Причины рецидивов зубочелюстно-лицевых аномалий

После завершения ортодонтического лечения необходимо пре­дотвратить рецидивы аномалий положения зубов, формы зуб­ных рядов и аномалий прикуса путем применения ретенцион­ных аппаратов.

Рецидив — это возникновение нарушений после окончания активного ортодонтического или комплексного лечения, час­тичный или полный возврат зубов в первоначальное положение через определенный промежуток времени; ретенция — сово­купность лечебных мероприятий, направленных на сохранение

5 3

Рис. 21.2. Разновидности съемных ретейнеров, обеспечивающих надеж­ную фиксацию перемещенных зубов и частичную коррекцию.их положения (1—5).

достигнутых результатов. В ретенционный период ткани паро-донта и мягкие ткани, окружающие зубные ряды — губы и щеки с одной стороны, язык — с другой, адаптируются к новым физиологическим условиям.

Причины рецидивов могут быть общими и местными.

Семейные особенности развития зубочелюстнои системы. Медико-генетическое консультирование позволяет определить семейные особенности развития зубочелюстнои системы у пациента. Наследственное предрасположение к аномалиям числа зубов (адентия, сверхкомплектные зубы), их величине (макро-и микродентия), аномалиям размеров челюстей (макро- и микрогнатия), аномалиям их положения в черепе (анте- и ретропозиция) следует учитывать при планировании профи­лактических и лечебных ортодонтических мероприятий. Одна­ко, кроме перечисленных нарушений, наследственно обуслов­ленными нередко являются резко выраженные пороки разви­тия черепа, лица, челюстей, других органов и тканей организ­ма, которые уродуют лицо.

В последние десятилетия вопросам изучения аномалий зу­бов, челюстей, лицевого и мозгового отделов черепа с гене­тических позиций стали уделять особое внимание.

Следует учитывать доминантный и рецессивный типы на­следования. При доминантном типе наследования признака про­исходит его передача из поколения в поколение, при рецес­сивном типе наследования необходимо обследование сибсов — родственников пробанда (родных братьев и сестер, двоюродных братьев и сестер). Кроме того, обследованию подлежат дяди, тети, племянники, двоюродные дяди и тети пробанда. Важно собрать подробный генеалогический анамнез. Риск повторения болезни, определенный путем медицинской статистики, при каждой беременности равен 25%. Передачу признаков по на­следству установить трудно, поскольку родители больных детей нередко бывают здоровыми, однако являются носителями па­тологического гена. Большинство нарушений, входящих в эту категорию, связано с биохимическими расстройствами (мета­болические расстройства). Известно, что врожденные пороки могут быть следствием брака, заключенного между близкими родственниками.

На передачу по наследству аномалий величины, формы, структуры зубов, величины челюстей, врожденных несраще­ний в челюстно-лицевой области указывали Л. В. Ильина-Маркосян (1951, 1974), Н. М. Чупрынина и Л. С. Москвина (1965), В. Ю. Курляндский (1970), Л. Е. Фролова (1976), Ф. Я. Хорошилкина (1982), Ю. М. Малыгин (1984), Л. С. Пер­сии (1988).

Особое внимание обращают на микропризнаки аномалий, например увеличение или уменьшение размеров зубов по сравнению со средней нормой у пробанда, сибсов и других родственников с оценкой формы лица [Хорошилкина Ф. Я., Зубкова Л. П., 1977; Хорошилкина Ф. Я., Агаджанян С. X., 1984]. Однако следует учитывать, что аналогичные нарушения при­куса могут развиваться у родителей и детей без генетической основы. Их клинические проявления могут быть одинаковыми, а причины различными.

В случаях семейной абсолютной и индивидуальной макро-дентии, резко выраженных аномалий прикуса, обусловленных недоразвитием или чрезмерным развитием одной из челюстей, стремление исправить прикус эджуайз-техникой без удаления отдельных зубов является ошибочным.

Анатомические и физиологические предпосылки развития ре­цидивов аномалий прикуса. Дефекты костной ткани. К ним можно отнести дефекты костной ткани при врожденной патологии — несращении альвеолярного отростка, неба, а также нарушения формирования и минерализации костей челюстей, что может быть следствием перенесенного рахита, эндокрин­ных заболеваний, детских инфекционных болезней, ослабля­ющих организм ребенка. Запоздалая минерализация вызывает

необходимость длительного пользования ретенционным аппа­ратом. Преждевременное его снятие является ошибкой и при­водит к рецидиву аномалии. Ретенционным аппаратом следует пользоваться до завершения активного роста челюстей, что определяют путем рентгенологического исследования кисти руки. Ранняя оссификация скелета затрудняет расширение верхней челюсти за счет стимулирования роста костной ткани в области срединного небного шва, обусловливает возможность расши­рения только ее зубного ряда.

Число зубов (адентия, сверхкомплектные зубы, ранняя потеря зубов), их величина (макро- и микродентия), нарушение формы (шиловидная, бочковидная, сливши­еся зубы — комплектные и сверхкомплектные), несоот­ветствие размеров зубов на верхней и нижней челюс­тях, вызывающее тремы, тесное расположение зубов, нарушение их смыкания, в том числе глубокое рез­цовое перекрытие — все эти отклонения, если их не учитывать, могут привести к ошибкам в планировании ортодонтического лечения и рецидивам аномалий прикуса.

Нарушение формы коронки зуба — наличие эмалевых ка­пель, резко выраженных эмалевых валиков на оральной повер­хности зубов, чаще резцов верхней челюсти, отсутствие выра­женных бугров и фиссур, а также повышенная стертость зубов затрудняют правильное смыкание зубных рядов и способствуют рецидиву аномалии.

Неправильная установка зубов — отсутствие межзубных проксимальных контактов на одной челюсти, на­личие промежутков после удаления отдельных зубов, наруше­ние межокклюзионных контактов являются причинами реци­дивов зубочелюстных аномалий. Достижение плотных бугрово-фиссурных межокклюзионных контактов является гарантией ус­тойчивости результатов ортодонтического лечения. В конце лечения необходимо обеспечить нейтральное соотношение клыков верхней и нижней челюстей — по I классу Энгла, соотношение моляров при этом может быть по I, II или III классу, что зависит от вида устраненной патологии. Завершать лечение следует после достижения физиологического прикуса. Если при перемещении нижней челюсти из положения покоя в положение центральной окклюзии происходит ее смещение вперед, назад или в сторону, то результаты лечения будут неустойчивыми. Причиной смещения нижней челюсти могут быть преждевременные контакты зубов, а также нарушение контактов между зубными рядами на балансирующей стороне при боковом смещении нижней челюсти или появление кон­тактов в дистальных участках зубных дуг при выдвижении нижней челюсти до передней окклюзии.

Нефизи о л о г ичес к ий наклон зуба по отно­шению к основанию челюсти (нарушения торка и ангуляции) приводит к рецидиву аномалии в связи с непра­вильной передачей жевательного давления на ткани, окружа­ющие зуб. Наиболее частная ошибка заключается в дистальном наклоне осей клыков при их перемещении на место удаленных по ортодонтическим показаниям первых премоляров, а также в мезиальном наклоне осей вторых премоляров и первых по­стоянных моляров и их повороте по оси.

Размеры зубоальвеолярных дуг. Расширение зубных дуг наиболее эффективно при оральном наклоне осей боковых зубов. После исправления их положения наблюдаются устойчивые результаты лечения. В случаях значительного суже­ния апикального базиса и отклонения коронок боковых зубов в вестибулярном направлении, после окончания активного роста челюстей не представляется возможным значительно расши­рить зубные ряды. По мнению А. Лундстрома, при сужении апикального базиса зубных дуг, их расширение в области клыков, особенно на нижней челюсти, приводит к рецидиву аномалии.

С. Н. Tweed особое значение придает углу наклона продоль­ной оси центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания. Этот угол (верхний наружный) должен быть в пределах 90°.

Расширить базис верхней челюсти можно в возрасте до 17 лет, т. е. до периода завершения формирования срединного неб­ного шва. Расширить верхний зубной ряд легче, чем нижний. Последний не рекомендуется увеличивать более чем на 4—5 мм, так как чрезмерное отклонение зубов в вестибулярном направ­лении приводит к их неустойчивому положению и рецидиву аномалии.

Направление роста челюстей. Следует выявлять нейтральное, вертикальное и горизонтальное направление роста челюстей. Основное направление роста челюстей: вперед и вниз — при нейтральном его типе; вперед и резко вниз — при вер­тикальном; вперед и вверх — при горизонтальном. Если орто-донтическое лечение заканчивается в 13—14 лет, то для опре­деления устойчивости его результатов необходимо уточнить дальнейшее направление роста челюстей. После лечения откры­того прикуса при вертикальном типе роста челюстей может наблюдаться его рецидив, при горизонтальном — с возрастом углубляется резцовое перекрытие. После устранения сагитталь­ных аномалий прикуса, особенно гнатической формы, требу­ется длительное наблюдение до прекращения активного роста челюстей (в возрасте от 19 лет до 21 года).

В начале и в конце лечения сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса необходимо анализировать боковые телерент-

генограммы головы, учитывать наследственные признаки ано­малии, морфологические и функциональные нарушения в зубочелюстно-лицевой области, что позволяет избежать оши­бок при диагностике, наметить план лечения и определить его

прогноз.

Несоблюдение биологических принципов ортодонтического перемещения зубов: приме­нение больших сил с целью ускорения ортодонтического ле­чения, сокращение ретенционного периода, в связи с чем не происходит адаптации периодонтальных тканей после установ­ления зубов в правильном положении и наступает рецидив. Функциональные нарушения — одна из причин рецидивов зубочелюстных аномалий. Различают наружный функциональ­ный круг, оказывающий воздействие на зубоальвеолярные дуги и челюсти (мышцы губ, щек и мимические), а также внутрен­ний функциональный круг, включающий мышцы языка, дна полости рта, мягкого неба и задней стенки глотки (по Р. Френ­келю). Для предотвращения рецидива аномалий положения зубов, формы зубных дуг и аномалий прикуса необходимо установить зубы в нейтральной зоне так, чтобы функция мышц наружного и внутреннего функциональных кругов была уравновешена. Если зубы смещены вестибулярно или орально от нейтральной зоны, то такое нарушение может явиться причиной рецидива анома­лии. Следует подчеркнуть, что на рецидив сагиттальных и вертикальных аномалий прикуса оказывает влияние функция супра- и инфрахиоидальных мышц, а также мышц заднего участка шеи, влияющих на расположение головы в пространстве. Осанка, нарушенная в результате сколиоза, кифоза, лордоза, изменений в тазобедренных суставах или других суставах ног, укорочение одной нижней конечности обусловливают непра­вильное расположение тела в пространстве, что влияет на раз­витие челюстей. В связи с этим прогноз лечения и устойчивости результатов, достигнутых после исправления аномалий положе­ния группы зубов и аномалий прикуса, неблагоприятный.

Неустраненные функциональные нарушения являются при­чиной рецидива аномалий прикуса даже после длительного пользования ретенционными аппаратами.

Особое внимание следует уделять борьбе с вредными при­вычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных пред­метов, а также их прикусывания, ротовым дыханием, инфан­тильным глотанием, нарушением произношения звуков, не­правильной позы.

Невыполнение пациентом наставлений врача. В процессе ор­тодонтического лечения эджуайз-техникой успех во многом зависит от желания пациента сотрудничать с врачом. В связи с этим на всех этапах лечения необходимо создавать атмосферу

доверия и положительных эмоций. С целью уменьшения затрат рабочего времени врача на психотерапевтическую подготовку перед лечением целесообразно проводить краткие собеседова­ния сразу с несколькими первичными больными. Во время таких встреч следует объяснять, каковы возможные последствия имеющейся патологии, а также создавать уверенность в воз­можности устранения многих нарушений. Целесообразно ис­пользовать клиническую документацию, слайды, а также де­монстрировать больных, завершающих лечение. Следует сооб­щать больным о предстоящих манипуляциях и возможных ощущениях при пользовании ортодонтическими аппаратами. Во время психотерапевтической подготовки необходимо устранить чувство тревоги и вселить в больного уверенность в успехе лечения. В конце беседы следует поговорить отдельно с каждым пациентом и ответить на возникающие вопросы. Ор-тодонтическое лечение не является неотложным. В связи с этим у каждого пациента и его родителей есть время оценить свои возможности регулярного лечения и пользования ортодонти-ческим аппаратом. Лишь после этого у пациента появляется осознанная уверенность в необходимости ортодонтического лечения.

При выборе методов и способов индивидуального психоте­рапевтического воздействия важно учитывать особенности личности, а также психофизические и поведенческие реакции и тип центральной нервной системы. Основой психотерапев­тического воздействия на пациента являются внимание к его запросам, нуждам, страданиям и стремление с первой же встречи завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного, не перебивая, и лишь направлять его рассказ на освещение глав­ных вопросов. При приеме мнительных пациентов количество бесед следует увеличить. Разговаривать надо лаконично, уверен­ным тоном, но деликатно; обычно это способствует установ­лению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. Если больной высказывает тревогу, сомневается в возможности освоения ортодонтических аппаратов и протезов, то важно ободрить его, внимательно отнестись ко всем его высказываниям, рассказать о способах ускорения привыкания к аппаратам. В то же время не рекомендуется давать необосно­ванные обещания, поскольку они могут подорвать веру паци­ентов во врачебное искусство.

В процессе лечения важно постоянно корректировать и в случае необходимости одобрять поведение больного, чтобы он чувствовал внимание к нему и заинтересованность врача в успехе лечения. Целесообразно регулярно показывать пациенту диаг­ностические модели челюстей, полученные до начала лечения, для того чтобы оценить достигнутые результаты. Это является

важным стимулом к продолжению активного лечения и укреп­лению веры пациентов в возможности врача. Важным фактором является обеспечение максимально возможных удобств при пользовании ортодонтическими аппаратами, которые мало нарушают эстетику лица. Залогом успеха являются начало и завершение лечения у одного и того же специалиста.

Перед началом ортодонтического лечения с применением эджуайз-техники необходимо ознакомить пациента с правила­ми лечения, рекомендациями по уходу за полостью рта, ре­жимом питания и посещения врача-ортодонта.

Причины рецидивов отдельных нозологических форм зубоче-люстных аномалий. Диастема — рецидив чаще наблюдается при семейных особенностях развития зубных дуг. Если при диастеме широкая уздечка верхней губы прикреплена низко, ее волокна вплетаются в межальвеолярную перегородку, то перед ортодон-тическим лечением следует выполнить операцию по перемеще­нию места ее прикрепления и иссечь волокна в области сре­динной межальвеолярной перегородки. Такое мероприятие обеспечивает устойчивость достигнутых результатов.

В случаях частичной адентии одного или двух боковых резцов верхней челюсти после ортодонтического лечения диастемы, сопровождавшегося раскрытием для них места в зубной дуге, важно завершить лечение путем протезирования. Если не со­зданы контакты искусственных зубов протеза с латеральной поверхностью центральных резцов, то наступает рецидив ано­малии.

При индивидуальной микродентии, наличии множествен­ных трем между зубами, макроглоссии перед ортодонтическим лечением целесообразно выполнить хирургическую операцию, направленную на уменьшение размера языка.

Поворот зуба по оси. Наиболее часто наблюдается рецидив поворота зуба по оси, который обусловлен напряжением во­локон связки, окружающей повернутый зуб. По данным Рей-тан, такое напряжение длится 230 дней после окончания ак­тивного ортодонтического лечения при пользовании ретенци-онным аппаратом. В связи с этим начинать поворот зуба по оси следует тогда, когда третья часть верхушки его корня не сфор­мирована. В этот период лечение облегчает адаптацию связок к новому положению зуба, однако сильный поворот зуба по оси может нарушить формирование верхушки его корня. С целью предотвращения рецидива поворота зуба по оси, удлинения периода ретенции и адаптации тканей пародонта к его новому положению устранение комплексных нарушений следует начи­нать с создания места в зубной дуге для повернутого зуба и обеспечить его вращение с гиперкоррекцией. После поворота зуба пародонтальные и десневые волокна и связки остаются в

состоянии напряжения и способствуют его возвращению в первоначальное положение. В связи с этим требуется время для перестройки мягких и твердых тканей, их приспособления к новому положению зуба. Метаболизм альвеолярных и десневых волокон происходит медленнее по сравнению с другими во­локнами, окружающими зуб, поэтому рекомендуется опера­тивное вмешательство — разрез поверхностных альвеолярных связок до 3 мм.

Тесное расположение передних зубов. Основ­ными причинами тесного расположения передних зубов на нижней челюсти после окончания ортодонтического лечения являются ее активный рост через 3—4 года после прекращения роста верхней челюсти и оральный наклон нижних передних зубов при перекрытии верхними зубами нижних, чему способ­ствует прорезывание третьих постоянных моляров, особенно при мезиальном наклоне их продольных осей.

Дистальный прикус. Основные причины рецидива дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти — неустраненные вредные привычки, нарушения функции мышц губ, щек и языка. Лучших результатов можно достигнуть, если лечение этой патологии проводят функционально-действую­щими ортодонтическими аппаратами в периоде активного роста нижней челюсти. Если образуется так называемый двойной прикус, то наблюдается рецидив аномалии. В связи с этим после применения функционально-действующих аппаратов ортодон-тическое лечение завершают с помощью эджуайз-техники.

Для предотвращения рецидива дистального прикуса с рет-рузией резцов верхней челюсти следует стремиться к тому, чтобы межрезцовый угол был нормальной величины.

Мезиальный прикус. Рецидив мезиального прикуса чаще наблюдается при наличии семейной аномалии гнатичес-кой разновидности. Активному росту нижней челюсти способ­ствуют большой размер языка (индивидуальная макроглоссия), а также его переднее положение при укороченной или непра­вильно прикрепленной уздечке. В процессе ортодонтического лечения целесообразно выполнить хирургическую пластику укороченной уздечки языка, удалить увеличенные небно-гло-точные миндалины, уменьшить размер языка. Важно уточнить наличие зачатков третьих постоянных моляров на верхней и нижней челюстях, величину их коронок и особенности накло­нов продольных осей по отношению ко вторым молярам. При адентии третьих моляров на верхней челюсти или малом раз­мере их коронок по сравнению с одноименными зубами на нижней челюсти в процессе прорезывания этих зубов могут развиться обратное резцовое перекрытие, тесное расположение передних зубов на нижней челюсти и рецидив аномалии. Рост

нижней челюсти продолжается до 19—20 лет, поэтому после окончания ортодонтического лечения необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей.

Глубокий прикус. Для глубокого прикуса характерны зубоальвеолярное удлинение в области передних зубов и уко­рочение в области боковых. Рецидив глубокого прикуса чаще наблюдается при горизонтальном направлении роста челюстей. Гиперфункция мышц, поднимающих нижнюю челюсть, вызы­вает изменение угла между продольными осями центральных резцов верхней и нижней челюстей. В результате орального наклона резцов нижней челюсти этот угол увеличивается, может возникать тесное расположение передних зубов. Нарушения становятся более выраженными при вредных привычках соса­ния нижней губы, пальцев или каких-либо предметов, а также при ротовом дыхании, инфантильном глотании и гиперфун­кции мышц подбородка. Если в процессе лечения глубокого прикуса, сочетавшегося с удалением отдельных зубов, не были устранены промежутки между зубами, особенно на нижней челюсти, то наблюдается рецидив аномалии.

Для предупреждения рецидива глубокого прикуса рекомен­дуют устанавливать передние зубы с минимальным резцовым перекрытием. Наилучшие результаты отмечаются при устране­нии аномалий прикуса в периоде активного роста челюстей, что позволяет воздействовать в нужном направлении на рост челюстей и прорезывание вторых и третьих моляров.

Открытый прикус. Если после лечения открытого прикуса сохраняются вредные привычки (сосание пальцев, дав­ление языком на зубы, ротовое дыхание, инфантильное гло­тание, неправильная артикуляция языка с окружающими орга­нами и тканями и др.), это может явиться причиной рецидива аномалии. Раннее лечение более эффективно, так как позволяет после достижения контактов между зубными рядами нормали­зовать функцию мышц, окружающих их. При гнатических раз­новидностях открытого прикуса и вертикальном типе роста челюстей необходимо наблюдать за больным до завершения активного роста челюстей.

21.3. Рекомендации относительно начала,

проведения и завершения комплексного лечения зубночелюстно-лицевых аномалий

Перед началом ортодонтического лечения следует санировать полость рта и носоглотки, провести по показаниям реминера-лизующую терапию, хирургическую и психологическую подго­товку. Важно также ознакомить пациента и его родителей с правилами пользования ортодонтическими аппаратами.

25—1376

Для получения слепков с челюстей назначают день, когда больной должен явиться к врачу в утренние часы. В этот день на завтрак рекомендуется калорийная, но не обильная пища. Употребление жидкости желательно ограничить до половины стакана. Это улучшает самочувствие пациента при получении слепков с челюстей, способствует уменьшению выделения слюны, а также снижению рвотного рефлекса.

Перед введением слепочной ложки со слепочным матери­алом в полость рта рекомендуют прополоскать рот соленой водой. Сначала получают слепок с нижней, а затем с верхней челю­сти.

При изготовлении несъемных аппаратов, фиксируемых с помощью ортодонтических коронок или колец, после выведе­ния слепка из полости рта врач должен наложить металличес­кие сепарационные лигатуры между соответствующими зубами сначала с дистальной, а затем с мезиальной стороны их ко­ронок. С этой целью обычно применяют бронзово-алюминие-вую проволоку, которую предварительно прокаливают над пла­менем горелки докрасна и остужают на воздухе, что повышает ее эластичные свойства и облегчает работу. Концы сепараци-онной лигатуры скручивают и укладывают в межбугровые фиссуры на жевательной поверхности зубов. Используют также специальные пружинные или эластичные сепараторы.

Производя примерку коронок, важно не травмировать дес-невой край. Если коронка удлинена, то сначала ее укорачива­ют, а затем снова доводят до десневого края, не погружая под десну.

После примерки коронок и получения слепков с челюстей вместе с ними сепарационные лигатуры накладывают повторно. Больному рекомендуют не употреблять вязкой пищи (конфеты «Ирис», «Золотой ключик», жевательная резинка). Если лига­туры расшатались на одной стороне зубных рядов, то следует разжевывать пищу на другой стороне и явиться на прием к врачу.

Желательно отдавать предпочтение не коронкам, а кольцам. Перед их укреплением с помощью фосфат- или висфат-цемен-та проверяют, не препятствуют ли кольца, а также крючки, штанги, трубки, припаянные к кольцам, смыканию зубных рядов при различных видах их артикуляции. В случае помех они должны быть устранены до укрепления аппарата. Важно также проверить проходимость трубок и их направление, уточнить, не травмируют ли их концы слизистую оболочку щек, можно ли при показаниях зацепить резиновые кольца за их концы. Лишь после устранения технических погрешностей кольца подлежат укреплению на зубах. Их внутреннюю поверхность следует тщательно очистить от остатков полировочных паст

ватными тампонами, смоченными этиловым спиртом, а затем эфиром. Нужно аккуратно обмазать цементом всю внутреннюю поверхность колец. После их наложения на зубы, хорошо промытые этиловым спиртом и высушенные эфиром, допус­тимо применить инструмент для накусывания зубами и «досад-ки» колец, затем удалить его из полости рта. Не следует на­кладывать ватные валики на жевательную поверхность зубов, на которых укреплены кольца.

Через 15—20 мин зубы очищают от остатков цемента, ска­лывая его в сторону десневого края, что предупреждает со­скальзывание колец с зубов. Рекомендуют не употреблять пищи в течение 2 ч, а затем в течение суток не принимать жесткой пищи. В период лечения несъемными ортодонтическими аппа­ратами следует отказаться от вязкой пищи.

Перед наложением назубных дуг те участки коронок зубов, к которым будут прилегать металлические части аппарата, ре­комендуется обрабатывать фторлаком. Его удобнее наносить сначала на коронки зубов нижней челюсти, что предупреждает накопление слюны. Зубы протирают ватным тампоном. Тща­тельно высушивать их не обязательно. Препарат наносят тонким слоем с помощью ватного шарика или кисточки. Избыток фторлака, попавший на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 1—2 мин пациент может закрыть рот. Ему ре­комендуют принимать жидкую пищу в течение 1 -х суток, мягкую полужидкую — в течение 2-х, слегка прополаскивать рот, но не чистить зубы, чтобы предупредить отторжение пленки фторлака. Для покрытия зубов у детей при массе тела менее 40 кг, используют не более 0,4 мл фторлака, при 40—60 кг — не более 0,6 мл, свыше 60 кг — не более 1 мл. Курс применения фторлака составляет 2—4 процедуры в год с перерывом между ними не более 6 мес.

После изгибания назубных дуг и наложения на зубной ряд их фиксируют к зубам металлическими лигатурами. Для кон­троля за положением зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, особенно в участках прилегания к ним аппаратов, показаны регулярные (один раз в 20—30 дней) посещения врача. Через каждые 30 дней врач должен снимать назубные дуги, очищать их от остатков пищи и снова укреплять после тщатель­ного туалета зубов.

Наилучших результатов лечения и предупреждения травми­рования эмали достигают при использовании замковых при­способлений для дуг эджуайз- и Бегг-техники.

При повреждении слизистой оболочки десневого края или щек дугой или лигатурами дугу необходимо снять, поврежден­ную слизистую оболочку обработать перекисью водорода, затем устранить недостатки дуги и в зависимости от конкретных ус-

 

25*

ловий наложить ее в то же посещение или отложить ее укреп­ление на несколько дней. Можно дать пациенту кусочек зубо-технического воска. В случае повторной травмы слизистой оболочки он должен размягчить воск в теплой воде и наложить на выступающий участок несъемного аппарата, что предотв­ращает дальнейшее повреждение слизистой оболочки. После этого следует обратиться к врачу.

При пользовании несъемными аппаратами нужно прополас­кивать рот после еды в течение всего периода лечения, чистить зубы 2 раза в сутки, употреблять пенистые, фторсодержащие пасты и зубные щетки с выступом или ступенеобразной ще­тиной.

При использовании одно- или межчелюстной резиновой тяги больной должен ежедневно заменять резиновые кольца на новые, так как они набухают в полости рта и теряют эластичность. Во время летних каникул, если пациент не имеет возможности посещать ортодонтический кабинет, несъемные ортодонтичес-кие аппараты подлежат замене на съемные.

Перед началом ортодонтического лечения с помощью несъем­ных ортодонтических аппаратов (эджуайз-техника) пациентам необходимо дать следующие рекомендации по уходу за поло­стью рта.

1. Являться на каждый прием к врачу, имея при себе зубную щетку, зубную пасту, носовой платок.

2. После укрепления аппарата в течение 1 сут нельзя упот­реблять твердую и вязкую пищу. В течение всего периода ле­чения следует ограничить откусывание больших кусков жесткой пищи. Лучше отрезать ножом небольшие кусочки и разжевывать их боковыми зубами. Запрещается употреблять жевательную резинку, вязкую пищу, конфеты (тянучки, ирис). Грубая, жесткая и вязкая пища может повредить сложный и дорогостоящий несъемный аппарат.

3. Нельзя пытаться снять закрепленный на зубах аппарат самостоятельно. Сначала он будет вызывать некоторые неудоб­ства. Если они значительны или наблюдается раздражение слизистой оболочки губ, щек, то следует обратиться к орто­донту ранее назначенного срока. Временно до прихода к врачу надо наложить кусочек ваты на участок аппарата, вызывающий раздражение, или заклеить его кусочком размягченного воска, предоставленного врачом.

4. Зубы и аппарат необходимо содержать в чистоте. Зубы нужно осторожно чистить мягкой щеткой, желательно после каждого приема пищи, а также утром и вечером. Если нет возможности чистить зубы после приема пищи, то следует многократно прополаскивать рот водой. Рекомендуется пользо­ваться пенистыми зубными пастами.

Плохое гигиеническое содержание полости рта может при­вести к нарушению эмали зубов и ухудшению состояния сли­зистой оболочки десневого края.

5. К врачу следует обращаться досрочно в случаях соскаль­зывания деталей аппарата с зубов, расшатывания назубной дуги, неудобств при пользовании аппаратом. Отклеившиеся детали важно сохранить в неповрежденном виде и передать врачу.

Если в процессе активного лечения и в период пользования ретенционными аппаратами пациент не выполняет наставле­ний врача, то срок лечения удлиняется и оно может быть менее эффективным.

Стремление снять лигатуры, брекеты, назубные дуги, отказ от пользования одно- и межчелюстной тягой приводят к ос­ложнениям в процессе лечения. Употребление твердой пищи, вязких конфет, жевательной резинки способствует отклеива­нию брекетов, неблагоприятным последствиям при пользова­нии эджуайз-техникой, увеличению объема работы врача.

Перед началом ортодонтического лечения необходимо вы­яснить, имеет ли пациент склонность к аллергической реакции. Для изготовления съемных ортодонтических аппаратов жела­тельно применять бесцветную, т. е. прозрачную, без красителей и замутнителей пластмассу, для предупреждения воспалитель­ной реакции слизистой оболочки полости рта.

Освоение съемных одно- и двухчелюстных ортодонтических аппаратов не представляет трудностей при соблюдении опре­деленных правил. В первые дни пользования аппаратом могут возникать неприятные ощущения (слюнотечение, тошнота). Некоторые больные нечетко произносят отдельные звуки. Что­бы облегчить освоение аппаратов, желательно вводить их в полость рта после ополаскивания теплой водой, а маленьким детям — сладкой. Создать положительные эмоции можно про­смотром интересного кинофильма, что отвлекает пациентов от неприятных ощущений. Рекомендуется также выпить теплый чай с сахаром вприкуску, съесть мороженое, пососать леденцы. Возникающие при пользовании съемным аппаратом неудобства и неприятные ощущения исчезают через несколько часов или 5—7 дней.

Ортодонтическим аппаратом одночелюстного действия сле­дует пользоваться круглые сутки со дня его припасовывания, после чего явиться к врачу для коррекции. При наличии в аппарате винта для расширения зубного ряда или перемещения отдельных зубов больного обучают самостоятельно раскручи­вать винт. В таком случае являться на прием к врачу можно 2 раза в месяц.

Ортодонтический аппарат двухчелюстного действия жела­тельно осваивать постепенно, надевая его на 2—3 ч ежедневно

 

днем в течение 1—2 нед, а затем увеличивая длительность пользования им на 1—2 ч. В дальнейшем следует пользоваться аппаратом круглосуточно. Больной должен посещать врача один раз в 2—3 нед.

Если при пользовании аппаратом возникает боль, то его нужно снять и надеть за 1—2 ч перед внеочередным приходом к врачу. Врач проводит коррекцию аппарата. Он осматривает слизистую оболочку рта и при ее воспалении назначает соот­ветствующую терапию (полоскание дезинфицирующими раство­рами, аппликации, обработка десневых карманов и др.).

Важную роль играют общеукрепляющее лечение, правиль­ное питание (употребление достаточно витаминизированной и разнообразной пищи).

По рекомендации врача съемным аппаратом пользуются круглосуточно или удаляют его изо рта на время еды. После еды тщательно прополаскивают рот, промывают аппарат и надева­ют его. Нельзя мыть аппарат горячей водой во избежание изменения его формы.

При пользовании съемными ортодонтическими аппаратами трудно осуществлять гигиенический уход за полостью рта. Усиливается отложение мягкого налета на зубах, в межзубных промежутках, в участках прилегания ортодонтического аппара­та к зубам и слизистой оболочке. На поверхности аппарата оседает микрофлора полости рта. В случае образования твердого налета в виде зубного камня его следует снять, используя абразивные средства (резиновые диски, щетки, корундовые камни), а затем отполировать такие участки аппарата.

Регулярная (не реже одного раза в 10 дней) коррекция проволочных элементов — вестибулярных дуг, пружин, клам-меров — предупреждает возникновение очагов деминерализа­ции эмали. Пациент должен осуществлять тщательный гигие­нический уход за полостью рта и аппаратом. Последний необ­ходимо чистить утром и вечером, со всех сторон с применением зубной щетки и зубной пасты, делая это осторожно. Индекс гигиены рта определяют один раз в 2 мес с целью контроля выполнения гигиенических требований.

Важно следить за надежностью фиксации ортодонтических аппаратов. В результате слабой фиксации может происходить стирание металлическими деталями эмали зубов при движениях языка, снятии и надевании аппарата. Делать поправки в кон­струкции аппарата без врача не рекомендуется. Четкое соблю­дение правил пользования ортодонтическими аппаратами повышает эффективность лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аникиенко А. А., Камышева Л. И. Сравнительная характеристика интен­сивности возрастных изменений верхней и нижней челюсти при дистальной и медиальной окклюзиях//Новое в стоматологии. — 1997. - Вып. 1 (51). - С. 12-16.