Часть I. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

Диагностика……………………………………………………………... 6

Лечение ИМпST………..……………………………………………….. 8

- купирование боли……………………………………………….……. 8

- нитраты…………………………………………………………………. 9

- аспирин…………………………………………………………………. 9

- клопидогрел………………………………………………………........ 10

- бета-блокаторы…………………………………………………………10

- ингибиторы АПФ……………………………………………………..... 12

- статины………………………………………………………………….. 13

Тромболитическая терапия………………………………………....... 14

- показания и противопоказания к ТЛТ……………………………… 14

- препараты для ТЛТ…………………………………………………… 15

- сопутствующая терапия……………………………………………… 16

Первичное коронарное вмешательство……………………………. 19

- выбор способа реперфузии миокарда……………………………. 19

- антитромботическая терапия при ТБА…………………………… 20

Хирургическая реваскуляризация миокарда………………………. 21

Часть II. ОКС без подъема сегмента ST …………………………….. 24

Первичная оценка больного………………………………………….. 24

- аспирин…………………………………………………………………. 25

- клопидогрел……………………………………………………………. 25

- гепарин………………………………………………………………….. 25

- бета-блокаторы……………………………………………………….. 26

- нитраты…………………………………………………………………. 27

- антагонисты кальция…………………………………………………. 27

- непрямые антикоагулянты………………………………………….. 27

Повторная оценка риска и лечение после неё……………………. 28

- больные с высоким риском смерти или ИМ……………………… 28

- больные с низким риском смерти или ИМ……………………….. 29

Ведение больных после стабилизации состояния………………. 30

Приложения ……………………………………………………………….. 31

Приложение 1. Схема оказания помощи при ОКС…………………. 31

Приложение 2. Ранняя постинфарктная стенокардия……………… 32

Приложение 3. Кардиогенный шок при ИМ…………………………… 33

Приложение 4. Показания к коронарной ангиографии при

стабильной стенокардии (Российские рекомендации, 2004 г)….…. 34

Приложение 5. Рекомендации ЕОК по реваскуляризации

миокарда у больных стабильной стенокардией……………………… 35

Список литературы………………………………………………………… 37

 

 

Этиология и классификация острого коронарного синдрома

 

ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострения. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). ОКС является следствием различной степени выраженности тромбоза над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии и последующих дистальных тромбоэмболий.

К основным клиническим вариантам ОКС относятся:

· Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;

· Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;

· Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам;

· Инфаркт миокарда, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам;

· Нестабильная стенокардия.

ИМ с подъемом сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, вызванный полной окклюзией коронарной артерии и сопровождающийся формированием очага некроза в сердечной мышце. На ЭКГ, зарегистрированных непосредственно после появления клинической симптоматики ОКС, отмечается подъем сегмента ST. Впоследствии на ЭКГ у большинства больных формируются патологические зубцы Q. Имеется диагностически значимое повышение биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

ИМ без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда, вызванный частичной окклюзией коронарной артерии и приводящий к некрозу сердечной мышцы. На ЭКГ, зарегистрированных непосредственно после появления клинической симптоматики ОКС, подъема сегмента ST нет. Имеется диагностически значимое повышение содержание биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Нестабильная стенокардия – острый процесс ишемии миокарда, сопровождающийся клинической симптоматикой, но не приводящий к формированию очага некроза в сердечной мышце. На ЭКГ нет подъема сегмента ST. Содержание биохимических маркеров некроза миокарда в крови либо остается нормальным, либо несколько повышается, но не достигает диагностически значимого уровня.

В 2005 г. эксперты рабочей группы Британского кардиологического общества предложили новую классификацию ОКС:

· ОКС с нестабильной стенокардией (маркеры некроза миокарда не определяются);

· ОКС с некрозом миокарда (концентрация тропонина Т ниже 1,0 нг/мл или концентрация тропонина I (тест «Accu TnI») ниже 0,5 нг/мл);

· ОКС с клиническим инфарктом миокарда (концентрация тропонина Т 1,0 нг/мл и выше или концентрация тропонина I (тест «Accu TnI») 0,5 нг/мл и выше);

Диагноз ОКС является временным, «рабочим», и используется для выделения категории больных с высокой вероятностью ИМ или внезапной смерти при первом контакте с ними. Лечение больных с ОКС начинают до получения информации, необходимой и достаточной для уверенной постановки нозологического диагноза. До уточнения нозологической формы больной с симптомами обострения ИБС (боль или другие неприятные ощущения – дискомфорт в грудной клетке) по характеру изменений ЭКГ может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

· ОКС (ОИМ) с подъемом (элевацией) сегмента ST, или

· ОКС без подъема сегмента ST.

После идентификации какого-либо из перечисленных выше клинических состояний на основе результатов диагностических тестов, производится коррекция терапии.

 

Часть I. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

 

В основе ИМ с подъемом сегмента ST лежит остро развившийся тромбоз с полной окклюзией коронарного сосуда.

Основные задачи:

· подтверждение диагноза

· восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии

· профилактика и лечение ранних и поздних осложнений

Диагностика:

· клиническая картина

· изменения ЭКГ в динамике

· динамика содержания в крови кардиоспецифических ферментов и маркеров некроза миокарда

Естественное течение ИМ характеризуется последовательной сменой нескольких периодов.

· Продромальный период.

· Острейший период: от начала болевого приступа до формирования очага некроза (первые 4-6 часов).

· Острый период: окончательное формирование очага некроза (3 суток с момента заболевания).

· Подострый период: формирование рубца (14-20 суток с момента заболевания).

· Постинфарктный период: полное рубцевание и консолидация рубца (14-30 суток с момента заболевания).

Изменения ЭКГ.

Для пациентов с ИМпST характерны следующие изменения на ЭКГ:

1. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ > 0,2 mV в V₁-V₃.

2. Новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке J в двух и более последовательных отведениях ЭКГ > 0,1 mV в других отведениях ЭКГ. Последовательность отведений фронтальной плоскости определяется следующим образом – aVL, I, инвертированные изменения aVR, II, aVF, III.

3. Появление новой или предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса.

В случаях когда у пациента есть старая блокада левой ножки пучка Гиса рекомендуется оценка по шкале Сгарбосса:

· Подъем сегмента ST ≥ 1 мм конкордантно с направлением комплекса QRS – 5 баллов;

· Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях V1, V2 или V3 – 3 балла;

· Подъем сегмента ST ≥ 1 мм дискордантно с направлением комплекса QRS – 2 балла.

ИМ наиболее вероятен при оценке 3 или более баллов.

Чувствительность метода низкая, поэтому при сумме баллов менее 3 баллов диагноз ИМ исключить нельзя.

Кроме того, следует помнить, что отсутствие специфических изменений на ЭКГ в момент регистрации при наличии типичной клинической картины не исключает наличия у пациента ИМпST. Такое развитие событий подразумевает повторную регистрацию ЭКГ каждые 5-10 минут в условиях кардиореанимации до постановки диагноза.

В ряде случаях регистрируют дополнительные отведения ЭКГ:

· Правые грудные отведения (V₁R-V₆R, по крайней мере V₃R-V₄R) при нижнем ИМ для исключения ИМ правого желудочка (элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях V₃R и V₄R);

· Задние отведения для исключения истинного заднего ИМ (элевация сегмента ST более 2 мм в отведениях V₇, V₈ или V₉). В стандартных отведениях отмечается депрессия сегмента ST в передних прекордиальных отведениях в сочетании с высоким зубцом R.

 

Динамика уровня биохимических маркеров повреждения миокарда

При оценке динамики кардиоспецифических ферментов пациенту проводится взятие проб крови при поступлении в стационар, а затем каждые 6-12 часов с интерпретацией изменения их уровня в сыворотке крови.

 

Биомаркер	Время начала повышения	Время достижения пика	Время возврата к норме
КФК МВ	3 – 12 ч	24 ч	48 – 72 ч
Тропонин I	3 – 12 ч	24 ч	5 – 10 сут
Тропонин Т	3 – 12 ч	12 ч – 2 сут.	5 – 14 сут
Миоглобин	1 – 4 ч	6 – 7 ч	24 ч

 

Необходимо оценить вероятность наличия у пациента других состояний, вызывающих повышение содержания тропонинов:

· острая ТЭЛА;

· острый миоперикардит;

· острая или тяжелая хроническая СН;

· сепсис;

· почечная недостаточность;

· ложноположительные реакции (ревматоидный фактор, сгустки фибрина, нарушение работы анализатора, гетерофильные АТ).

Также выполняются следующие лабораторные анализы:

· общий анализ крови – ежедневно.

· активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Контрольное АЧТВ выполняется перед началом ТЛТ, затем через 3 и 6 часов после начала в/в введения нефракционированного гепарина с последующим контролем каждые 6 часов в течение всего времени введения препарата. Целевые уровни АЧТВ – превышение нормы в 1,5-2 раза.

· международное нормализованное отношение (МНО) – определяется в случае применения непрямых антикоагулянтов, например, при непереносимости аспирина. Целевой уровень МНО – 2,0-3,0 (при приеме аспирина) и 2,5-3,5 при отсутствии аспирина.

· электролиты (натрий, калий, магний) – ежедневно

· мочевина – ежедневно.

· креатинин – ежедневно.

· глюкоза крови – по показаниям (наличие СД).

· общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ.