Сопутствующая терапия (сопровождение ТЛТ)

Независимо от того, какой тромболитический препарат используется при лечении ИМпST, присоединение аспирина (нагрузочная доза 250 мг per os с последующим приемом 75-160 мг) и клопидогрела (первая доза per os у больных не старше 75 лет 300 мг, в остальных случаях 75 мг; поддерживающая доза 75 мг 1 раз в сутки) улучшает прогноз.

НФГ (не фракционированный гепарин)

· в/в инфузия НФГ осуществляется в течение 48 часов (инфузия может быть более длительной у больных с высоким риском артериальных ТЭ, тромбозом вен ног и таза или ТЭЛА). Первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч);

· в последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать верхнюю границу нормы (ВГН) для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. АЧТВ следует определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы.

Эноксапарин

· не влияя на частоту реперфузии КА, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с НФГ;

· у мужчин с уровнем креатинина в крови < 220 мкмоль/л и женщин с уровнем креатинина < 175 мкмоль/л первую дозу эноксапарина в/в болюсом в дозе 30 мг следует ввести перед началом ТЛТ;

· в последующем препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (первая доза через 15 мин после в/в введения) до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг;

· у лиц 75 лет и старше для профилактики геморрагического инсульта в/в болюс эноксапарина не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг;

· при сниженной функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.

Фондапаринукс

сопровождение ТЛТ, а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится:

· повышает эффективность лечения ИМпST при ТЛТ стрептокиназой и может с успехом применяться при повышенной опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной тромбоцитопении;

· у больных с уровнем креатинина в крови < 265 мкмоль/л первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести в/в перед началом ТЛТ;

· в последующем препарат вводится п/к в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но не более 8 дней.

Повторное введение тромболитических средств

При наличии признаков реокклюзии или повторного инфаркта с подъемом сегмента ST или блокадаой ножки пучка Гиса целесообразно провести повторный тромболизис, если нельзя выполнить механическую реваскуляризацию КА. Cтрептокиназу и её производные (АПСАК, анистреплаза) не следует вводить повторно, так как в течение по крайней мере 10 лет после их применения в крови циркулируют антитела к стрептокиназе. Повторное введение тромболитиков может привести к выраженным геморрагическим осложнениям.

Осложнения тромболизиса

Тромболитическая терапия сопровождается небольшим, но достоверным увеличением риска геморрагического инсульта в первый день после начала лечения. В целом на 1000 больных, получающих ТЛТ, отмечается примерно два не фатальных инсульта. Предикторами внутричерепного кровотечения могут служить: пожилой возраст, более низкая масса тела (<70 кг), цереброваскулярные заболевания или артериальная гипертензия в анамнезе, повышение систолического АД (САД > 170 мм рт.ст.).

Большие кровотечения другой локализации (требующие трансфузии крови или угрожающие жизни) развиваются у 4-13% больных. Основными причинами геморрагических осложнений являются инвазивные вмешательства. Независимыми предикторами нецеребральных кровотечений служат: пожилой возраст, более низкая масса тела, женский пол.

Введение стрептокиназы и анистреплазы может привести к артериальной гипотонии, в то время как тяжелые аллергические реакции встречаются редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При развитии гипотонии инфузию следует временно прекратить; пациент должен лежать с приподнятыми ногами. Иногда необходимо введение атропина или плазмозаменителей.