Как проводится Оценка болезни.

Целью оценки ХОБЛ является определение степени тяжести заболевания, определение его влияния на состояние здоровья пациента и определение риска будущих неблагоприятных событий (обострения заболевания, госпитализации или смерть), для того чтобы в конечном счете управлять терапией. Для достижения этой цели при оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть следующие аспекты заболевания:

• текущую степень выраженности симптомов у пациента;

• выраженность ухудшения спирометрических показателей;

• риск обострений;

• наличие сопутствующих заболеваний.

Оценка симптомов

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ существует несколько апробированных вопросников. GOLD рекомендует использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета (Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire) или тест оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test − CAT). Популярный вопросник mMRC позволяет оценить только нарушение физической активности, связанное с одышкой; тест оценки ХОБЛ (CAT) имеет более широкое назначение, он позволяет оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента.

Оценка спирометрических данных

ХОБЛ классифицируется по степени тяжести в соответствии с рекомендациями экспертов международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD, 2011). В основе классификации используются спирометрические пороговые критерии. Все приводимые в классификации значения ОФВ₁ являются постбронходилятационными (таблица 2-4).

Таблица 2-4 − Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
GOLD 1	Легкая	ОФВ1≥ 80% от должных величин
GOLD 2	Средней тяжести	50%≤ ОФВ1<80% от должных величин
GOLD 3	Тяжелая	30%≤ ОФВ1<50% от должных величин
GOLD 4	Крайне тяжелая	ОФВ1≤30% от должных величин

Оценка риска обострений

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии. Частота, с которой возникают обострения, значительно различается у разных пациентов. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений (2 или более в год) является история предыдущих обострений. Кроме того, ухудшение показателя ограничения воздушного потока ассоциируется с повышенной частотой обострений и риском смерти.

Оценка сопутствующих заболеваний

Поскольку ХОБЛ часто развивается у длительно курящих людей в среднем возрасте, у пациентов обычно имеется ряд сопутствующих заболеваний, связанных с курением или возрастом. ХОБЛ сама по себе также оказывает значительные внелегочные (системные) воздействия на организм, включая потерю массы тела, нарушения питания и дисфункцию скелетных мышц. Последняя, вероятно, вызывается несколькими факторами (отсутствие двигательной активности, плохой рацион, воспаление, гипоксия) и приводит к непереносимости физической нагрузки и плохому состоянию здоровья у пациентов с ХОБЛ.

Сопутствующие заболевания, которые часто возникают у пациентов с ХОБЛ, включают сердечно-сосудистые заболевания, дисфункцию скелетных мышц, метаболический синдром, остеопороз, депрессию и рак легких. Сопутствующие заболевания могут иметь место у пациентов с легким, средней тяжести и тяжелым ограничением воздушного потока, оказывают независимое влияние на смертность и частоту госпитализаций и требуют специального лечения. Таким образом, у всех пациентов с ХОБЛ следует проводить обследование на предмет наличия сопутствующих заболеваний и их лечение.

Интегральная оценка ХОБЛ

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений:

· пациенты группы А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

· пациенты группы В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 1 или GOLD 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и/или 0–1 обострение в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT;

· пациенты группы С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень 0–1 по mMRC или <10 баллов по CAT;

· пациенты группы D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдается спирометрический класс GOLD 3 или GOLD 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и/или ≥2 обострений в год и степень ≥2 по mMRC или ≥10 баллов по CAT.

Этот подход к комплексной оценке представлен на рис. 2.3.

При оценке степени риска выбирайте наивысшую степень в соответствии с классификацией GOLD ограничения скорости воздушного потока или с частотой обострений в анамнезе
Риск (классификация GOLD ограничения воздушного потока
	C	D	>2	Риск (количество обострений в анамнезе)
	A	B
		mMRC 0-1 CAT < 10 баллов	mMRC > 2 CAT > 10 баллов
	Симптомы (вопросник mMRC или шкала CAT)

Рисунок 2.3 − Группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и

Риска развития осложнений

Такой подход в сочетании с оценкой потенциальных сопутствующих заболеваний лучше отражает сложность оценки ХОБЛ, чем одномерный анализ ограничения скорости воздушного потока, ранее использовавшийся для определения стадии заболевания, и формирует основу для рекомендаций по индивидуализированному лечению.