Діагностика цукрового діабету

Діагноз цукрового діабету у дітей встановлюється на підставі типових клінічних симптомів – поліурії, полідипсії, сухості слизової порожнини рота та шкіри, слабкості, швидкого зниження маси тіла і підтверджується наявністю гіперглікемії, глюкозурії, у деяких випадках – кетоацидозу.

Гіперглікемія – головна лабораторна ознака ЦД. В нормі вміст глюкози в капілярній крові натще складає 3,3-5,5 ммоль/л, а протягом доби від 4 до 8-9 ммоль/л. Існують деякі відмінності в рівні глікемії натще залежно від віку дитини. У новонароджених він складає 1,6-4,0 ммоль/л, у доношених грудних дітей 2,78-4,4 ммоль/л, у дітей раннього віку і школярів – 3,3-5,0 ммоль/л

(И.И.Дедов та співавт., 2007).

●При наявності клінічних симптомів захворювання та рівні глюкози натще в капілярній крові 6,1 ммоль/л і більше або вибірково протягом доби – 11,1 ммоль/л або при отриманні двічі рівня глікемії натще в капілярній крові ≥6,1 ммоль/л або в венозній крові ≥7,0 ммоль/л, чи вибірково ≥11,1 ммоль/л діагноз ЦД не викликає сумнівів і в допоміжних дослідженнях немає необхідності.

●В сумнівних випадках при наявності або відсутності характерної клініки та глікеміі натще <6,1 в капілярній крові (5,6-6,1 ммоль/л) проводиться стандартний оральний глюкозотолерантний тест (ОГТТ).

Методика проведення глюкозотолерантного тесту:

□ протягом трьох днів перед проведенням тесту дотримуватися звичного режиму харчування та фізичного навантаження; відміняються лікарські препарати, які впливають на рівень глікемії;

□тест рекомендується проводити після 10-14 годин голодування;

□в день проведення тесту зранку визначається рівень глікемії натще, після чого обстежуваний приймає глюкозу, розчинену в 250-300 мл води. Розчин глюкози випивається за 2-5 хв. Дітям до 14 років кількість глюкози для проведення ОГТТ дають з розрахунку 1,75 г сухої речовини на 1 кг фактичної маси тіла (не більше 75 г). Повторне дослідження рівня глікемії проводиться через 2 години після навантаження глюкозою;

Група експертів ВООЗ рекомендує критерії діагностики цукрового діабету (1999), наведені у таблиці 1.

 

Таблиця 1. Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії

(ВООЗ, 1999).

Діагноз	Концентрація глюкози ммоль/л
Цільна кров	Плазма
Венозна	Капілярна	Венозна
Здорові:
Натще	<5,6	<5,6	<6,1
Через 2 год. після навантаження глюкозою	<7,8	<7,8	<7,8
Цукровий діабет:
Натще	≥6,1	≥6,1	≥7,0
Через 2 год. після навантаження глюкозою	≥10	≥11,1	≥11,1
Порушена толерантність до глюкози
Натще	<6,1	<6,1	<7,0
Через 2 год. після навантаження глюкозою	≥6,7<10	≥7,8<11,1	≥7,8<11,1
Порушена глікемія натще
Натще	≥5,6<6,1	≥5,6<6,1	≥6,1<7,0
Через 2 год. після навантаження глюкозою	<6,7	<7,8	<7,8

 

● Нормальний вміст глюкози натще в капілярній крові - <5,6 ммоль/л, в плазмі - <6,1 ммоль/л.

●Показники рівня глюкози натще в капілярній крові від 5,6 до 6,1 та в венозній – від 6,1 до 7,0 ммоль/л відносять до порушення глікемії натще, що потребує проведення ОГТТ.

Показники глікемії в плазмі і капілярній крові через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л (не перевищує норму) підтверджують діагноз «порушення глікемії натще».

●Нормальна толерантність до глюкози характеризується рівнем глюкози в капілярній крові та плазмі через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л.

●Рівень глюкози в капілярній крові та плазмі через 2 години після навантаження глюкозою від 7,8 до 11,1 ммоль/л свідчить про порушену толерантність до глюкози.

●Діагноз цукрового діабету може бути встановлений при підвищенні рівня глюкози в капілярній крові до 6,1 ммоль/л і вище, в плазмі крові – до 7,0 ммоль/л і вище або через 2 години після навантаження глюкозою – до 11,1 ммоль/л та вище і в капілярній крові, і в плазмі. Діагноз повинен бути підтверджений повторним визначення вмісту глюкози в крові

(2-3 рази), особливо при відсутності клінічних симптомів ЦД.

●Вміст глюкози в крові визначають біохімічними методами (глюкозооксидазним, ортотолуїдиновим, Сомоджі-Нельсона), апаратними методами за допомогою стаціонарних фотометрів або портативних глюкометрів з використанням тест-смужок. Останні дають можливість отримати результати протягом від 15 секунд до 1-2 хвилин.

Для діагностики цукрового діабету та оцінки стану компенсації, окрім вмісту глюкози крові (одноразове натще та повторні впродовж доби), важливе значення має визначення глюкози у сечі (добової та фракційної в окремих порціях), рівня кетонових тіл у сечі та крові, лактату, пірувату, гормонів острівців підшлункової залози (інсуліну, С-пептиду, глюкагону). Основним показником ступеня порушення вуглеводного обміну, якості компенсації ЦД протягом попередніх 3-х місяців є глікований гемоглобін (А1 та А1с), фруктозамін. З метою оцінки ступеня порушення інших обмінних процесів проводять дослідження рівнів ліпідів, білка і його фракцій, електролітів, функціонального стану печінки, нирок та інших органів і систем.

Глюкозурія є важливим діагностичним критерієм ЦД. В нормі глюкоза в сечі відсутня.

Глюкозурія виникає, якщо рівень глюкози в крові перевищує 8,8-9,0 ммоль/л (нирковий поріг).

●У дітей короткочасна глюкозурія може спостерігатися при уживанні великої кількості солодощів, стресах. Так діти потребують додаткового обстеження з проведенням ОГТТ та спостереження.

●Глюкозурія може визначатися при нормальному рівні глюкози в крові внаслідок зниження порогу прохідності канальців нирок для глюкози (нирковий діабет). Вона може бути причиною порушення реабсорбції глюкози в ниркових канальцях (спадковий синдром Де Тоні-Дебре-Фанконі) та інших захворюваннях. Глюкозурія у дітей може виявлятися при патології нирок, вроджених ферментопатіях та інших станах.

●Таким чином, глюкозурія не завжди свідчить про наявність ЦД, в той же час аглюкозурія ще не означає його відсутність. Виявлення навіть незначної кількості глюкози в сечі є підставою для використання більш точних методів з метою підтвердження чи виключення ЦД.

● Діагностика ЦД при виявленні глюкозурії може вважатися вірогідною тільки при наявності гіперглікемії.

●Рівень глюкози в сечі не завжди відповідає рівню глюкози в крові, тому що у хворих нирковий поріг для глюкози різний.

Для визначення глюкози в сечі використовують діагностичні тест-смужки «Глюкотест», «Кліністікс», «Діабур-тест 5000». Кількісний вміст глюкози в сечі визначається за характером забарвлення смужки. В основі лежить ферментативний глюкозооксидазний метод, що визначає тільки глюкозу. Для точного кількісного визначення глюкози застосовують поляриметричний метод. Ці методи виявляють від 0,1 до 5% глюкози в сечі.

Кетонурія або ацетонурія. Наявність кетонових тіл (продукти метаболізму жирів – β-гідроксимасляна, ацетооцтова кислоти та ацетон) в сечі свідчить про виражену декомпенсацію ЦД і тяжкість стану дитини у зв’язку з дефіцитом інсуліну.

●Кетонурія у дітей без діабету може траплятися при інфекційних захворюваннях з високою лихоманкою, голодуванні, дієті з високим вмістом жиру і недостатньою кількістю вуглеводів, особливо у дітей раннього віку.

Для визначення кетонових тіл в сечі використовують тест-смужки («Кетостікс», «Кето-Діастікс», «Кетофан» тощо. Ступінь кетозу оцінюють за інтенсивністю забарвлення смужки порівняно зі шкалою.

Гліковані протеїни – це білки з глюкозою, що приєднується до них неферментативним шляхом, і відображують ступінь порушення вуглеводного обміну. Серед глікованих протеїнів найбільше клінічне значення надається глікованому гемоглобіну і фруктозаміну. Основною фракцією глікованого гемоглобіну є мінорна фракція HbA1c.

● Рівень мінорної фракції глікованого гемоглобіну HbA1c складає 4-6% загального гемоглобіну в крові у здорових осіб.

● Рівень глікованого гемоглобіну залежить від вмісту глюкози в крові і є показником стану вуглеводного обміну за останні 3 місяці, враховуючи тривалість «життя» еритроцита (90-120 діб).

● Гіперглікемія при ЦД сприяє підвищенню процесів неферментативного глікозилювання білків гемоглобіну, тому його рівень у хворих на діабет у 2-3 рази перевищує норму.

● Визначення рівня HbA1c має важливе значення для діагностики ЦД у дітей та контролю лікування хворих. Він є показником якості компенсації ЦД.

Фруктозамін – продукт глікозилювання білків плазми, напередусім, альбуміну, період напівжиття якого складає 14 діб.

● Рівень фруктозаміну відображує стан вуглеводного обміну за попередні 1-3 тижні.

● В нормі рівень фруктозаміну складає до 0,285 ммоль/л; при ЦД – підвищується.

В практичній роботі цей показник використовують рідше.

Показники глікованого гемоглобіну HbA1c, фруктозаміну свідчать про стан вуглеводного обміну за попередні 2-12 тижнів і не можуть бути використані для короткострокового контролю за станом вуглеводного обміну у хворих після зміни режиму інсулінотерапії та інших видів лікування. З цією метою запропоновані нові методи контролю глікемії у хворих на ЦД. Визначення вмісту глікованого фібриногену в крові (період напіврозпаду 4 дні) відображує стан вуглеводного обміну за більш короткий період, ніж HbA1c і фруктозамін.

Аутоантитіла до антигенів β-клітин – це імунологічні маркери аутоімунного інсуліту.

У відповідь на деструкцію β-клітин острівців утворюються антитіла до різних їх компонентів. Найбільш вивчені антитіла до острівцевих клітин, інсуліну та глютаматдекарбоксилази.

● Аутоантитіла визначаються у 80-95% хворих з уперше виявленим ЦД типу 1. Відсутність або низький їх титр можуть свідчити про загибель майже всіх клітині заміщення їх сполучною тканиною.

●Визначення аутоантитіл до антигенів β-клітин використовують для ранньої доклінічної діагностики ЦД типу 1 у осіб з генетичним ризиком його виникнення, родичів хворих для прогнозування захворювання, проведення диференціальної діагностики між ЦД типу 1 і 2.

При наявності у дитини класичних симптомів ЦД у визначенні аутоантитілдо антигенів β-клітин немає необхідності.

С-пептид виділяється разом з інсуліном при розщепленні проінсуліну під дією специфічних ферментів, тому його рівень може побічно свідчити про секрецію інсуліну.

● Рівень С-пептиду дає можливість оцінити функціональний стан β-клітин у осіб з ризиком розвитку ЦД.

● Визначення рівня С-пептидудопомагає в диференціальній діагностиці ЦД типу 1 і 2.

●Рівень С-пептиду у здорових складає 0,28-1,32 пг/мл, його визначають за допомогою радіоімунологічних тест-наборів.

●С-пептид є маркером залишкової інсулінової секреції у хворих на ЦД типу 1.

● При ЦД типу 1 вміст С-пептиду знижений або не визначається, при ЦД типу 2 – нормальний або підвищений.

● Після стимуляції (глюкозою, глюкагоном та ін.) рівень С-пептиду у хворих на ЦД типу 1 не підвищується, а при ЦД типу 2 – значно зростає.

Визначення рівня С-пептиду в крові не має практичного значення при наявності класичних симптомів ЦД типу 1 при маніфестації захворювання.

●Імунореактивний інсулін у здорових осіб складає натще в середньому 5-20 мкО/мл. Його визначення проводять у осіб, які не отримують інсулін.