Тромболитическая терапия (ТЛТ) в лечении ИМпST

 

Реалистичная цель предполагает начало тромболизиса в течение 90 минут после вызова скорой помощи или в течение 30 минут после поступления в стационар. Тромболитическую терапию не следует начинать более чем через 12 часов после развития ИМ, за исключением тех случаев, когда имеются признаки сохраняющейся ишемии миокарда и ЭКГ-показания к тромболизису.

Показания:

· клинические симптомы ИМпST;

· время с момента возникновения симптомов менее 12 часов;

· ЭКГ признаки ИМпST:

Ø подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум, в двух последовательных грудных отведениях, или

Ø подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в двух соотносящихся отведениях от конечностей, или

Ø вновь выявленная (предположительно вновь выявленная) блокада ЛНПГ;

· при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом Т).

Противопоказания:

Абсолютные:

· ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

· ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

· опухоль мозга, первичная и метастазы;

· подозрение на расслоение аорты;

· наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

· существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

· изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные:

· устойчивая, высокая, плохо неконтролируемая АГ в анамнезе;

· наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД > 180 мм рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст.);

· ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;

· деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;

· травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

· недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

· пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

· для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

· беременность;

· обострение язвенной болезни;

· прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Препараты для ТЛТ при ИМпST

Тромболитики (фибринолитики) используются в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия.

Алтеплаза

· внутривенно 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 ч);

· применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Пуролаза

· в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 30-60 мин;

· применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и НФГ в течение 48 часов.

Стрептокиназа

· в/в инфузионно 1 500 000 МЕ за 30-60 мин;

· применяется в сочетании с аспирином и клопидогрелем; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Тенектеплаза

· в/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ > 90 кг;

· применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Для контроля эффективности ТЛТ исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60-90 минут после начала ТЛТ.

Критерии эффективности проведенной ТЛТ:

· прекращение болевого синдрома;

· уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;

· появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца.