Антитромботическая терапия при первичной ТБА

Сопутствующая антитромботическая терапия заключается в использовании комбинации антиагрегантов и антикоагулянтов.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота, АСК)

· Как правило, АСК больной получает раньше того, как будет принято решение о проведении первичной ТБА. Дозировки препарата такие же, как при ИМпST вообще (см. выше).

Клопидогрел

· нагрузочная доза 300 мг (при планируемой первичной ТБА может быть увеличена до 600 мг). Применяется в комбинации с АСК, либо в качестве монотерапии при невозможности использования АСК;

· длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТБА со стентированием – до 1 года.

НФГ (не фракционированный гепарин)

· в/в болюс 70-100 МЕ/кг (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 50-70 МЕ/кг). Уточнение дозировки под контролем АВС, которое должно составлять 300-350 с (при сопутствующем применении блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 200-250 с).

· первое определение АВС через 2-5 мин после болюса НФГ, затем каждые 20-30 мин на протяжении всей процедуры ТБА.

· при необходимости дополнительные болюсные введения НФГ 20 МЕ/кг; применение НФГ прекращается после успешного окончания процедуры;

· устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 4-6 часов при значении АВС ≤ 150 с или раньше, если используется доступ через лучевую артерию.

Эноксапарин

· если после п/к инъекции препарата в дозе 1 мг/кг прошло не более 8 ч, дополнительного введения антикоагулянтов не требуется; если этот срок составляет 8-12 ч, то непосредственно перед ТБА следует ввести эноксапарин в/в в дозе 0,3 мг/кг;

· устройство для введения катетеров может быть удалено из бедренной артерии через 6-8 ч после последней п/к инъекции эноксапарина и через 4 ч после в/в введения препарата.

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Абсиксимаб

· в/в болюс 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин);

· введение начать за 10-60 мин до ТБА, продолжать во время неё ив последующие 12 ч;

· контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата; при снижении числа тромбоцитов < 100000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, < 50000 в 1 мкл – инфузия тромбоцитарной массы;

· в течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.

Монофрам

· в/в болюс 0,25 мг/кг за 10-60 минут до ТБА;

· контроль Hb, Ht, числа тромбоцитов исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата; при снижении числа тромбоцитов < 50000 в 1 мкл отмена антитромботической терапии, инфузия тромбоцитарной массы;

· в течение 3-х суток после введения нежелательны в/м инъекции и катетеризация сосудов.

ТБА после неуспешной ТЛТ

ТБА оправдана в случаях, когда лечение больного ИМпST не привелео к восстановлению коронарного кровотока, особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.

ТБА после ТЛТ

Проведение ТБА показано при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда, а также у больных с кардиогенным шоком, тяжелой СН и опасными желудочковыми аритмиями, если в их основе не лежат причины, требующие срочного хирургического вмешательства.

 

Хирургическая реваскуляризация миокарда

Неотложная хирургическая реваскуляризация миокарда рекомендуется:

· у больных с продолжающимся ангинозным приступом или гемодинамически нестабильных, если попытка ТБА оказалась неудачной;

· у больных с продолжающимися или повторяющимися ангинозными приступами, если невозможны или противопоказаны ТБА и ТЛТ;

· во время хирургического вмешательства в связи с острой митральной регургитацией, разрывом межжелудочковой перегородки или другими «механическими» осложнениями ИМ, требующими неотложного хирургического вмешательства;

· у больных с кардиогенным шоком, развившимся в течение 36 часов от начала ангинозного приступа, если операция может быть проведена в ближайшие 18 ч от развития шока, и у них диагностируют поражение ствола ЛКА или эквивалентное. Следует отметить, что при хирургическом лечении в этой группе больных летальность остается высокой (до 30-40%), но при использовании других методов реваскуляризации она почти в 2 раза выше;

· при угрожающих жизни желудочковых аритмиях на фоне стеноза общего ствола ЛКА ≥ 50% или эквивалентном поражении;

· при невозможности проведения ТЛТ или ТБА, особенно если обнаружено поражение общего ствола ЛКА или эквивалентное.

Таким образом, показания к хирургическому лечению больных ИМпST в остром периоде заболевания ограничены, т.к. летальность при этом в 2-3 раза выше, чем в подострой или хронической фазе. Если состояние больного позволяет (например, СН не прогрессирует, а ишемию миокарад удается стабилизировать), предпочтительно операцию КШ отсрочить. Через 2-3 недели после ИМпST риск КШ примерно такой же, как и в более отдаленном периоде (через 3-6 мес). У больных ИМпST у удовлетворительной функцией ЛЖ при повторяющихся приступах операция КШ может быть выполнена в ближайшую неделю после ИМ с риском, не превышающим риска плановой операции.