Синдром ускоренных выскальзывающих комплексов и ритмов (т. н. непароксизмальные тахикардии).

В основе их возникновения лежит патологическое усиление активности автоматических центров II и III порядков.

Морфология ЭКГ соответствует латентным водителям ритма, но частота ритма превышает возможную частоту соответствующего замещающего центра и может достигать 100-120 имп/мин.

 

7.3.2.3. Синдром миграции наджелудочкового водителя ритма возникает при периодическом перемещении водителя ритма от синусового узла к центрам II порядка (рис.22).

ЭКГ-признаки:

- изменения формы, продолжительности и полярности зубцов Р в нескольких подряд идущих комплексах за счет перемещения водителя ритма по направлению к предсердиям и АВ соединению

- изменения продолжительности интервалов PR (PQ) в нескольких подряд идущих комплексах

- колебания интервалов RR зависят от локализации водителя ритма – (чем он ближе к АВ узлу, тем интервалы R-R больше).

Рис.22. Миграция водителя ритма по предсердиям. Перед первыми четырьмя комплексами QRS – положительные зубцы Р, перед последующими тремя QRS – отрицательные зубцы Р. Колебания интервалов R-R 750-1096 мсек (соответственно 80 и 55 имп/мин).

ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕХАНИЗМОМ ПОВТОРНОГО ВХОДА ВОЛНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Синдром экстрасистолии

Является следствием преждевременного (по отношению к основному ритму) возбуждения всего сердца или каких-то его отделов. ЭС могут встречаться у лиц без признаков органической патологии сердца, в то же время могут быть предиктором серьезных изменений.

Основным механизмом экстрасистолии считают механизм повторного входа волны возбуждения в миокард (re – entry). При развитии в отдельных участках миокарда очагов ишемии, некроза, кардиосклероза, воспаления или метаболических нарушений развивается электрическая нестабильность миокарда, обуславливающая изменение проведения электрического импульса по проводящей системе с развитием однонаправленных блокад проведения. В этом случае электрический импульс возбуждает здоровые участки миокарда повторно окольным путем, с временной задержкой проходя через участок поврежденного миокарда, после того, как они вышли из состояния рефрактерности после очередного возбуждения от синусового узла.

ЭС, имеющие в одном отведении ЭКГ одинаковую форму, определяются как мономорфные, ЭС различной формы – как полиморфные.

ЭС с одинаковыми интервалами сцепления (промежуток от начала синусового комплекса до начала экстрасистолического) на одной ЭКГ характеризуют как монотопные (исходят из одного отдела сердца), если различие в продолжительности интервалов сцепления составляет более 60-80 мсек, их расценивают как политопные (источники находятся в различных отделах проводящей системы сердца).

Различают обычные (или средние, с интервалом сцепления 450-500 мсек), поздние (во второй половине диастолы) и ранние (зубец R ЭС располагается на зубце Т предшествующего синусового комплекса – т. н.«R на Т»).

Следующие друг за другом 2 ЭС называют парными, 3 подряд и более ЭС - групповыми (или пробежками).

Если наблюдается определенный порядок в возникновении экстрасистолии, говорят об аллоритмии (каждое второе сокращение экстрасистолическое – бигеминия, каждое третье – тригеминия, каждое четвертое – квадригеминия).

«Угрожающими» (опасными для жизни) могут рассматриваться полиморфные и спаренные желудочковые ЭС, а также желудочковые ЭС типа «R на Т».

По месту возникновения ЭС подразделяют на:

7.4.1.1. Суправентрикулярные (не всегда легко отличимы друг от друга):

а) синусовые – на обычной ЭКГ распознать сложно;

б) предсердные (рис.24)

ЭКГ-признаки:

- преждевременный нормальный (неуширенный) комплекс QRS

- зубец Р изменен по форме, амплитуде и (или) полярности

- постэкстрасистолическая (компенсаторная) пауза отсутствует либо неполная, т.е. сумма двух предшествующих нормальных интервалов РР (или RR) больше суммы интервала сцепления и постэкстрасистолического интервала. При неполной компенсаторной паузе постэкстрасистолический интервал, как правило, чуть больше обычного интервала РР (или RR).

Часть предсердных ЭС не проводится к желудочкам (блокированные ЭС). На ЭКГ при этом регистрируются преждевременные зубцы Р, после которых отсутствует комплекс QRS (рис.23).

Рис.23. После 3-го и 6-го желудочковых комплекса – блокированные нижнепредсердные ЭС.

 

Иногда выявляется уширение комплекса QRS с изменением его формы (такие предсердные ЭС называют аберрантными);

Рис.24. Монотопные предсердные ЭС. Каждый второй желудочковый комплекс – преждевременный неуширенный, с отрицательным зубцом Р перед ним (бигеминия). Предэктопические интервалы – одинаковые. После экстрасистолического комплекса следует неполная компенсаторная пауза.

 

в) ЭС из АВ соединения

ЭКГ-признаки:

- преждевременный неуширенный комплекс QRS

- зубец Р либо отсутствует (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков), либо отрицательный в отведениях II, III, aVF, следующий за комплексом QRS (с предшествующим возбуждением желудочков).

 

7.4.1.2. Желудочковые ЭС (рис. 25-29)

ЭКГ-признаки:

- преждевременный, уширенный более 120 мсек, деформированный комплекс QRS

- зубец Р отсутствует

- компенсаторная пауза полная, т.е. сумма двух предшествующих ЭС интервалов RR равна сумме интервала сцепления и постэкстрасистолического интервала.

ЭС, которые располагаются между двумя нормальными синусовыми комплексами без формирования постэкстрасистолической паузы, называются вставочными или интерполированными (рис.29).

По локализации различают правожелудочковые (комплекс QRST по виду напоминает полную блокаду левой ветви п. Гиса (рис.26) и левожелудочковые ЭС (комплекс QRST по форме напоминает полную блокаду правой ветви п. Гиса (рис.25). Для облегчения распознавания локализации ЭС можно воспользоваться определением формы желудочковых комлексов QRS и сегмента S-T в правых (V1 - V2) и левых (V5 – V6) грудных отведениях. При правожелудочковой ЭС зубец R в желудочковом комплексе направлен вверх в левых грудных отведениях, а при левожелудочковой ЭС зубец R направлен вверх в правых грудных отведениях, при этом сегмент S – T и зубец Т дискордантно направлены вниз, противоположно зубцу R. Таким образом, при левожелудочковых ЭС главные зубцы R желудочковых комплексов в левых (V5 – V6) и правых (V1 –V2) грудных отведениях направлены в разные стороны, а при правожелудочковых - навстречу друг другу.

 

Рис.25. 3-й желудочковый комплекс – левожелудочковая ЭС (преждевременный широкий комплекс, по форме полной блокады правой ветви п. Гиса, зубец Р отсутствует).

 

Рис.26. На фоне фибрилляции предсердий – правожелудочковая ЭС (3-й комплекс).

 

Рис.27. Парная мономорфная желудочковая экстрасистолия.

 

Рис.28. 2-й комплекс – одиночная желудочковая ЭС, 4-й и 5-й комплексы – парная полиморфная желудочковая экстрасистолия.

Рис.29. 3-й комплекс – интерполированная (вставочная) желудочковая ЭС.

 

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ