Национальный проект «Здоровье»

Национальный проект «Здоровье»

 

Михайлов Е.В.

 

Острый коронарный синдром

 

Челябинск, 2008

 

Министерство здравоохранения Челябинской области

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская

академия Росздрава»

 

Национальный проект «Здоровье»

 

 

Михайлов Е.В.

 

 

Острый коронарный синдром

 

Практическое руководство

 

Под редакцией профессора А.С. Празднова

 

 

Челябинск «ЧелГМА», 2008

УДК 616.132

ББК 54.101

М 69

Острый коронарный синдром: практическое руководство / Под ред. профессора А.С. Празднова. – Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2008. – 37с.

 

Подготовил:

Михайлов Е.В., доцент кафедры внутренних болезней, главный внештатный кардиолог СМО на ЮУЖД

 

 

Рецензент: Шапошник И.И, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину

 

В пособии содержится информация о необходимом объеме действий для оказания неотложной помощи при двух основных формах острого коронарного синдрома: с подъемом сегмента ST на ЭКГ и без подъема сегмента ST. При создании пособия учитывались национальные рекомендации по данной проблеме. В приложениях приведены схемы оказания помощи при осложнениях, а также показания для инвазивного обследования и лечения пациентов со стабильной формой ИБС.

Пособие предназначено для врачей кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, врачей-реаниматологов, а также для клинических ординаторов, интернов. Пособие может быть использовано в учебном процессе преподавателями медицинских ВУЗов, студентами, интернами, ординаторами, а также врачами-курсантами.

 

 

Михайлов Е.В.

Министерство здравоохранения Челябинской области, 2008

Изд-во ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия», 2008

Содержание

Этиология и классификация ОКС………………………………………. 5

Медикаментозное лечение ИМ с подъемом сегмента ST

 

Купирование боли, одышки, тревоги · Внутривенное введение опиоидов (морфин 4-8 мг; при необходимости повторно каждые 5 минут по 2 мг). · Кислород (2-4 л/мин) при наличии одышки или сердечной недостаточности. · Внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов, если опиоиды не позволяют купировать боль. · При необходимости транквилизатор.

 

Купирование боли

Препаратом выбора является внутривенное введение морфина гидрохлорид в дозе от 4 до 8 мг (0,4 – 0,8 мл 1% раствора) с последующим введением 2 мг препарата каждые 5 минут до купирования болевого синдрома в грудной клетке. Внутримышечных инъекций следует избегать. Побочные эффекты включают в себя тошноту и рвоту, гипотонию с брадикардией и подавление системы дыхания. Одновременно с опиоидами могут быть введены противорвотные средства (метоклопрамид). Артериальная гипотония и брадикардия обычно отвечают на введение атропина, а депрессия функции дыхания – на налоксон, который необходимо всегда иметь под рукой.

Кроме того, всем пациентам в первые 6 часов болезни рекомендуется назначение низкопоточной кислородотерапии. Увлажненный кислород подается через носовой катетер или маску со скоростью 2-6 л/мин. В дальнейшем ингаляция О₂ показана только пациентам с признаками гипоксии.

При недостаточном эффекте от опиоидов для купирования болевого синдрома может быть использовано внутривенное введение бета-блокаторов или нитратов. При необходимости (психо-эмоциональное возбуждение, тревога) – транквилизатор.

Нитраты

Нитроглицерин. Назначение показано при сохранении болей или дискомфорта в грудной клетке. Препарат назначается сублингвально в дозе 0,4 мг каждые 5 минут суммарно до 3 доз. В последующем переходят на в/венное введение препарата с начальной скоростью 5-10 мкг/мин с последующим титрованием дозы препарата до 20 мкг/мин под контролем АД.

Клинически безопасно снижение уровня систолического АД не более, чем на 10% от исходного у пациентов с нормальным САД, и не более чем на 30% у пациентов с АГ.

Недопустимо снижение систолического АД ниже, чем 90 мм рт.ст. или снижение более, чем на 30 мм рт.ст. от исходного!

В рекомендациях АКК / ААК внутривенная инфузия нитроглицерина рекомендуется в первые 24–48 часа у больных:

· с обширным передним ИМ;

· при наличии сердечной недостаточности;

· сохраняющейся ишемии миокарда;

· гипертензии.

Считается, что внутривенное введение нитратов должно быть обязательным методом терапии всех больных с передней локализацией ИМ, не имеющих гипотензии (Jackson G., 1997).

Нитроглицерин не должен назначаться пациентам:

1) с исходно низким САД (менее 90 мм рт.ст.);

2) с САД, снизившемся на 30 и более мм рт.ст. в сравнении с исходным;

3) с выраженной брадикардией (менее 50 уд/мин);

4) с тахикардией (более 100 уд/мин);

5) с подозрением на инфаркт правого желудочка сердца;

6) принимавшим в течение 24 ч до начала болевого синдрома ингибиторы фосфодиэстеразы, предназначенные для лечения эректильной дисфункции (силденафил, варденафил).

Эффективность широкого применения нитратов per os в острую фазу инфаркта миокарда убедительно не доказана, поэтому оно не рекомендуется. Таблетированные формы мононитратов следует назначать после внутривенного введения нитратов больным с распространенным передним инфарктом миокарда, пациентам с признаками сердечной недостаточности и при повторяющихся ангинозных приступах.

Аспирин

Назначается всем пациентам как можно быстрее после установления предполагаемого диагноза при отсутствии противопоказаний. Если не было предшествующего приема аспирина пациент должен разжевать таблетку, содержащую 250 мг препарата, при первом приеме. В дальнейшем показано неограниченно долгое (пожизненное) использование аспирина per os в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки. Способность забуференных или покрытых кишечно-растворимой оболочкой таблеток аспирина реже вызывать желудочно-кишечные кровотечения не доказана.

Относительные противопоказания: язвенная болезнь вне обострения, бронхиальная астма.

Абсолютно противопоказан при аллергии на аспирин, кровоточащей язве желудка или 12-перстной кишки, тяжелом заболевании печени, геморрагических диатезах.

Клопидогрел

В настоящее время - комбинация аспирина с клопидогрелом рекомендована всем больным с ОКС как с подъемом, так и без подъема сегмента ST (при ОКС без подъема сегмента ST как в случае проведения чрезкожного вмешательства на коронарных артериях, так и без планируемой реваскуляризации миокарда), за исключением случаев, когда необходима срочная операция коронарного шунтирования (КШ). Клопидогрел следует дать одновременно с аспирином как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы клопидогрела составляет 300 мг (4 тб по 75 мг). Поддерживающая последующая доза – 75 мг 1 раз в день. Доза аспирина при этом не должна превышать 100 мг/сут.

Длительность применения клопидогрела в сочетании с аспирином после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, до 4 недель, после первичного коронарного вмешательства (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБА) со стентированием) – до 1 года.

Применение клопидогрела в качестве монотерапии показано при невозможности использовать аспирин из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств на прием препарата.

Бета-адреноблокаторы

Пероральный прием бета-адреноблокаторов (БАБ) необходим всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний. Внутривенное назначение БАБ целесообразно пациентам при наличии тахиаритмии (но при отсутствии сердечной недостаточности и других противопоказаний), артериальной гипертонии или боли, рефрактерной к опиоидам. Лечение целесообразно начинать с препарата короткого действия, чтобы оценить реакцию больного.

Показания:

· Назначается всем пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию в отсутствии противопоказаний. Эффективный антиангинальный препарат и позволяет снизить риск желудочковых тахиаритмий.

· Дополнительный препарат при проведении тромболитической терапии. Позволяет снизить частоту развития повторного ИМ и рецидивирующей ишемии.

· При наджелудочковых аритмиях (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, мерцание предсердий и трепетание предсердий) восстанавливает синусовый ритм или медленный желудочковый.

· Как антигипертензивный препарат у пациентов при геморрагическом или ишемическом инсульте.

Предостережение:

· Совместное введение с антагонистами кальция может вызвать тяжелую гипотензию, АВ-блокаду.

· Избегать при бронхообструктивных заболеваниях, сердечной недостаточности, нарушениях функции проведения.

· Мониторирование параметров сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы во время назначения препарата.

· Может вызвать угнетение сократительной функции миокарда.

· Противопоказан при ЧСС реже 60 в минуту, САД менее 100 мм рт.ст., тяжелой ЛЖ недостаточности, гипоперфузии, АВ-блокаде II-III ст.

Лечение в 1-е сутки заболевания

Метопролол

· Начальная в/в доза 5 мг медленной в/в инфузии с 5-минутным интервалом до общей дозы 15 мг

· Обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 минут после в/в введения.

Пропранолол

· Общая доза 0,1 мг/кг - медленный в/в болюс 3 равных доз с 2-3- минутным интервалом. Не превышать 1 мг/мин!

· Повторить через 2 минуты при необходимости.

· Поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.

Эсмолол

· В/венно 0,5 мг/кг в течение 1 минуты, затем в/венная инфузия 0,05 мг/кг/мин.

· Титровать (постепенное увеличение дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут) до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин. Имеет короткий период полувыведения (2-9 минут).

· При хорошей переносимости в дальнейшем следует перейти на прием других бета-блокаторов per os: через 1 час после их первого приема необходимо снизить дозу эсмолола на 50%.

· Отмена эсмолола после второй дозы бета-блокатора per os при условии достижения надлежащих ЧСС и АД.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания *

Карведилол (при ФВ ≤ 40%)

· Начальная доза per os 12,5 мг за 2 приема, при хорошей переносимости может быть увеличена вдвое.

Метопролол

· Обычная поддерживающая доза до 200 мг за 2-3 приема per os (та же доза однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм).

Пропранолол

· Обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os, при хорошей переносимости может быть увеличена.

* - могут быть использованы и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью.

Ингибиторы АПФ

Лечение ИАПФ следует начинать как можно раньше (с первых часов заболевания), как только стабилизируется гемодинамика (в частности, САД станет не ниже 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго. Наиболее эффективны у пациентов при следующих состояниях:

· У пациентов с подозрением на ИМ с подъемом сегмента ST в двух и более прекордиальных отведениях

· У пациентов с артериальной гипертензией

· Клиника ХСН без признаков гипотонии у пациентов, не отвечающих на терапию дигоксином или диуретиками

· Картина ИМ с дисфункцией ЛЖ

· ФВ ЛЖ менее 40%

Особые указания:

· Противопоказано при беременности

· Противопоказано при ангионевротическом отеке

· Аллергия на ИАПФ

· Уменьшить дозу при почечной недостаточности: уровень креатинина более 3 мг/дл.

· Противопоказано при двустороннем стенозе почечной артерии

· Противопоказано при гипотонии, особенно первой дозы, и при объемной кровопотере

· Обычно не начинают терапию в приемном покое, но возможно начало в первые 24 часа после ТЛТ и стабилизации АД.

Терапия ИАПФ должна начинаться с минимальных доз перорального применения и титроваться до достижения полной дозы за 24-48 часов. Используются следующие препараты с доказанной эффективностью при инфаркте миокарда.

Лечение с 1-х суток заболевания

Каптоприл

· начальная доза per os 6,25 мг, через 2 часа – 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.

Лизиноприл

· начальная доза per os 5 мг, через 24 ч – 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл

· начальная доза per os 7,5 мг, через 12 ч – 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов; целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение в более отдаленные сроки заболевания

Каптоприл *

· целевая доза per os 50 мг 3 раза в сутки.

Эналаприл *

· начальная доза per os 2,5 мг

· титровать до целевой дозы 10 мг 2 раза в сутки.

Рамиприл * ^&

· начальная доза per os 1,25 - 2,5 мг

· титровать до целевой дозы 5 мг дважды в день

Трандолаприл *

· начальная доза per os 0,5 мг

· титровать до целевой дозы 4 мг 1 в сутки.

Периндоприл ^&

· целевая доза per os 8 мг 1 раз в сутки.

 

* - доказательства пользы получены у больных с существенной сократительной дисфункцией ЛЖ (СН и/или ФВ<40%);

^& - доказательства пользы получены у больных без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.

Статины

Данные последних исследований продемонстрировали пользу более ранней (на 1-3 сутки после ликвидации ангинозного приступа и стабилизации состояния) и агрессивной гиполипидемической терапии (статинами) у больных с ОКС. Назначаются всем больным с исходным (при поступлении) уровнем ХС ЛПНП > 1,7 ммоль/л и при отсутствии противопоказаний. При повышенных уровнях активности АСТ и АЛТ целесообразно дождаться нормализации этих показателей, а затем назначить препарат (статин) – однократно в сутки в вечернее время. Один из компонентов пользы раннего назначения статинов – большая приверженность больных этой терапии в последующем. Условно можно принять, что лечение статинами следует начинать с момента перевода больного из ОРИТ.

Препараты:

· Симвастатин – 40 мг

· Аторвастатин – 20 мг (80 мг)

Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб и пр. у больных перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хронических формах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют.

После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго.

 

У больных с клиническими признаками ИМ и стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии явных противопоказаний следует выполнить механическую или фармакологическую реперфузию миокарда.

Препараты для ТЛТ при ИМпST

Тромболитики (фибринолитики) используются в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия.

Алтеплаза

· внутривенно 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 ч);

· применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Пуролаза

· в/в болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 30-60 мин;

· применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и НФГ в течение 48 часов.

Стрептокиназа

· в/в инфузионно 1 500 000 МЕ за 30-60 мин;

· применяется в сочетании с аспирином и клопидогрелем; возможно введение антикоагулянтов прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее фондапаринукс или эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Тенектеплаза

· в/в болюсом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг, 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при МТ > 90 кг;

· применяется в сочетании с аспирином, клопидогрелем и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше).

Для контроля эффективности ТЛТ исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60-90 минут после начала ТЛТ.

Критерии эффективности проведенной ТЛТ:

· прекращение болевого синдрома;

· уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;

· появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца.

Осложнения тромболизиса

Тромболитическая терапия сопровождается небольшим, но достоверным увеличением риска геморрагического инсульта в первый день после начала лечения. В целом на 1000 больных, получающих ТЛТ, отмечается примерно два не фатальных инсульта. Предикторами внутричерепного кровотечения могут служить: пожилой возраст, более низкая масса тела (<70 кг), цереброваскулярные заболевания или артериальная гипертензия в анамнезе, повышение систолического АД (САД > 170 мм рт.ст.).

Большие кровотечения другой локализации (требующие трансфузии крови или угрожающие жизни) развиваются у 4-13% больных. Основными причинами геморрагических осложнений являются инвазивные вмешательства. Независимыми предикторами нецеребральных кровотечений служат: пожилой возраст, более низкая масса тела, женский пол.

Введение стрептокиназы и анистреплазы может привести к артериальной гипотонии, в то время как тяжелые аллергические реакции встречаются редко. Рутинное применение гидрокортизона не показано. При развитии гипотонии инфузию следует временно прекратить; пациент должен лежать с приподнятыми ногами. Иногда необходимо введение атропина или плазмозаменителей.

ТБА после неуспешной ТЛТ

ТБА оправдана в случаях, когда лечение больного ИМпST не привелео к восстановлению коронарного кровотока, особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.

ТБА после ТЛТ

Проведение ТБА показано при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда, а также у больных с кардиогенным шоком, тяжелой СН и опасными желудочковыми аритмиями, если в их основе не лежат причины, требующие срочного хирургического вмешательства.

 

Хирургическая реваскуляризация миокарда

Неотложная хирургическая реваскуляризация миокарда рекомендуется:

· у больных с продолжающимся ангинозным приступом или гемодинамически нестабильных, если попытка ТБА оказалась неудачной;

· у больных с продолжающимися или повторяющимися ангинозными приступами, если невозможны или противопоказаны ТБА и ТЛТ;

· во время хирургического вмешательства в связи с острой митральной регургитацией, разрывом межжелудочковой перегородки или другими «механическими» осложнениями ИМ, требующими неотложного хирургического вмешательства;

· у больных с кардиогенным шоком, развившимся в течение 36 часов от начала ангинозного приступа, если операция может быть проведена в ближайшие 18 ч от развития шока, и у них диагностируют поражение ствола ЛКА или эквивалентное. Следует отметить, что при хирургическом лечении в этой группе больных летальность остается высокой (до 30-40%), но при использовании других методов реваскуляризации она почти в 2 раза выше;

· при угрожающих жизни желудочковых аритмиях на фоне стеноза общего ствола ЛКА ≥ 50% или эквивалентном поражении;

· при невозможности проведения ТЛТ или ТБА, особенно если обнаружено поражение общего ствола ЛКА или эквивалентное.

Таким образом, показания к хирургическому лечению больных ИМпST в остром периоде заболевания ограничены, т.к. летальность при этом в 2-3 раза выше, чем в подострой или хронической фазе. Если состояние больного позволяет (например, СН не прогрессирует, а ишемию миокарад удается стабилизировать), предпочтительно операцию КШ отсрочить. Через 2-3 недели после ИМпST риск КШ примерно такой же, как и в более отдаленном периоде (через 3-6 мес). У больных ИМпST у удовлетворительной функцией ЛЖ при повторяющихся приступах операция КШ может быть выполнена в ближайшую неделю после ИМ с риском, не превышающим риска плановой операции.

Первичная оценка больного

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный расспрос (сбор анамнеза), физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, СН и заболевания легких.

Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для наблюдения за ритмом сердца. При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после её исчезновения (спонтанного, под влиянием нитратов или других средств). Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по закрытой артерии (тромболитик, ТБА).

Полностью нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

Необходимо выполнить определение сердечных тропонинов T или I. Диагностическая и прогностическая ценность этих тропонинов одинаковая

 

Оценка риска неблагоприятных событий (смерти, или (ре) ИМ, или повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства) у больных ОКС – в баллах по системе TIMI

Характеристика	Число баллов
Возраст старше 65 лет
Больше трех коронарных факторов риска
Стеноз(ы) коронарных артерий на выполненной ранее коронарной ангиограмме
Наличие смещений сегмента ST
Более 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч
Применение аспирина в предшествующие 7 дней
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»
Максимальное число баллов

 

Эту систему следует использовать во всех лечебных учреждениях при первоначальном осмотре больных и для оценки риска через 8-12 часов от начала лечения.

 

Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST / инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения: аспирина, гепарина (НФГ или НМГ) и бета-блокаторов. При наличии противопоказаний к бета-блокаторам их можно заменить на дилтиазем или верапамил. При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или в/венно.

Аспирин.

Внутрь 250–500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно (но не менее 75 мг/сут). Лечение аспирином рекомендуется всем больным с ОКС при отсутствии явных противопоказаний.

Абсолютно противопоказан при непереносимости аспирина.

Клопидогрел

Целесообразно использовать в лечении больных, у которых по каким-то причинам не может быть применен аспирин. Первая («нагрузочная») доза клопидогрела – 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз в сутки.

Аспирин + Клопидогрел

Механизмы антитромбоцитарного действия клопидогрела и аспирина различны, поэтому целесообразно комбинирование этих средств. Если не предполагается срочная операция коронарного шунтирования (КШ), то желательно использовать сочетание аспирина и клопидогрела с самого начала лечения ОКС.

В настоящее время комбинация аспирина с клопидогрелем рекомендована всем больным с ОКС без подъема сегмента ST как в случае проведения чрескожного вмешательства (ЧКВ) на коронарных артериях, так и без планируемой реваскуляризации миокарда. При этом доза аспирина при его комбинации с клопидогрелем не должна превышать 100 мг/сут.

В рандомизированном исследовании CURE получены указания на б о льшую эффективность длительного применения (до 1 года) сочетания клопидогрела и аспирина, начатого в первые 24 часа ОКСбпST, по сравнению с приемом одного аспирина в отношении предупреждения осложнений ИБС (случаи сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульты). Преимущества комбинации аспирин + клопидогрел проявлялись уже на протяжении первых суток применения.

Гепарин

Нефракционированный гепарин (НФГ). Введение осуществляется под контролем АЧТВ с тем, чтобы через 6 часов от начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживалось на этом «терапевтическом» уровне.

Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг (но не более 1250 Ед/час). Определение АЧТВ следует произвести через 6 часов, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата. Если АЧТВ находится в «терапевтических» пределах при 2 последовательных измерениях, то его определения можно выполнять через 24 часа. Определение АЧТВ (и коррекция дозы НФГ в зависимости от его результата) следует выполнять при существенном изменении (ухудшении) состояния больного – возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотонии.

Введение НФГ в/в продолжается в течение 2-5 суток.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ):

· Эноксапарин – 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов, обычно 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

· Дальтепарин – п/к 120 МЕ/кг (максимально 10000 МЕ) каждые 12 часов в течение 5-8 суток. В некоторых случаях возможно более длительное введение (у больных высокого риска до инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда).

· Надропарин – в/в струйно (болюс) 86 ЕД/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 суток.

У больных высокого риска введение НМГ целесообразно продолжать до показанной им инвазивной процедуры реваскуляризации миокарда (т.е. возможно применение НМГ и дольше указанных сроков).

Предостережение:

· противопоказания те же, что и для ТЛТ: кровотечение, хирургическое вмешательство, тяжелая гипертония, болезни кровоточивости, желудочно-кишечное кровотечение;

· не использовать при уровне тромбоцитов менее 100000 в 1 мкл;

· антидот к гепарину – протамин 25 мг в/в инфузия 10 или более минут. Расчет дозы 1 мг протамина на 100 Ед гепарина. Период полувыведения гепарина – 60 минут;

· для НМГ – противопоказаны при аллергии к гепарину, свинине.

Бета-блокаторы

Рекомендуется применение ББ у всех больных с ОКС при отсутствии противопоказаний. У пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий сначала предпочтителен внутривенный путь введения.

Нет доказательств того, что какой-то конкретный бета-блокатор более эффективен, чем другие. Терапия может быть начата с метопролола, пропранолола или атенолола. С наиболее коротко действующих препаратов следует начинать лечение при наличии сопутствующих заболеваний, например, патологии легких или дисфункции ЛЖ.

Парентеральное введение ББ требует тщательного наблюдения за АД, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема ББ внутрь должно быть достижение ЧСС 50–60 в минуту.

Предостережение. Не следует использовать ББ у больных:

· с предсердно-желудочковой блокадой I степени с PQ>0,24 сек, II или III степени без работающего искусственного водителя ритма;

· с бронхиальной астмой в анамнезе;

· с тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками СН.

У больных с ХОБЛ следует соблюдать осторожность и начинать лечение с относительно коротко действующего кардиоселективного ББ (например, метопролола) в уменьшенных дозах.

Метопролол

· начальная в/в доза 5 мг медленной в/в инфузии с 5-минутным интервалом до общей дозы 15 мг

· per os вслед за в/в введением: 50 мг дважды в день 24 часа, увеличение дозы до 100 мг дважды в сутки

Пропранолол

· Общая доза 0,1 мг/кг - медленный в/в болюс 3 равных доз с 2-3- минутным интервалом. Не превышать 1 мг/мин!

· Повторить через 2 минуты при необходимости

Атенолол

· 5 мг медленно в/в (5 минут)

· Через 10 минут 5 мг медленно в/в (5 минут)

· При хорошей переносимости через 10 минут можно начать 50 мг per os; затем по 50 мг 2 раза в день.

Нитраты

Применение нитратов при ОКСБПST является симптоматическим вмешательством. У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно применение нитратов внутривенно: с начальной скоростью 5-10 мкг/мин с последующим титрованием дозы препарата до 20 мкг/мин под контролем АД. Дозу следует постепенно увеличивать до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Клинически безопасно снижение уровня АД не более, чем на 10% от исходного у пациентов с нормальным АД, и не более чем на 30% у пациентов с АГ.

По мере устранения симптомов внутривенное введение нитратов следует заменить приемом их внутрь (мононитратов), обеспечивая при этом некоторый безнитратный период (не менее 10 часов).

Антагонисты кальция

Недигидропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил) используются для лечения больных, имеющих противопоказания к бета-блокаторам и больных с вариантной (вазоспастической) стенокардией.

Дигидропиридины (амлодипин и т.д.) могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих бета-блокаторы и нитраты, однако без сопутствующей терапии бета-блокаторами эти средства применять не следует.

АК противопоказаны больным со значительными нарушениями сократительной функции ЛЖ или атрио-вентрикулярного проведения.

Непрямые антикоагулянты при ОКС

Существуют данные, указывающие на способность непрямых антикоагулянтов дополнить эффект аспирина у больных ОКСБПST как в первые 48 часов, так и при длительном лечении после стабилизации состояния, причем использованная терапия умеренной интенсивности (МНО – 2,0-2,5) оказалась вполне безопасной. Это, в частности, следует иметь в виду в случаях, когда у конкретного больного применение только аспирина признается недостаточным, но по каким-то (например, экономическим) причинам не может быть использован клопидогрел. Применение непрямых антикоагулянтов должно осуществлятся под высококвалифицированным регулярным контролем МНО.

Коронарная реваскуляризация

Чрескожное коронарное вмешательство (ТБА) или обходное коронарное шунтирование (КШ) при ОКСбпST выполняется для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации определяется степенью и распространенностью стенозирования КА, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.

 

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза у больных стабильной стенокардией

(Европейское общество кардиологов, 2006 г.)

Класс I

• АКШ при значительном поражении основного ствола и его эквиваленте (т.е. тяжелых стенозах устья/проксимального сегмента ПНА и огибающей ветви) (уровень доказательности А).

• АКШ при значительных проксимальных стенозах трех основных артерий, особенно при дисфункции ЛЖ или ранней или распространенной обратимой ишемии по данным функциональных проб (уровень доказательности А).

• АКШ при одно- или двухсосудистом поражении при тяжелом стенозе ПНА и обратимой ишемии по данным неинвазивных тестов (уровень доказательности А).

• АКШ при значительном поражении коронарных артерий, снижении функции ЛЖ и наличии жизнеспособного миокарда по данным неинвазивного обследования (уровень доказательности В).

Класс IIa

• АКШ при одно- или двухсосудистом поражении без вовлечения проксимального сегмента ПНА у пациентов, перенесших остановку сердца или устойчивую желудочковую тахикардию (уровень доказательности В).

• АКШ при значимом трехсосудистом поражении у больных с диабетом и признаками обратимой ишемии по данным функциональных проб (уровень доказательности С).

• ЧКВ или АКШ у пациентов с обратимой ишемией по данным функциональных проб и частыми ишемическими эпизодами во время повседневной активности (уровень доказательности С).

 

Рекомендации по реваскуляризации миокарда с целью симптоматического улучшения у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006 г.)

Класс I

• АКШ при многососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень А).

• ЧКВ при однососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень А).

• ЧКВ при многососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при отсутствии анатомических предикторов высокого риска, наличии технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень А).

Класс IIa

• ЧКВ при однососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

• АКШ при однососудистом поражении у больных с сохранением умеренной или тяжелой стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

• АКШ при многососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

• ЧКВ при многососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и приемлемом его риске (уровень доказательности А).

Класс IIb

• АКШ при однососудистом поражении у больных с сохранением незначительной или умеренной, но неприемлемой для пациента стенокардии, при технической возможности выполнения вмешательства и риске, не превышающем расчетную ежегодную смертность (уровень доказательности В).

 

 

Список литературы.

 

1. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения // Сердце.- Том 4, № 2 (20), 2005.- С.60-71.

2. Грацианский Н.А. Рекомендации ВНОК. «Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ» 2004 года. Краткое изложение // Сердце.- Том 4, № 2 (20), 2005.- С.93-102.

3. Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST, F. Van de Welf (председатель), F.J. Neuman