Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь.

Препарат	Дополнительные компоненты	Лекарственная форма	Количество двухвалентного железа, мг
Хеферол	Фумаровая кислота	Капсулы
Гемофер пролонгатум		Драже
Ферронат	Фумаровая кислота	Суспензия	10 (в1 мл)
Ферлатум	Протеин сукцинат	Суспензия	2,6 (в 1 мл)
Апо – ферроглюконат	Фолиевая кислота, цианкобаломин	Раствор, таблетки
Февол	Фолиевая кислота	Капсулы
Ировит	Фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, цианкобаломин, лизин моногидрохлорид	Капсулы
Ферроград	Аскорбиновая кислота	Таблетки
Ферретаб	Фолиевая кислота	Таблетки
Ферроплекс	Аскорбиновая кислота	Драже
Сорбифер дурулес	Аскорбиновая кислота	Таблетки
Фенюльс	Аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В	Капсулы
Иррадиан	Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, цианкобаломин, цистеин, фруктоза, дрожжи	Драже
Тардиферон	Мукопротеаза	Таблетки
Гинко – тардиферол	Мукопротеаза, аскорбиновая кислота	Таблетки
Ферроградумент	Пластическая матрица - градумент	Таблетки
Актиферрин	D.L.-серин	Капсулы Сироп	34,8 34,5
Мальтофер	Метилгидроксибензоат натрия Пропилгидроксибензоат натрия, сахароза	Раствор	50 мл
Мальтоферфол	Фолиевая кислота	Жевательные таблетки
Тотема	Марганец, медь, сахароза, цитрат и бензоат натрия	Раствор	10 мг

 

К гиперхромным анемиям относят:

• В₁₂-дефицитная анемия;

• фолиеводефицитная анемия;

• В₁₂-фолиеводефицитная анемия.

Витамин В₁₂ содержится в продуктах животного происхождения (мясо, печень и другие субпродукты, сыр, яйца, молочные продукты). Некоторые его количество синтезируется в тонком кишечнике. Запасы витамина В₁₂ в организме составляют 3-5мкг, суточная же потребность – 5-7мкг.

 

Причины дефицита витамина В12:

недостаточное поступление в организм с пищей (у вегетарианцов, не употребляющих яйца и молочные продукты, т.е. строгое вегетарианство);

атрофический гастрит - наиболее частая причина, особенно у пожилых, приводящая к дефициту внутреннего фактора Касла (гастромукопротеинов);

тотальная гастрэктомия и резекция тонкой кишки;

нарушение всасывания при заболеваниях тонкого кишечника;

конкурентный захват витамина В12 в кишечнике (инвазия широкого лентеца);

рак желудка;

врожденное отсутствие рецепторов к вит. В12 в тонком кишечнике при болезни Имерслунда-Гресбека.

 

Витамин В12 (внешний фактор Касла) связывается в желудке с R-протеином, в тонком кишечнике под воздействием трипсина происходит расщепление этого комплекса с высвобождением витамина В12, после чего он связывается с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла). Образовавшийся комплекс (фактор Касла) адсорбируется специфическими рецепторами энтероцитов дистального отдела тонкого кишечника. В течение суток всасывается 4-5мкг витамина, что составляет 80% от его общего количества, поступающего с пищей. В отсутствие гастромукопротеина всасывается лишь 1% витамина В12.

Местом выработки гастромукопротеина является слизистая оболочка фундального отдела желудка. Адсорбированный витамин В12 транспортируется в плазму крови и в форме транскобаламина поступает в костный мозг, печень и другие ткани. Депонирование витамина В12 происходит в печени, 1г которой содержит 1мкг витамина В12.

В течение суток организм теряет 0,1% от всего количества депонированного витамина В12. Существует так называемый круговорот витамина В12: около ¾ выделяемого с желчью витамина вновь реабсорбируется. Этим объясняется развитие мегалобластной анемии через 1-3 года, а иногда и более, после полного прекращения поступления в организм витамина В12.

Витамин В12 необходим для синтеза тимидина, входящего в состав ДНК. Эта реакция обеспечивает размножение как кроветворных клеток, так и клеток желудочно-кишечного тракта; она осуществляется посредством фолиевой кислоты, которую витамин В12 переводит из неактивной формы в активную, необходимую для синтеза тимидина. Результат – анемия мегалобластного типа.

Вторая реакция, в которой участвует только витамин В12, - распад и синтез некоторых жирных кислот, нарушение синтеза которых приводит к накоплению в организме токсических кислот (метиламиновой и пропионовой), следствием чего является развитие фуникулярного миелоза.

Фолиевая кислота содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения. Более 50% ее разрушается при кулинарной обработке, поэтому главным источником ее поступления в организм является свежие овощи, фрукты, зелень, шпинат. За сутки в организм поступает 500 мкг фолатов (солей фолиевой кислоты), содержание в организме человека фолиевой кислоты в различных формах составляет 5-10 мг. Запасы фолиевой кислоты при нарушении ее поступления исчерпываются в течение 4-х месяцев. Суточная потребность в ней 50-100мкг. Она значительно увеличивается при беременности, гемолизе, миелопролиферативных процессах, при приеме некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных барбитуратов, противотуберкулезных, контрацептивов и других). Главным депо фолиевой кислоты является печень.

Таким образом, причины возникновения дефицита фолиевой кислоты в организме:

- повышенная потребность:

беременность;

детский и юношеский возраст;

наличие злокачественных новообразований, а также гемолитические анемии, особенно аутоиммунные;

миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, остеомиелофиброз);

- Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей

- Нарушение всасывания в кишечнике:

трофическая спру;

глютеновая болезнь;

анэнтеральное состояние (после резекции части кишечника);

прием лекарственных препаратов, а также этанола;

- Нарушение метаболизма:

действие ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексата, триамтерена, пириметамина и др.);

редко встречающиеся формы недостаточности ферментов, принимающих участие в метаболизме фолиевой кислоты.

Следует отметить, что частота развития фолиеводефицитной анемии, по сравнению с анемиями другого генеза, незначительна.

Основными клиническими проявлениями В12-дефицитной анемии, помимо, циркуляторно-гипоксического синдрома, является: гастроэнтерологический, неврологический и гематологический.

Пернициозная анемия чаще бывает у пожилых людей, но возможна и у молодых. Внешне – это резко бледные больные, однако вследствие выраженного внутрикостномозгового гемолиза у таких пациентов нередко наблюдается иктеричность слизистых оболочек и кожных покровов, обусловленная повышением фракции свободного билирубина в сыворотке крови; может наблюдаться умеренное увеличение печени и селезенки, иногда определяется субфебрильная температура.

Некоторые больные жалуются на боли в языке, при этом на языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия сосочков. Диспепсический синдром проявляется в виде потери аппетита вплоть до анорексии, чувства тяжести и болей в подложечной области, отрыжки, тошноты, поносов, чередующихся с запорами.

Одним из характерных признаков пернициозной анемии является поражение нервной системы с развитием фуникулярного миелоза, при котором наблюдаются дистрофические изменения в задних и боковых столбах спинного мозга, выражающиеся в очаговом набухании с последующим распадом миелиновых нервных волокон, а также церебральные нарушения и дегенерация периферических нервов.

Изменения со стороны нервной системы: парастезии, понижение сухожильных рефлексов, нарушение глубокой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях – расстройство функций тазовых органов, парапарезы.

В период тяжелого рецидива болезни больные впадают в коматозное состояние.

Клинические симптомы циркуляторно-гипоксического синдрома, нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта – диарея, а также глоссит, хейлоз. Отсутствуют признаки фуникулярного миелоза. При установлении диагноза фолиеводефицитной анемии учитывают такие факторы, как возраст, фоновые заболевания (цирроз печени, хронический алкоголизм и другие), беременность, прием лекарственных препаратов. Обнаружение атрофического гастрита свидетельствует в пользу В12-дефицитной анемии, а энтерита – фолиеводефицитной.

В12-дефицитная анемия – результат мегалобластического кроветворения. Образование эритроцитов резко снижается в результате диспропорции в развитие ядра и цитоплазмы. Гемоглобинизация цитоплазмы опережает инволюцию ядра. Резко замедляется образование эритроцитов. Они крупных размеров, мегалоциты неполноценны и легко подвергаются гемолизу, продолжительность жизни эритроцитов в 2-4 раза меньше, чем в норме. При мегалобластическом кроветворении клетка освобождается от ядра кариорексисом, а не простым выталкиванием ядра, поэтому в цитоплазме эритроцитов можно видеть остатки ядерной субстанции (базофильную пунктацию, тельца Жолли, кольца Кебота).

Цветной показатель – гиперхромный, характерен пойкилоцитоз. Анемия носит гипо- или арегенераторный характер.

Для гиперхромных анемий характерна гипербилирубинемия за счет свободного билирубина, обусловленная повышенным гемолизом.

Не менее характерны изменения белой крови: наблюдается лейкопения, нейтропения, эозинопения, абазофилия и моноцитопения; в лейкоцитарной формуле сдвиг вправо с появлением гигантских полисегментированных форм, содержащих до 8-10 ядерных сегментов. Наряду с этим может наблюдаться и сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов, относительный лимфоцитоз. Снижается также и количество тромбоцитов (тромбоцитопения).

В период обострения костный мозг резко гиперплазирован (т.е. богат клеточными элементами) за счет преобладания мегалобластов, богатых гемоглобином. Со стороны миелопоэза – задержка созревания гранулоцитов, количество мегакариоцитов не снижено, однако нарушено отшнуровывание пластинок.

Для фолиеводефицитной анемии характерны: в периферической крови – гиперхромная анемия, макроцитоз, макроовалоцитоз, анизоцитоз, эритроцитоз, иногда ретикуло-, лейкоцито- и тромбоцитопения.

В костном мозге: мегалобластический тип кроветворения, при незначительном дефиците фолиевой кислоты – смешанный.

Стернальная пункция не имеет дифференциально-диагностического значения.

 

Нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до установления точного диагноза. После установки диагноза в первую очередь следует предпринять попытку устранения основной причины заболевания – удалить опухоль желудка, избавиться от широкого лентеца (дегельминтизация) или гипербактериемии при синдроме слепой петли.

Однако главным методом лечения является заместительная терапия витамина В12 при В12-дефицитной анемии, фолиевой кислотой при фолиеводефицитной анемии и тем и другим – при смешанном дефиците. Витамин В₁₂ (цианокобаламин или гидроксикобаламин) вводится внутримышечно в дозе 100 мкг в течение 1-й недели. В последующем его вводят через день или реже. Но за первые 6 недель пациент должен получить общую дозу препарата в 2000 мкг. За этот срок уровень гемоглобина должен существенно повыситься. После этого пациенту вводят препарат ежемесячно однократно в дозе 100 мкг в течение неопределенно длительного срока.

Об эффективности лечения судят по уровню ретикулоцитов, который должен расти и достигнуть максимума (40-50%) за 5-7 дней. Максимальный подъем гемоглобина и эритроцитов отмечается через 50-60 дней лечения. При отсутствии быстрого увеличения количества ретикулоцитов следует исключать иную причину анемизации – дефицит фолиевой кислоты, гипотиреоз и пр.

При лечении витамином В12 фолиевую кислоту дополнительно назначать не следует. К ее применению при В12-дефицитной анемии показания отсутствуют, более того, ее прием может усугубить явления фуникулярного миелоза.

Дополнительное назначение препаратов железа целесообразно только у больных с доказанным дефицитом его.

Показанием к трансфузии эритроцитарной массы является анемическая кома или прекома. С учетом радиокинетики эритропоэза (вызревание эритроцитов происходит через 7-8 дней после введения витамина В12 и через 2-3 дня вслед за появлением ретикулоцитоза) необходимость в трансфузиях эритроцитарной массы возникает только в течение первых 7-8 дней лечения витамином В12.

При адаптации больного к анемии, даже если она значительная, желательно обойтись без трансфузии эритроцитарной массы во избежание заноса вирусных инфекций.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозах, зависящих от степени дефицита и причины его развития.

При значительном дефиците доза фолиевой кислоты должна составлять 5-10мг.

При неадекватном ответе (по картине периферической крови) дозу можно увеличить до 10-20мг в сутки (в 1, 2 или 3 приема).

В случае легкого дефицита достаточно 1-2мг/сут.

Следует устранить этиологические факторы, вызывающие дефицит фолиевой кислоты. Во всех случаях рекомендуется потребление свежих овощей и фруктов, зелени (особенно шпината), что само по себе оказывает достаточный эффект лицам, у которых неправильное питание является единственной причиной развития данного дефицита. Назначение витамина В12 при фолиеводефицитной анемии патогенетически не обосновано.