Схема изложения истории болезни больного туберкулезом

Кафедра фтизиопульмонологии

И.В.Буйневич, Д.Ю.Рузанов, М.А.Юранова, и др.

ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ

(ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ)

учебно-методическое пособие к практическим занятиям

для студентов IV курса лечебного факультета

Гомель 2012

 

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение

Занятие 1. Контроль исходного уровня знаний. Особенности работы и

обследования больных в клинике фтизиопульмонологии

Занятие 2. Бронхиты (острый и хронический). Хроническая обструктивная болезнь легких

Занятие 3. Бронхоэктатическая болезнь. Дыхательная недостаточность. Легочная гипертензия

Занятие 4. Бронхиальная астма

Занятие 5. Пневмония. Острый абсцесс легкого

Занятие 6. Рак легкого Саркоидоз органов дыхания

Занятие 7. Возбудитель туберкулеза, патогенез. Противотуберкулезный иммунитет и аллергия. Классификация туберкулеза

Занятие 8. Первичный туберкулез у детей и подростков. Туберкулинодиагностика и противотуберкулезная вакцинация.

Занятие 9. Диссеминированный, милиарный, очаговый туберкулез легких.

Критерии активности туберкулез. Туберкулезный менингит

Занятие 10. Инфильтративный туберкулез и туберкулема легких. Казеозная

пневмония. Туберкулезный плеврит. Туберкулез бронхов.

Занятие 11. Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез

Легких. Легочное кровотечение и кровохарканье. Спонтанный пневмоторакс.

Занятие 12. Лечение туберкулеза

Занятие 13. Организация противотуберкулезной работы. Противотуберкулезный

диспансер. Комплексный план по борьбе с туберкулезом

Занятие 14. Выявление и профилактика туберкулеза. Инфекционный контроль

ВВЕДЕНИЕ

Настоящее учебно-методическое пособие к практическим занятиям по фтизиопульмонологии для студентов 4 курса лечебного факультета составлено в соответствии с типовыми учебными программами по фтизио­пульмонологи и внутренним болезням, утвержденными Министерством Здравоохранения Республики Беларусь в 2011 г. для лечебных факультетов высших медицинских учебных заведений.

Врач общелечебной сети – первый, к кому обращается пациент с симптомами болезней органов дыхания. И от того, насколько правильно будет поставлен диагноз, назначено обследование и выбрано лечение, а также определен уровень оказания медицинской помощи, зависит судьба пациента. Для повышения эффективности борьбы с туберкулезом и другими заболеваниями органов дыхания ВОЗ разработала новую стратегию «Практического подхода к легочному здоровью» (Practical Approach to Lung Health – PAL), предусматривающую интегрированное ведение болезней органов дыхания, внедрение которой уже осуществляется в Республике Беларусь. Подготовка студентов по дисциплине «фтизиопульмонология» на клинической базе Гомельской областной туберкулезной больницы соответствует современным требованиям PAL-стратегии – изучение туберкулеза и болезней органов дыхания на единой кафедре (переход от преподавания дисциплин по нозологическому подходу к синдромно-органному).

В учебном пособии в форме «вопрос-ответ» кратко изложены некоторые аспекты респираторной патологии, в т.ч. туберкулеза органов дыхания. Авторы рекомендуют для получения более подробных сведений дополнительно пользоваться лекционным материалом, учебниками и руководствами, в которых тематику учебно-методического пособия рассматривают глубже и в более широком плане.

Пособие состоит из 14 разделов (по количеству практических занятий на 4-м курсе.). Пособие может быть использовано студентами всех факультетов, которые изучают пульмонологию и фтизиатрию на единой кафедре, при подготовке к практическим занятиям и дифференцированному зачету.

Какие существуют показания и противопоказания к проведению бронхоскопии?

Что такое спирометрия?

Спирометрия — метод регистрации изменения легочных объемов при выполнении дыхательных маневров во времени (рисунок 1.3).

Современные спирометры непосредственно измеряют дыхательные объемы или измеряют величину потока, затем на его основе рассчитывают объемы (кривая «поток-объем»).

а	б

Рисунок 1.3 – Спирограмма: а- легочные объемы и емкости;

Б – кривая «поток-объем»

Как измерить ООЛ и ФОЕ?

Увеличение ООЛ является первым и характерным признаком эмфиземы. Измерить ООЛ методом спирографии невозможно.

Для измерения ООЛ, ФОЕ обычно применяют либо метод разведения гелия, либо общую плетизмографию.

Метод разведения гелия. Обследуемый сначала делает выдох до остаточного объема, затем некоторое время дышит из резервуара, заполненного воздухом с незначительной примесью гелия. Гелий равномерно распределяется между воздухом в резервуаре и воздухом в легких, но не переходит из альвеол в кровь. Поскольку объем воздуха в резервуаре, а также исходная и конечная концентрация в нем гелия известны, можно рассчитать остаточный объем. Если в легких есть пространства с замедленным воздухообменом, например буллы, метод разведения даст неточный результат. В таких случаях лучше использовать общую плетизмографию.

Плетизмография. Плетизмограф представляет собой герметичную камеру, в которую помещается испытуемый; его дыхательные пути сообщаются с внешней средой через мундштук. Для того чтобы определить объем воздуха в легких, мундштук перекрывают и просят обследуемого сделать несколько дыхательных движений. Изменение давления в грудной полости при попытке вдохнуть через закрытый мундштук приводит к расширению легких. Поскольку же плетизмографическая камера не сообщается с внешней средой, объем воздуха в ней при этом уменьшается, а давление возрастает. Зная изменение давления в камере и дыхательных путях (полости рта), по закону Бойля—Мариотта рассчитывают объем воздуха в лёгких.

Что такое пульсоксиметрия?

Для измерения Р_аО₂ необходимо пунктировать артерию, к тому же этот метод позволяет получить лишь одномоментные сведения об оксигенации артериальной крови, поэтому он не подходит для постоянного наблюдения за больными. В последние годы для этого стали использовать пульсоксиметрию — неинвазивный метод определения сатурации (насышения) кислородом гемоглобина в пульсирующих артериальных сосудах (S_aО₂₎.

На палец больного надевают устройство, состоящее из источника света и датчика. Датчик регистрирует поглощение проходящего света с двумя различными длинами волн пульсирующим потоком артериальной крови в сосудах кожи. На основании спектральных различий оксигемоглобина и дезоксигемоглобина может быть моментально рассчитан и отображен на цифровом дисплее процент оксигемоглобина, то есть S_aО₂.

Течение

· Латентное.

· С редкими обострениями.

· С частыми обострениями.

· Непрерывно рецидивирующее.

Фаза

· Обострение.

· Ремиссия.

Схема диагноза

КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА ХБ

ТЕЧЕНИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ

ФАЗА

Пример диагноза:

1. Хронический катаральный бронхит с редкими обострениями, фаза ремиссии, ДН₀.

2. Хронический слизисто-гнойный бронхит с частыми обострениями, фаза обострения, ДН₀.

Определение ХОБЛ.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

· Заболевание, которое можно предупредить и лечить

· Заболевание с серьезными экстрапульмонарными эффектами, которые зависят от тяжести и индивидуальных особенностей.

· У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.

Методика проведения

Подготовка

• Тесты должны выполняться, когда пациент клинически стабилен и не болеет респираторной инфекцией.

• Пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 ч перед тестом, длительнодействующие бронхолитики – в течение 12 ч перед тестом, теофиллины медленного высвобождения – в течение 24 ч перед тестом.

Спирометрия

• Вначале, перед приемом бронхолитика, следует измерить ОФВ₁.

• Бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован.

• Дозу бронхолитика следует выбирать на высокой части кривой доза–ответ.

• Возможные протоколы дозирования: 400 мкг β₂-агониста, до 160 мкг холинолитика или комбинация этих препаратов. ОФВ₁ следует измерить вновь через 10–15 мин после приема короткодействующего бронхолитика (через 30–45 мин после приема комбинации).

Результаты

• Увеличение ОФВ₁ на величину более 200 мл или на 12% относительно ОФВ₁ до приема бронхолитика является значимым.

Как классифицируется ХОБЛ?

МКБ-10:

J44. 0 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей

J44. 1 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь с обострением неуточнённая

J44. 8 Другая уточнённая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

J44. 9 Хроническая обструктивная лёгочная болезнь неуточнённая.

Оценка симптомов

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько апробированных вопросников. GOLD рекомендует использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire) или тест оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test − CAT). Популярный вопросник mMRC позволяет оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой; тест оценки ХОБЛ (CAT) имеет более широкое назначение, он позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента.

Оценка риска обострений

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии. Частота, с которой возникают обострения, значительно различается у разных пациентов. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений (2 или более в год) является история предыдущих обострений. Кроме того, ухудшение показателя ограничения воздушного потока ассоциируется с повышенной частотой обострений и риском смерти.

Интегральная оценка ХОБЛ

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений:

· пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

· пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

· пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

· пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.

Этот подход к комплексной оценке представлен на рис. 2.3.

При оценке степени риска выбирайте наивысшую степень в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости воздушного потока или с частотой обострений в анамнезе
Риск (классификация GOLD ограничения воздушного потока
	C	D	>2	Риск (количество обострений в анамнезе)
	A	B
		mMRC 0-1 CAT < 10 баллов	mMRC > 2 CAT > 10 баллов
	Симптомы (вопросник mMRC или шкала CAT)

Рисунок 2.3 − Группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и

Риска развития осложнений

Такой подход в сочетании с оценкой потенциальных сопутствующих заболеваний лучше отражает сложность оценки ХОБЛ, чем одномерный анализ ограничения скорости воздушного потока, ранее использовавшийся для определения стадии заболевания, и формирует основу для рекомендаций по индивидуализированному лечению.

Как классифицируют БЭБ?

МКБ-10: J47 Бронхоэктатическая болезнь

I. Форма расширения бронхов

1. Цилиндрические.

2. Мешотчатые.

3. Веретенообразные.

4. Смешанные.

IV. Фаза

1. Обострение.

2. Ремиссия.

V.Распространенность процесса (с указанием точной локализации по сегментам)

1. Односторонние.

2. Двусторонние.

 

Схема диагноза

БЭБ

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

ФАЗА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Пример диагноза:

Бронхоэктатическая болезнь, легкое течение, фаза обострения, мешотчатые бронхоэктазы S₆ правого легкого.

Подавление инфекции.

Для подавления инфекции используют антибиотики, бронхолитики, средства, улучшающие мукоцилиарный транспорт, физические методы терапии, стимулирующие бронхиальный дренаж.

Устранение гипоксии.

При хронической гипоксемии необходима длительная ингаляция кислорода.

Хирургическое лечение.

Необходимо при рецидивирующих пневмониях, частых кровохарканьях, когда бронхоэктазы имеют ограниченную локализацию.

По патогенезу

· Гипоксемическая (паренхиматозная, лёгочная или ДН 1 типа)

· Гиперкапническую (вентиляционную, «насосную» или ДН 2 типа).

По скорости развития

· молниеносная (секунды, минуты): асфиксия вследствие утопления, повешения; ларингоспазм, анафилактический астматический статус;

· острая (часы, дни): пневмония, экссудативный плеврит, черепно-мозговая травма, инсульт, кома, отравления барбитуратами и наркотиками;

· подострая (недели): первичные и метастатические опухоли в грудной клетке, рецидивирующая ТЭЛА, миастения, полиомиелит;

· хроническая (месяцы, годы): кифосколиоз, ХОБЛ, после оперативных вмешательств на легких, массивный пневмофиброз.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) является серьезной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. Отмечается повсеместный рост заболеваемости БА и смертности. В структуре болезненности удельный вес БА с легким течением неоправданно мал, а это значит, что больные с недиагностированной или легкой БА не получают необходимого лечения и с ними не проводят профилактические мероприятия. Принятие в РБ Национального соглашения по диагностике, лечению и профилактике БА позволило врачам подняться на новую ступень понимания проблем, касающихся БА.

Что такое триггеры?

Обострения БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называют триггерами:

• Домашние и внешние аллергены

• Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты

• Респираторные инфекции

• Физическая нагрузка и гипервентиляция

• Изменение погодных условий

• Двуокись серы

• Пища, пищевые добавки, лекарства

• Чрезмерные эмоциональные нагрузки

• Курение (активное и пассивное)

• Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски

Патогенез БА

• Острый бронхоспазм обратимая обструкция

• Отек стенки бронха

• Хроническая обтурация слизью

• Необратимая обструкция: ремоделирование стенки бронха

Таблица 4-2 − Участие структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА

Клетки бронхиального эпителияраспознают свое механическое окружение, при БА экспрессируют различные воспалительные белки и высвобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы. Эпителиальные клетки взаимодействуют с вирусами и поллютантами.

Гладкомышечные клетки бронховэкспрессируют воспалительные белки, аналогичные белкам, синтезируемым в эпителиальных клетках.

Клетки эндотелиясосудистой системы бронхов участвуют в процессах миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути.

Фибробласты и миофибробластывырабатывают компоненты соединительной ткани, например коллагены и протеогликаны, участвующие в ремоделировании дыхательных путей.

Нервная система дыхательных путейтакже вовлечена в воспалительный процесс. Рефлекторные триггеры в дыхательных путях могут активировать холинергические нервы, вызывая бронхоспазм и секрецию слизи. Сенсибилизация чувствительных нервов под действием воспалительных стимулов, в том числе нейтрофинов, вызывает изменение рефлекторного ответа и такие симптомы, как кашель и заложенность в грудной клетке, а также может способствовать высвобождению воспалительных нейропептидов.

Таблица 4-3 − Структурные изменения в дыхательных путях при БА

В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, в том числе у детей, даже до начала клинических проявлений заболевания; его выраженность может уменьшаться под действием лечения. Развивается фиброз других слоев стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.

Гладкая мускулатура стенки бронха.Толщина гладкомышечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии (увеличения размеров отдельных клеток) и гиперплазии (повышенного деления клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания и обусловлен действием таких медиаторов воспаления, как факторы роста.

Кровеносные сосуды.Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха.

Гиперсекреция слизиобусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез.

Как классифицируют БА?

Классификация БА

1. Наименование нозологической формы заболевания

2. Классификация по степени тяжести

3. Классификация по уровню контроля

Клиническая диагностика

• Анамнез и оценка симптомов (эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке)

• Физикальное обследование (свистящие хрипы при аускультации)

• Оценка функции легких (спирометрия, пикфлоуметрия)

• Определение аллергического статуса для идентификации факторов риска

Алгоритм диагностики БА.

Жалобы ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (+\-)
ФВД: нарушения ↓ОФВ1, ↓ПСВ			ФВД – норма
Тест с β2-агонистом		ПФМ 2 недели	Провокационный тест
ОФВ1>12% или 200мл		Колебания ПСВ>20%	ОФВ1<20%
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Рисунок 4.1 – Алгоритм диагностики бронхиальной астмы

Принципиально важным является тот факт, что ведущим звеном патогенеза БА следует считать хроническое персистирующее воспаление в дыхательных путях. Приступы БА возникают эпизодически, но воспалительный процесс протекает постоянно. Это значит, что противовоспалительные препараты являются базисными в лечении БА. Эпизодическое лечение в период обострения решает задачу только по временному устранению симптомов.

В настоящее время в базисной терапии БА используется ступенчатый подход. Ступени соответствуют различной степени тяжести заболевания. Основу поддерживающей терапии составляют противовоспалительные средства: антагонисты лейкотриенов и ингаляционные кортикостероиды.

Определение пневмонии.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся локальным поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация

Этиологическая

Этиологический принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10 (таблица 5-1).

Таблица 5-1 – Классификация пневмоний по МКБ-10

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031.), коклюше – А37.)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

Клиническая классификация

В настоящее время наибольшее распространение получила клиническая классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента (таблица 5-2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, по условиям возникновения можно рассматривать ка внебольничные, но они отличаются от последних структурой возбудителей и профилем их антибиотикорезистентности. Наиболее часто в клинической практике встречается внебольничная пневмония:

1. Острое заболевание.

2. Развилось во внебольничных условиях.

3. Сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка).

4. Рентгенологические признаки «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких

5. Отсутствие диагностической альтернативы.

Таблица 5-2 − Классификация пневмонии (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006)

Внебольничная пневмония	Нозокомиальная пневмония	Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитете): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д). паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания/ патологические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого	I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентилятороассоцииро-ванная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.	I.Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д) обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные состояния/заболевания.

3. По степени тяжести

Таблица 5-3− Критерии степени тяжести пневмонии

критерии	Легкая	Средняя	Тяжелая*
Температура	до 38˚С	38-39˚С	выше 39˚С, ниже 35,8˚С
Частота дыхания	до 25 в мин.	25-30 в мин.	более 30 в мин.
ЧСС	до 90 в мин.	90-100 в мин.	более 100 в мин.
АД	норма	не ниже 90/60 мм рт.ст.	ниже 90/60 мм рт.ст.
Сознание	ясное	м.б. возбуждение, аггравация	помрачение
Окраска кожных покровов	гиперемия лица, возможна односторонняя на стороне поражения	акроцианоз	диффузный цианоз
Объем поражения	одностороннее до 2 сегментов	одностороннее от 2 сегментов до доли или двухстороннее поражение (с каждой стороны в пределах 2 сегментов)	Одностороннее более доли или двухстороннее поражение (более 2 сегментов с каждой стороны)
Лейкоциты   Креатинин крови Фибриноген	До 20,0 Г/л   88,0-111,1мкмоль/л   2-5 г/л	20,0-30,0 Г/л   111,1-176,6 мкмоль/л   5-10 г/л	Более 30,0 Г/л Менее 4,0 Г/л >176,6 мкмоль/л   более 10 г/л

*пневмония считается тяжелой при наличии хотя бы одного критерия

Внебольничных пневмоний

• Аспирация секрета ротоглотки;

• Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

• Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

• Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Рисунок 5.1– Схема патогенеза пневмонии

Стадийность пневмонии

1. Альтерация (3-36 часов)

2. Собственно воспаление (7-14 дней)

· экссудация

· пролиферация

3. Разрешение воспаления (7-10 дней)

4. Восстановление архитектоники легкого (до 6 мес.)

Что такое абсцесс легкого?

Острый абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с деструкцией ее паренхимы и бронхов, их расплавлением и образованием полости.

III. Осложнения

1. Со стороны плевральной полости:

· серозный плеврит;

· эмпиема плевры;

· спонтанный пневмоторакс;

· пиопневмоторакс

2. Со стороны грудной клетки:

· наружные торакальные свищи;

· флегмона грудной стенки

3. Перикардит

4. Со стороны легких:

· кровохарканье, кровотечение;

· аспирация;

· пневмония;

· острый респираторный дистресс-синдром

5. Сепсис:

· гнойные метастазы в другие органы и ткани;

· шок;

· полиорганная недостаточность (анемия, менингоэнцефалит, миокардит, почечная недостаточность и др.)

6. ДВС-синдром

IV. Тяжесть течения:

1. Легкая:

· бронхолегочная симптоматика без признаков дыхательной недостаточности, сепсиса.

2. Средняя:

· бронхолегочная симптоматика с дыхательной недостаточностью;

· сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с сепсисом;

· выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженной клинической бронхолегочной симптоматики

3. Тяжелая:

· сочетание бронхолегочной симптоматики, дыхательной недостаточности с тяжелым сепсисом, сопровождающимся дисфункцией органов, гипоперфузией или гипотензией

4. Крайне тяжелая:

· септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию (с превалированием гипотензии, со снижением перфузии органов), синдром полиорганной недостаточности.

Что такое рак легкого?

Рак легкого ¾ неоднородная группа злокачественных эпителиальных опухолей, возникающих из эпителия бронхов, слизистых бронхиальных желез (бронхиальный рак) или из альвеолярных клеток (собственно легочный рак), характеризующаяся агрессивным ростом, ранним и обширным метастазированием.

Классификация рака легкого

Что такое саркоидоз?

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) – доброкачественное системное заболевание с поражением ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеозных изменений, которые в дальнейшем рассасываются или трансформируются в соединительную ткань.

Классификация саркоидоза

(ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis, 1999)

А. Основные клинико-рентгенологические формы и стадии

I стадия. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

II стадия. Саркоидоз легких и внутригрудных лимфатических узлов.

III стадия. Саркоидоз легких.

IV стадия. Необратимый фиброз легких.

Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза.

Б. Характеристика процесса.

• Фазы развития заболевания:

а) активная;

б) регрессии;

в) стабильности.

• Характер течения заболевания:

а) спонтанная регрессия

б) хроническое без выраженных признаков регрессии или прогрессирования.

в) прогрессирующее;

• Осложнения.

В. Остаточные изменения.

Что такое туберкулез?

Туберкулез (от лат. tuberculum – бугорок) – это хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ) с определенными закономерными фазами развития.

В 90-95% случаев туберкулезные изменения локализуются в органах дыхания. Но туберкулез может поражать все органы и системы человека (периферические лимфоузлы, кожу, глаза, костно-суставную, мочеполовую, нервную системы, желудочно-кишечный тракт и др. органы).

Для всех локализаций туберкулеза характерны общие признаки:

1) хроническое течение;

2) склонность к возникновению латентных форм;

3) полиморфизм клинических проявлений;

4) относительность иммунитета;

5) тенденция к внутриклеточному расположению возбудителя;

6) периодические рецидивы болезни;

7) выраженное влияние на течение болезни внешней среды

Рисунок 7.1 – Схема патогенеза туберкулеза

Схема диагноза

КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

ФАЗА

МБТ

ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСТАТОЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Пример диагноза:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Кровохарканье.

Варианты первичного туберкулеза

· Инфицирование («вираж», ЛТБИ) без клинических проявлений

· туберкулезная интоксикация у детей и подростков

· первичный туберкулезный комплекс

· туберкулез внутригрудных лимфоузлов

· туберкулез плевры

· другие локализации

· сочетанное поражение

Варианты диссеминированного туберкулеза

· Острый (милиарный)

· Подострый

· Хронический

Определение туберкулемы.

Туберкулема – клинико-рентгенологическая форма туберкулеза, которая объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре, и характеризуется наличием рентгенологического синдрома круглой тени и клинического синдрома инфильтрации легкого.

Варианты заживления каверны

· Рубцевание − линейный или звездчатый рубец (наиболее совершенный вариант)

· Очаг (заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые частично рассасываются, а затем прорастают соединительной тканью)

· Псевдотуберкулема (несанированная каверна)

· Киста (санированная каверна)

· Цирроз легкого

· Обызвествление

Осложнения пневмоторакса

· экссудат в плевральной полости (обычно - серозный), который нередко инфицируется (пиопневматоракс);

· реже – подкожная эмфизема, проникновение воздуха в клетчатку средостения (пневмомедиастинум) и воздушная эмболия;

· внутриплевральное кровотечение (гемопневматоракс);

· фиброзный панцирь из соединительной ткани на лёгком при своевременно нерасправленном коллабированном лёгком, что приводит к плеврогенному циррозу, прогрессированию дыхательной недостаточности, ХЛС, эмпиеме плевры.

Диагностика пневмоторакса

· клиника: внезапная боль в боку, одышка, иногда развивается коллаптоидное состояние; ограниченные пневмотораксы протекают бессимптомно;

· физикальное обследование (перкуторно – коробочный звук, аускультативно – резко ослабленное дыхание или отсутствие дыхательных шумов);