Неполная АВ блокада II степени

- I типа (периодика Венкебаха - Самойлова или Мобитц 1) (рис.42)

На ЭКГ прогрессирующее удлинение интервала PR (РQ) периодически завершается выпадением комплекса QRS, затем картина повторяется. После выпадения блокированного желудочкового комплекса QRS интервал PR восстанавливает исходную величину.

Рис. 42. Неполная АВ блокада II степени I типа. Периодика Самойлова-Венкебаха 4:3 и 3:2.

 

- неполная АВ блокада II степени II типа (или Мобитц 2) (рис.43).

На ЭКГ интервалы PR (PQ) постоянные, выпадение комплекса QRS происходит без нарастания интервала PR.

 

Рис.43. Неполная АВ блокада II степени II типа, в т.ч. с проведением 3:2 и 2:1. Выскальзывающие комплексы из АВ соединения с различными интервалами выскальзывания (3-й,5-й,7-й комплексы в первой строке; 6-й и 9-й во второй строке; 3-й и 6-й в третьей строке).

 

Возможны варианты:

- с АВ проведением 2:1

На ЭКГ блокируется каждый второй предсердный импульс, в связи с чем частота предсердного ритма в два раза больше, чем желудочкового.

- с АВ проведением 3:1; 4:1

Происходит блокирование не менее двух подряд идущих последовательных предсердных импульсов

Причины: часто наблюдается при органической патологии: ОРЛ, ИБС, миокардитах, врожденных ПС (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток); приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила); иногда - у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса.

 

7.7.3.3. АВ блокада III степени (полная) (рис.44)

Предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма: предсердия от синусового узла, желудочки – от центров автоматизма II-III порядка.

ЭКГ-признаки:

- независимая деятельность предсердий и желудочков

- частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков

- одинаковые интервалы PP и RR

- интервалы PR варьируют.

 

Рис.44. Полная АВ блокада. Водитель ритма предсердий – синусовый узел: частота синусового ритма 70 в 1 мин, частота замещающего АВ узлового ритма 31 в 1 мин.

 

Причины: полная АВ-блокада бывает врожденной и приобретенной. Приобретенная форма полной АВ-блокады возникает при ИМ, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных ПС, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ОРЛ и тяжелых миокардитах.

 

Синдром внутрижелудочковых блокад (ВЖБ)

ВЖБ возникают при нарушении проведения импульса возбуждения по проводящим путям системы ветвей ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. При этом возможно как замедление проведения, так и полный блок проведения импульса возбуждения на том или ином уровне системы Гиса–Пуркинье.

ВЖБ могут быть полными и неполными.

По длительности нарушения проведения импульса возбуждения выделяют постоянные и преходящие ВЖБ.

Топическая ЭКГ-классификация синдрома ВЖБ

I. Односторонние нарушения проводимости в ЛЖ:

1. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса (ЛНПГ) (однопучковая блокада)

2. Блокада задней ветви ЛНПГ (однопучковая блокада)

3. Блокада переднесрединной ветви ЛНПГ (однопучковая блокада)

4. Блокада ЛНПГ (двухпучковая блокада). Полная блокада ЛНПГ (блокада передней и задней ветвей ЛНПГ).

II. Односторонние нарушения проводимости в ПЖ:

1. Блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).

III. Двусторонние нарушения проводимости:

1. Двухпучковые блокады:

а) Блокада правой ножки и передней ветви ЛНПГ

б) Блокада правой ножки и задней ветви ЛНПГ

2. Трехпучковые блокады:

а) сочетание двухпучковой блокады с неполной АВ блокадой I и II ст

б) сочетание двухпучковой блокады с полной АВ блокадой.

 

7.7.4.1. Блокада правой ветви п. Гиса (рис.45, 46):

ЭКГ – признаки:

- увеличивается амплитуда и продолжительность зубцов R в отведениях от ПЖ (III, II, AVF, V1–V2)

- в противоположных (I, AVL, V5–V6) отведениях увеличивается зубец S.

- ЭОС отклонена вправо (ЭОС называется проекция результирующего вектора во фронтальной плоскости, направление ЭОС выражается в «градусах угла альфа», угол альфа образуют ЭОС и горизонтальная линия, проведённая через условный электрический центр сердца; при выраженном повороте ЭОС вправо угол α составляет +120°, при значительном отклонении ЭОС влево угол α = -30°)

- в правых грудных отведениях (V1-V2) комплекс QRS имеет форму, напоминающую букву М, то есть состоит из двух зубцов R, один из которых может иметь меньшую амплитуду (rsR' или rSR')

- общая продолжительность комплекса QRS увеличивается при полной блокаде и достигает 160-180 мсек (при неполной блокаде – не более 120 мсек)

- смещение переходной зоны (грудные отведения) влево до V5–V6

- в отведениях V1-V2 интервал ST смещается дискордантно вниз, здесь же отрицательные зубцы Т; в отведениях V5–V6, наоборот, интервал ST смещается вверх, зубцы Т положительные

- в левых грудных (V5-V6) отведениях регистрируется не глубокий, но широкий зубец S.

Рис.45. Неполная блокада ПВПГ Продолжительность комплекса QRS 100 мсек. В отведении V1 форма QRS rsr'.

 

Рис.46. Интермиттирующая (преходящая) полная блокада ПВПГ.

 

7.7.4.2 Блокада ЛНПГ (рис.47)

ЭКГ – признаки:

- увеличивается амплитуда и продолжительность зубцов R в отведениях от ЛЖ (I, AVL, V5-V6)

- в противоположных отведениях (III, II, AVF, V1-V2) увеличивается зубец S

- отклонение ЭОС влево

- увеличивается общая продолжительность комплекса QRS (при полной блокаде)

- в отведениях от ЛЖ интервал ST смещается вниз, здесь же регистрируются отрицательные зубцы Т. В противоположных отведениях, наоборот, интервал ST смещается вверх, зубцы Т имеют положительную полярность.

- в левых грудных отведениях регистрируется высокий и широкий зубец R, в правых – глубокий и широкий зубец S.

 

Рис.47. Полная блокада левой ветви п. Гиса. Отклонение ЭОС влево. QRS I,aVL,V5-V6 деформирован, уширен до 150 мсек.

 

7.7.4.3. Блокада передней ветви ЛНПГ (рис.48)

ЭКГ – признаки:

- резкое отклонение ЭОС влево, при этом угол альфа меньше или равен (–30) °

- В III стандартном отведении и в отведении AVF, регистрируется глубокий зубец S. Во втором стандартном отведении обычно амплитуда зубцов S и R примерно одинакова или типа r/S.

Рис.48. Блокада передней левой ветви п. Гиса. Резкое отклонение ЭОС влево (угол альфа (-) 35°). Глубокий зубец S II,III,aVF.

 

7.7.4.4. Признаки блокады задней ветви ЛНПГ (рис.49)

- отклонение электрической оси сердца вправо, при этом угол альфа увеличивается более +120°

- глубокие зубцы S в отведениях 1, AVL

- в левых грудных отведениях регистрируется высокий и широкий зубец R, в правых – глубокий S.

Рис.49. Блокада задней левой ветви п. Гиса. Резкое отклонение ЭОС вправо (угол альфа +135°). Глубокий зубец S I, II, aVL.

Блокада задней ветви ЛНПГ наблюдается нечасто, иногда при ИБС, изредка - у здоровых людей. С целью дифференциальной диагностики необходимо исключить другие причины отклонения ЭОС вправо: гипертрофию ПЖ, хронической обструктивной болезни легких, легочное сердце, боковой ИМ.

 

7.7.4.5. Двусторонняя блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ (рис.50)

ЭКГ – признаки:

- резкое отклонение ЭОС (угол альфа = - 30°)

- комплекс QRS в отведениях V1-V2 типа rSR

 

Рис.50. Двухпучковая блокада: полная блокада ПВПГ в сочетании с блокадой передней ЛВПГ. Резкое отклонение ЭОС влево, r/R V1-V3.

Причины ВЖБ многообразны: врождённые ПС (дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья ЛА), хроническая обструктивная болезнь легких, ГБ, аортальный стеноз с кальцификацией, кардиомиопатии, миокардиты, ИБС, ушиб сердца, гиперкалиемия, передозировка хинидина, прокаинамида, строфантина, хирургические операции на сердце и т. д.