Ведение больных после стабилизации состояния

После перенесенного ОКС следует продолжать применение:

1. бета-блокаторов (улучшают прогноз);

2. антитромбоцитарной терапии, включающей аспирин и, при наличии возможности, клопидогрел (75 мг/сут). Клопидогрел целесообразно применять на протяжении 9-12 месяцев, аспирин – неопределенно долго;

3. статинов (фибратов);

4. возможно ингибиторов АПФ;

Особое внимание следует уделить воздействию на все модифицируемые факторы риска ИБС и ОКС.

 

Приложение 1

Острый коронарный синдром (ОКС)

 

 

Приложение 2

Ранняя постинфарктная стенокардия

 

Эпизоды острой ишемии миокарда (в том числе и безболевые) в первые две недели после развития (от начала) острого ИМ.

 

 

Врачебная тактика при РПС.

 

 

 

 

 

 

Кардиогенный шок при ИМ Приложение 3

 

Приложение 4

Показания к проведению КАГ при стабильной стенокардии

(Российские рекомендации, 2004 г.)

 

Основные задачи КАГ:

· уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

· определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства – КШ или ТКА

 

Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии для решения вопроса о возможности выполнения ТКА или КШ:

1. Тяжелая стенокардия (3-4 ФК), сохраняющаяся при антиангинальной терапии;

2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов;

3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

4. Прогрессирование заболевания по данным неинвазивных тестов в динамике;

5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

 

Относительные противопоказания к проведению КАГ.

Заболевания	Осложнения, причины
ХПН Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода	Токсическое действие контрастного вещества
Выраженные коагулопатии Тяжелая анемия Неконтролируемая АГ	Вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов
Дигиталисная интоксикация Гипокалиемия	Возникновение необратимых нарушений сердечного ритма
Лихорадка и острые инфекции Эндокардит	Возможно развитие сепсиса
Тяжелое основное некардиологическое заболевание	Отсутствие возможности применить реваскуляризацию
Декомпенсированная СН и отек легких	Целесообразны предварительные лечебные мероприятия

 

Абсолютных противопоказаний для проведения КАГ в настоящее время нет.

Приложение 5

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией

(Европейское общество кардиологов, 2006 г.)

Класс I

• АКШ при значительном поражении основного ствола и его эквиваленте (т.е. тяжелых стенозах устья/проксимального сегмента ПНА и огибающей ветви) (уровень доказательности А).

• АКШ при значительных проксимальных стенозах трех основных артерий, особенно при дисфункции ЛЖ или ранней или распространенной обратимой ишемии по данным функциональных проб (уровень доказательности А).

• АКШ при одно- или двухсосудистом поражении при тяжелом стенозе ПНА и обратимой ишемии по данным неинвазивных тестов (уровень доказательности А).

• АКШ при значительном поражении коронарных артерий, снижении функции ЛЖ и наличии жизнеспособного миокарда по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

Класс IIa

• АКШ при одно- или двухсосудистом поражении без вовлечения проксимального сегмента ПНА у пациентов, перенесших остановку сердца или устойчивую желудочковую тахикардию (уровень доказательности В).

• АКШ при значимом трехсосудистом поражении у больных с диабетом и признаками обратимой ишемии по данным функциональных проб (уровень доказательности С).

• ЧКВ или АКШ у пациентов с обратимой ишемией по данным функциональных проб и частыми ишемическими эпизодами во время повседневной активности (уровень доказательности С).

 

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью симптоматического улучшения у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006 г.)

Класс I

• АКШ при многососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень А).

• ЧКВ при однососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень А).

• ЧКВ при многососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при отсутствии анатомических предикторов высокого риска, наличии технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень А).

Класс IIa

• ЧКВ при однососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

• АКШ при однососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

• АКШ при многососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

• ЧКВ при многососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

Класс IIb

• АКШ при однососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и риске, не превышающем расчетную ежегодную смертность (уровень доказательности В).

 

 

Список литературы.

 

1. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения // Сердце.- Том 4, № 2 (20), 2005.- С.60-71.

2. Грацианский Н.А. Рекомендации ВНОК. «Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ» 2004 года. Краткое изложение // Сердце.- Том 4, № 2 (20), 2005.- С.93-102.

3. Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST, F. Van de Welf (председатель), F.J. Neumann et al.// Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- № 2, 2005.- С. 62-96.

4. Перепеч Н.Б. Острые коронарные синдромы (пособие для врачей).- С-Пб.: ИНКАРТ, 2004, 96 с.

5. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации / Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007; 6 (8).- 66 с.

6. Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных стабильной стенокардией (2006 год) // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии, № 2, 2007.