Синдром тривалого роздавлювання. Клініка, діагностика, лікування.

Визначення:

Симптомокомплекс загальних та місцевих розладів, що розвиваються після тривалого (більше 4-5 годин) стиснення кінцівок (частіше нижніх).

Обставини:

Землетруси (Мессіна, 1908; Ашхабад, 1948; Ташкент, 1966).

Обвали в шахтах, вибухові та будівельні роботи, вирубка лісу, дорожні аварії тощо. Бомбардування (Хіросіма, Нагасакі, 1945).

Частота.

3, 7% постраждалих (Байуотерс, Лондон – 1940; Михабад – 1948)

15-20% постраждалих (Хіросіма – 1945)

Термінологія.

(Назви відображають етіологію, симптоматику, патогенез).

Місцеве окоченіння.

Токсичний шок – Кеню, 1923

Синдром тривалого розчавлення – Кузін М.Н., 1953

Синдром розчавлення і травматичного роздавлення кінцівок – Питель А.Я., 1954

Синдром роздавлення.

Ішемічний некроз м’язів – Байуотерс, 1940.

Синдром Байуотерса – Лаборі, 1954.

Хвороба здавлення.

Хвороба звільнення.

Компресорний синдром.

Травматичний набряк.

Міоренальний синдром.

Травматична уремія.

Травматична анурія.

Постравматичний нирковий синдром.

Посттравматична анурія.

Гемоглобінуричний нефроз.

Нижній нефрон – нефроз.

Клінічні форми.

1. Вкрай важка – після стиснення двох кінцівок 6 і більше годин. Смерть – на 1-2 добу.

2. Важка – після стиснення кінцівок близько 6 годин.

3. Середньої важкості – після стиснення менше 4 годин.

Патогенез СТР.

Стиснення – різкі порушення кровообігу – важка ішемія та метаболічний ацидоз. Біль.

Звільнення – потрапляння в кров токсичних продуктів (міоглобін, калій, фосфор, магній, продукти аутолізу, бактерії), токсемія.

Порушення водного обміну і гемодинаміки – після звільнення плазмовтрата 3-4,7% ваги тіла – набряк пошкодженої кінцівки, гемоконцентрація, гемоделюція.

Розлади функції нирок.

Міоглобін у кислому середовищі випадає в осад у вигляді кислого гематину – закупорка висхідного коліна петлі Генле і висхідних канальців нирок + токсична дія гематину – міоглобінурійних нефрозів – олігорія, анурія, азотемія.

Клініка: (по М.І. Кузіну).

Періоди:

· ранній (1-3дні) – період гемодинамічних порушень;

· проміжний (4-8 днів) – період гострої ниркової недостатності;

· пізній (1-2 міс.) – період місцевих ускладнень.

Ранній період – нервово-больові та психомоторні реакцї, наслідки плазмовтрати:

- набряк кінцівки;

- гемоконцентрація;

- білок, еритроцити, циліндри в сечі, збільшення залишкового азоту.

Проміжний період:

- гостра ниркова недостатність;

- в’ялість, апатія, блювота;

- гемоконцентрація змінюється анемією;

- збільшення набряку кінцівок;

- наростання ацидозу;

- зменшується діурез – олігурія – анурія;

- уремічна кома – смерть. Летальність у цьому періоді 25-35%.

При своєчасному та повноцінному лікуванні поступово нормалізуються метаболічні порушення та відновлюються функції сечо-видільного апарату.

Пізній період – період відновлення.

Нормалізуються гемодинамічні показники, відновлюється функція нирок.

Виражені місцеві зміни:

- обширні рани;

- нефрози м’язів, сухожилків, нервових стовбурів;

- остеомієліт;

- сепсис, токсико-резорбтивна лихоманка.

Загальні принципи лікування. СТР:

- боротьба з гострими гемодинамічними порушеннями;

- раннє широке розсічення сегмента кінцівки з ціллю попередження глибоких ішемічних розладів;

- охолодження кінцівки – знімає біль, гальмує розвиток протеолітичних процесів і бактеріальної флори, попереджує важку гіперкаліємію;

- боротьба за відновлення функції нирок;

- ампутації по первинним показанням

Етапне лікування СТР.

Перша допомога.

- накладання джгута вище місця стиснення;

- звільнення з-під завалу;

- туге бинтування кінцівки;

- охолодження кінцівки (лід, сніг, холодна вода);

- іммобілізація;

- введення анальгетиків і седативних засобів;

- евакуація на ношах в положенні лежачи;

Перша лікарська допомога.

- знімання джгута після новакоїнової блокади поперечного січення кінцівки;

- двостороння навкаїнова блокада;

- туге бинтування кінцівки та її охолодження;

- введення ПСЗ.

Кваліфікована допомога.

- Затримуються ті, у яких є поєднані пошкодження, що потребують операції по життєвим показникам;

- решта евакуюється в СХППГ і тилові шпиталі.

Спеціалізована допомога.

- ранні лампасні розрізи;

- гіпотермія кінцівок;

- трансфузійна терапія (обов’язкова венесекція, контроль за діурезом);

- ведення 5-10% глюкози з інсуліном;

- реополіглюкін, поліглюкін;

- розчин Рінгера-Локка;

- новакоїн 0, 25% - з поліглюкіном в/в;

- бікарбонат Na в/в 3-5% - 200мл;

- хлористий кальцій 10% 20-30мл, або 1% розчин – 200мл в/в;

- лікування ниркової недостатності;

- повторні навколониркові блокади;

- діуретики (манітол, сечовина, лазікс);

- пряме переливання крові;

- оксигенація;

- серцеві засоби;

- вітамінотерапія (великі дози);

- ампутація;

- вскриття гнійного затікання; висічення омертвілих м’язів, лікування тромбофлебітів.

Наслідки.

Гангрена кінцівок – 10% всіх постраждалих.

Нефрити - 56% всіх постраждалих.

Рубці, виразки, контрактури, артрози.

Летальність: 60% (Байотерс, 1940)

30% (Кузін М.І., 1953).