молекулярные структуры и нарушая потоки ионов через мембрану клетки. Наибольшую опасность представляет альфа-излучение, поскольку положительно заряженные ядра атомов водорода обладают большой энергией и могут активно воздействовать на структуры и функции тканей и клеток организма долгое время даже после однократного облучения.

Однократным считается облучение, полученное в течение первых четырех суток. Многократным считается облучение более четырех суток. При этом необходимо учитывать тот факт, что в первые сутки после облучения накопление радиации идет быстрее, чем в последующие. Поэтому дозу, определенную на первые четверо суток, необходимо делить в соответствующей пропорции. Так, например, для производственного персонала атомных объектов годовая доза равна 20 мЗв (2 бэра), за 50 лет трудовой деятельности 1000 мЗв (1000 бэр), для населения годовая доза равна 1 мЗв (0,1 бэра), а пожизненная (до 70 лет) – 70 мЗв (7 бэр).

Примечание: мЗв – минизильберт, 1 грей – 100 рад

Установлено, что радиационные поражения возникают в результате воздействия на организм человека проникающей радиации, поражающей клетки и ткани, нарушающей нормальное течение физиологических процессов.

При этом воздействие радиации может проявляться в виде соматических эффектов и генетических. В зависимости от характера радиационного воздействия, времени облучения, распределения поглощенной дозы могут развиться острая и хроническая лучевая болезнь, местные проявления в результате локального облучения, лучевые ожоги.

Показано, что гамма-излучение (в однократной дозе) 0,25 Гр (25 рад) не вызывает существенных отклонений в состоянии здоровья облученного человека. 0,25 – 0,5 Гр (25 – 50 рад) приводит к незначительным отклонениям в составе периферической крови; 0,5 – 1 Гр (50 – 100 рад) вызывает снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов. При внешнем равномерном облучении дозой 1 Гр и выше проявляются симптомы острой лучевой болезни (ОЛБ). Доза в 600 рад и выше – смертельна.

Лучевая болезнь подразделяется на острую форму, хроническую и местное лучевое поражение (радиационный ожог). При этом различают четыре периода протекания болезни: первый период характеризуется повышенным уровнем возбуждения ЦНС, учащением пульса, одышкой, тошнотой, рвотой, головной болью и уменьшением в крови количества лимфоцитов, а также кратковременным лейкоцитозом. Затем эти проявления болезни сглаживаются, почти исчезают, что характерно для наступления второго (скрытого) периода болезни. Лимфопения при этом продолжает оставаться на прежнем уровне. Через 1 – 2 недели проявляется симптоматика третьего периода. Температура значительно повышается (до 39 – 40°С). На слизистых оболочках появляются язвочки, вначале рассеянные, а затем сливающиеся в более крупные очаги, проявляется симптоматика геморрагического диатеза за счет нарушения свертываемости крови, множественные кровоизлияния в коже, во внутренних органах, часто возникают желудочные и кишечные кровотечения, почти исчезают лимфоциты, развивается высокая тромбоцитопения, нарастают явления анемии. Резко падает иммунитет организма и сопротивляемость инфекции. Летальный исход в тяжелых случаях (3 – 4 степень) наступает в течение суток через месяц со дня возникновения болезни.

При легких (1 – 2 степень тяжести) формах проявления в течении болезни может наступить четвертый период – выздоровление. В некоторых случаях болезнь может переходить в хроническую форму.

Хроническая лучевая болезнь, которая может возникнуть даже при малых, но повторяющихся дозах облучения, характеризуется в основном нарушением органов и процессов кроветворения. Здесь в клинике характерны лейкопения, тромбопения, геморрагический диатез, анемия и, как сопутствующий фактор расстройства ЦНС. Иммунитет также значительно снижен. При интенсивном лечении симптоматика сглаживается, но может вновь проявиться, если терапевтический контроль приостановлен по каким-либо причинам. Хроническая лучевая болезнь может длиться годами, но исход ее всецело зависит от усилий врачей, характера и воли пострадавшего, социально-бытовых условий и порой требует пересмотра всего уклада жизни.

Как уже отмечалось, проникающая радиация при лучевых поражениях вызывает ионизацию клеточной плазмы, что приводит к изменению динамики потоков ионов и нарушению метаболизма сначала на уровне отдельных клеток, затем тканей, органов и систем организма. Наиболее сильному повреждению подвергаются клетки, находящиеся в стадии митотического деления. Именно поэтому при лучевой болезни в лимфоузлах прерывается созревание лимфобластов, развивается лейкопения и тромбопения и, как следствие, резкое падение иммунитета. Это и является основной причиной смерти для больных лучевой болезнью.