Аритмогенное действие антиаритмических препаратов

Аритмогенное (проаритмическое) действие антиаритмических препаратов — это усиление аритмии или возникновение не наблюдавшейся ранее формы аритмии при лечении антиаритмическим средством. Любой антиаритмический препарат может проявить аритмоген­ный эффект.

Аритмогенное действие антиаритмических препаратов наблюдается в 6-16% случаев, причем может развиться любой вид нарушения сердечного ритма.

Аритмогенный эффект чаще наблюдается при лечении хинидином, токаинидом, пиндололом, пропранололом, реже — на фоне приема кордарона, метопролола, ритмилена, мекситила.

Механизм аритмогенного действия антиаритмических средств:

• мембраностабилизирующие препараты замедляют проводимость по системе Гиса-Пуркинье и миокарду желудочков, что может способствовать развитию механизма re-entry — основ ного механизма развития аритмий;

• b-адреноблокаторы предотвращают ускорение проводимости под влиянием катехоламинов, но могут увеличить различие в скорости проведения импульсов и тем самым способствовать возникновению механизма re-entry и аритмий;

• усиление нормального или аномального автоматизма или триггерной активности, образование ранних (на фоне лечения хинидином) или поздних (при приеме сердечных гликозидов) постпотенциалов;

• диссоциация между скоростью проведения импульсов и рефрактерностью, т.е. замедление скорости проведения без значительного удлинения рефрактерности позволяет волне возбуждения распространяться медленнее. Это дает возможность волокнам, расположенным по ходу прохождения импульса, восстановить свою возбудимость;

• возможно образование аритмогенно активных метаболитов антиаритмических препаратов.

 

Наджелудочковоя экстрасистолия

При наджелудочковой экстрасистолии антиаритмические ЛС назначаются только при плохой переносимости больными аритмии, а также в случаях, когда наджелудочковые ЭС закономерно инициируют у данного больного пароксизмы наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий. В последних случаях речь идет по сути о профилактике пароксизмальных тахиаритмий. В большинстве случаев, особенно у больных с отчетливо выраженным преобладанием симпатической активности, препаратом выбора являются блокаторы b -адренорецепторов (класс II). Предпочтительны препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью (пропранолол, метопролол, тразикор и др.). При органических заболеваниях сердца, осложненных наджелудочковой ЭС и систолической дисфункцией ЛЖ, возможно применение сердечных гликозидов.

При активации САС рекомендуется упорядочить режим труда и отдыха, по возможности избегать стрессов, психоэмоционального возбуждения, ограничить употребление кофе, крепкого чая, алкоголя, прекратить курить.

При неэффективности β-адреноблокаторов или невозможности их применения показано назначение верапамила. При этом следует помнить, что верапамил эффективен преимущественно при ЭС, исходящих из АВ-соединения, поскольку воздействует преимущественно на ткани с «медленным» ответом (АВ-соединение).

При необходимости более эффективного подавления эктопической активности в предсердиях и АВ-соединении, например у больных с пароксизмами наджелудочковой тахикардии, инициируемыми суправентрикуляриыми ЭС, возможно назначение антиаритмических ЛС III, I а и I с классов. Учитывая побочные эффекты антиаритмических препаратов I а и I с класса, стараются подобрать минимальные эффективные дозы и используют их в течение ограниченного времени. Более безопасно назначение для профлактики пароксизмов наджелудочковой тахикардии назначение препаратов III класса (кордарон, соталол).

Фибрилляция предсердий

Лечение больных с фибрилляцией предсердий (ФП) складывается из:

• попыток восстановления синусового ритма;

• контроля ЧСС (при постоянной форме ФП);

• профилактики повторных приступов ФП (в случае купирования пароксизма);

• профилактики тромбоэмболических осложнений.

Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) как правило осуществляется врачами скорой медицинской помощи или (при необходимости) в специализированных кардиологических отделениях стационаров. Чем больше времени прошло с момента возникновения пароксизма, тем меньше вероятность восстановления и, в дальнейшем, «удержания», синусового ритма. При длительности пароксизма менее 2-3 суток медикаментозная кардиоверсия оказывается эффективной в 70-80% случаев, тогда как в более поздние сроки (более 3-х суток) — не превышает 25-30%.

В целом можно указать на несколько факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на результаты кардиоверсии:

• длительность ФП более 1 года (электрическое ремоделирование сердца);

• выраженные органические изменения в сердце (гипертрофия ЛЖ, дплатация полостей сердца, рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ, аневризма ЛЖ и др.);

• размеры ЛП больше 45 мм (по данным эхокардиографического исследования);

• возраст больного старше 65-70 лет;

• наличие тяжелых сопутствующих и фоновых заболеваний (ХСН, сахарный диабет, А Г, легочное сердце и др.).

Во всех этих случаях следует рассматривать вопрос о целесообразности повторных попыток восстановления синусового ритма.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма

• кардиомегалия и выраженная атриомегалия (ЛП более 45 мм);

• активный восполительный процесс в миокарде;

• гипертоническая болезнь III стадии;

• сопутствующий тиреотоксикоз;

• повторные тромбоэмболии в анамнезе;

• синдром слабости синусового узла (синдром тахи-брадиаритмии);

• возраст старше 70 лет;

• тяжелая недостаточность кровообращения;

• пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции;

• давность настоящего эпизода мерцательной аритмии более 3 лет;

• частые (1 раз в месяц и чаще) приступы мерцательной аритмии перед ее настоящим эпизодом.

 

Показания к восстановлению синусового ритма

- пароксизм мерцания предсердий;

- ФП небольшой давности (6 мес- 1 год);

- размеры ЛП не более 45 мм;

- ФП без указаний на органическое поражение сердца, а при его наличии – без дилатации полостей;

- возникновение или усиление явлений сердечной недостаточности (без выраженной дилатации сердца);

- ФП после хирургического лечения митрального стеноза (через 2-3 мес и более).

 

Следует также помнить, что при тахисистолической форме ФП успех медикаментозной кардиоверсии во многом зависит от исходной (перед началом лечения) ЧСС. Чем выше частота сердечных сокращений, тем менее вероятно успешное восстановление синусового ритма. Поэтому, если позволяет ситуация, вначале следует добиться снижения ЧСС до 60-80 в 1 мин. Это достигается назначением (при отсутствии противопоказаний):

• верапамила (5-10 мг внутривенно),

• дигоксина (внутривенные капельные инфузии 0,25-0,5 мг),

• пропраполола (3-5 мг внутривенно),

• кордарон (450-600 мг внутривенно).

Наиболее быстродействующим и эффективным препаратом для урежения сердечного ритма является верапамил. Сердечные гликозиды являются препаратами выбора у больных с недостаточностью кровообращения. При урежении сердечного ритма иногда происходит его восстановление.

В случаях, когда возникновение ФП сопровождается быстрым прогрессированием гемодинамических нарушений (артериальная гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность, повторяющиеся приступы стенокардии, ухудшение церебрального кровообращения и т.п.) показана экстренная электроимпульсная терапия (ЭИТ) — дефибрилляция сердца

Для медикаментозного купирования пароксизма ФП можно использовать аптиарит-мические препараты I a, Ic и III классов:

• новокаинамид (I а класс) - внутривенно капельно в дозе 1,0 г за 20-30 мин;

• диазопирамид (ритмилен) (I а класс) — внутривенно струйно в дозе 50-150 мг;

• пропафенон (I с класс) — внутривенно струйно медленно в дозе 35-70 мг

• амиодарои (кордарон) (III класс) - внутривенно cтруйно или капельно в дозе 450-600 мг;

• соталол (III класс) — внутривенно в дозе от 0,2 до 1,5 мг/кг;

• этацизин — внутривенно капельно в дозе 50 мг в 150 мл 5% раствора глюкозы;

• аллапинин внутрь по 25-50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

Наиболее эффективными и безопасными антиаритмическими ЛС для купирования пароксизма ФП являются:

• амиодаран (кордарон),

• сотапол,

• пропафенон.

При неэффективности медикаментозной кардиоверсии пробуют восстановить синусовый ритм при помощи учащающей чрезпищеводной ЭКС (ЧПЭС): предсердия стимулируют с частотой на 15—30% выше частоты предсердного ритма, а при ее неэффективности проводят электроимпулъсную терапию (ЭИТ) — электрическую дефибрилляцию сердца.

Если пароксизм ФП продолжается более 48-72 ч, перед фармакологической или электроимпульсной кардноверсией, а также после ее проведения больным назначают прямые или непрямые антикоаглянты в течение 2-3 недель под контролем АЧТВ или MHO. Такая антикоагулянтная терапия существенно уменьшает риск возникновения тромбоэмболии.

Критериями высокого риска развития тромбоэмболнческих осложнений, требующего у больных с ФП обязательной антикоагуляитпой терапии, являются: возраст более 65 лет; артериальная гипертензия; сахарный диабет; ХСН и систолическая дисфункция ЛЖ; ревматизм; тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

При отсутствии этих признаков риск тромбоэмболических осложнений значительно меньше, что позволяет ограничиться приемом ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 125-325 мг в сутки.

Профилактика пароксизмов ФП требует еще более тщательного подбора антиаритмических препаратов, поскольку речь идет, как правило, о длительном их приеме. Поэтому целесообразно подбирать такие антиаритмические средства, которые, с одной стороны, обладали бы достаточной эффективностью, а с другой, - вызывали меньшее число нежелательных побочных реакций, в том числе проаритмических эффектов. Иными словами, вопросы безопасности длительного лечения становятся решающими при выборе оптимальной тактики ведения больных с пароксизмами ФП после восстановления синусового ритма.

Если устранена или надежно контролируется возможная причина пароксизма ФП (например, острая ишемия миокарда у больного ИБС, подъем АД, гипокалиемия, высокая активность ревматического процесса и т.п.), а сами пароксизмы ФП возникали в прошлом достаточно редко и не сопровождались признаками левожелудочковой недостаточности, приступами стенокардии, артериальной гипотензией, в большинстве случаев нет необходимости назначать специальное антиаритмическое лечение на длительный срок. Целесообразно продолжить прием непрямого антикоагулянта (до 2-3 недель после купирования приступа), особенно при наличии описанных выше критериев высокого риска тромбоэмболических осложнений, а затем перейти на прием ацетилсалициловой кислоты.

Если пароксизмы фибрилляции повторяются часто, плохо переносятся больными или сопровождаются очень высокой ЧСС и гемодинамическими нарушениями, возникает необходимость профилактического назначения антиаритмических препаратов. Наиболее эффективными и безопасными из них являются соталол и амиодарон (класс III), хотя и им присущи проаритмический и другие побочные эффекты, например удлинение интервала Q-T и возникновение двунаправленной веретенообразной ЖТ типа «пируэт». Оба препарата увеличивают рефрактерный период АВ-соединения и миокарда предсердий и обладают свойствами b-адреноблокаторов.

С профилактической целью возможно также назначение b-адреноблокаторов (особенно у больных ИБС, перенесших ИМ) и верапамила В то же время назначение препаратов 1а и 1с классов нецелесообразно в связи с большим числом серьезных побочных эффектов, развивающихся при длительном их применении. Сердечные гликозиды малоэффективны для профилактики пароксизмов ФП.

Контроль частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой ФП предусматривает сохранение оптимального ритма желудочков: в покое — 60-80 уд. в мин и при физической нагрузке — не более 100-110 в мин. С этой целью могут быть использованы: 1) дигоксин; 2) b -адреноблокаторы; З) верапамил или дилтиазем. Наиболее эффективными из них являются b-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. При хорошо подобранных дозах этих препаратов удается «удерживать» ЧСС на оптимальном уровне не только в покое, но и при физической нагрузке.

Дигоксин применяется в основном у больных с постоянной формой ФП и систолической ХСН. Уменьшение ЧСС обусловлено ваготронным эффектом дигоксина, который проявляется только в покое. При физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении этот эффект ослабевает, и дигоксин перестает контролировать резко возрастающую ЧСС. Нередко эффективной оказывается комбинированная терапия сердечным гликозидом и b-адреноблокатором (при отсутствии противопоказаний для приема последнего).

В других случаях препаратом выбора служит верапамил. Следует избегать комбинированного применения дигоксииа и верапамила, так как последний, повышая концентрацию дигоксина в крови, может увеличивать риск гликозидной интоксикации.

 

Трепетание предсердий

Лучший способ купирования пароксизмов — электрическая кардиоверсия. Ее можно проводить после в/в введения относительно небольшой дозы транквилизаторов. Чтобы купировать пароксизм, достаточно разряда низкой энергии (25—50 Дж), однако чаше применяют разряды 100— 200 Дж, поскольку вероятность перехода трепетания предсердий в мерцательную аритмию после них меньше. После операций на сердце, при инфаркте миокарда (особенно на фоне предшествующего лечения сердечными гликозидами) восстановить синусовый ритм можно при помощи учащающей эндокардиальной ЭКС или чрезпищеводной ЭКС (ЧПЭС). ЭКС если и не восстанавливает синусовый ритм, то переводит трепетание предсердий в мерцательную аритмию, а при ней легче поддерживать приемлемую ЧСС.

Если нет необходимости немедленно восстанавливать синусовый ритм (нет явлений острой сердечной недостаточности), то можно произвести медикаментозную кардиоверсию. Начинают, как и при мерцательной аритмии, с b-адреноблокаторов или антагонистов кальция; сердечные гликозиды менее эффективны — нередко они переводят трепетание предсердий в мерцательную аритмию. После замедления АВ-проведения вводят антиаритмические средства классов Ia, Ic, III. Дозу постепенно повышают, пока не восстановится синусовый ритм или не проявится побочное действие препарата.

Предупреждение пароксизмов — как при мерцательной аритмии, о катетерной деструкции при трепетании предсердий — см. ниже.

 

Желудочковая экстрасистолия

Современная концепция лечения больных с ЖЭ предполагает дифференцированный подход, основанный не только на количественных и качественных характеристиках нарушений ритма по Lown, но и наличии или отсутствии органических заболеваний сердца, а также степени дисфункции ЛЖ.

В настоящее время распространена прогностическая классификация желудочковых нарушений ритма по T. Bigger. Cогласно этой классификации выделяют:

1. Доброкачественные желудочковые аритмии (ЖА). К ним относят ЖЭ любой градации, которые регистрируются у пациентов, не имеющих признаков органических заболеваний сердца и объективных признаков дисфункции ЛЖ.

2. Потенциально злокачественные ЖЭ. Это ЖЭ любых градаций по Lown, которые возникают у больных с органическими поражениями сердца и снижением систолической функции ЛЖ. Эти больные имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти.

3. Злокачественные ЖЭ. Это эпизоды устойчивой ЖТ и/или ФЖ, которые появляются у больных с тяжелыми органическими поражениями сердца и выраженной дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 30%). Данные пациенты имеют максимальный риск внезапной смерти.

Пациенты с доброкачественными нарушениями ритма, как правило, не нуждаются в назначении антиаритмических препаратов. В этих случаях речь идет о функциональных ЖЭ. Лечение этих пациентов должно быть направлено на устранение вегетативной и гормональной дисфункции, устранении патологических висцеро-висцеральных рефлексов, хронической эндогенной или экзогенной интоксикации и т. п.

Исключение составляют пациенты, активно предъявляющие жалобы на тягостное ощущение перебоев и «замираний» (остановок) в работе сердца, связанные с ЖЭ. В этих случаях, помимо общих лечебных мероприятий, целесообразно назначение b-адреноблокаторов или, наоборот, антихолинергических средств в зависимости от преобладания признаков симпатической или парасимпатической активности.

Иной оказывается тактика ведения больных со злокачественными ЖА итяжелыми органическими заболеваниями сердца. Во всех случаях показана госпитализация боль­ных в специализированные стационары и обязательный подбор адекватной антиарит­мической терапии или хирургическое лечение.

Для лечения больных со злокачественными Ж А могут использоваться любые ЛС I и III классов. Препаратами выбора являются амиодарон и соталол.

Не столь однозначно решается вопрос показаний к антиаритмической терапии у больных с потенциально злокачественными ЖЭ и наличием органического заболевания сердца. Сам по себе факт наличия ЖЭ у больных с органическим поражением сердца не является основанием для применения антиаритмических ЛС. Они назначаются лишь в следующих случаях:

1.При наличии субъективных неприятных ощущений, связанных с ЖЭ.

2.При выявлении ЖЭ высоких градаций (политопных, полиморфных, парных, групповых и ранних ЖЭ).

В большинстве случаев лечение также рекомендуют начинать с назначения b-адре-ноблокаторов, особенно при наличии дополнительных показаний (ИБС, АГ, синусовая тахикардия). b-адреноблокаторы способны существенно улучшать прогноз у больных, перенесших ИМ, хотя далеко не всегда приводят к подавлению желудочковой эктопической активности.

Если b-адреноблокаторы оказываются абсолютно неэффективными и у больных сохраняются ЖЭ высоких градаций, следует рассмотреть вопрос о назначении других антиаритмических ЛС.

В последние годы прослеживается тенденция к более широкому и раннему назначению амиодарона и соталола при различных нарушениях сердечного ритма. Поэтому при резистентности к лечению b-адреноблокаторами переходят к применению антиаритми­ческих ЛС III класса — амиодарона и соталола.

Эффективными в отношении желудочковой эктопической активности являются препараты I с класса (этацизин, пропафенон, аллапинин и др.) Однако именно эти классы антиаритмиков имеют максимальное число побочных реакций, в том числе проаритмические эффекты.

 

Желудочковая тахикардия

Купирование пароксизма ЖТ. Свойством купировать ЖТ обладают многие ЛС I и III классов, предназначенные для внутривенного введения.

1. Для медикаментозного купирования мономорфной ЖТ применяют:

• на первом этапе — внутривенное струйное введение лидокаина,

• на втором этапе — внутривенную инфузию новокаинамида или струйное введение аймалина (гилуритмала),

• на третьем этапе — внутривенную инфузию бретилия тозилата или внутривенное струйное введение амиодарона или соталоло.

2. Электроимпульсную терапию (электрическую кардиоверсию) используют в следующих случаях:

• при неэффективности медикаментозного печения;

• при быстро прогрессирующих на фоне ЖТ симптомах артериальной гипотензии, остой левожелудочковой недостаточности или возникновении приступов стенокардии.

Лидокаин является самым безопасным ЛС для купирования пароксизма ЖТ. Он малотоксичен, при внутривенном введении не вызывает нарушения сократимости миокарда и почти не снижает АД.

Серьезным осложнением при инфузии новокаинамида является артериальная гипо-теизия. Аймалин менее токсичен, чем новокаинамид, и практически не вызывает артериальной гипотензии.

На третьем этапе медикаментозного купирования ЖТ внутривенно вводится бретилия тозилат (III класс), который используется главным образом при опасных для жизни желудочковых аритмиях, рефрактерных к лечению другими антиаритмическими препаратами. Следует учитывать, что бретилия тозилат отличается высокой частотой побочных эффектов, в том числе выраженным снижением АД. На этом этапе лечения ЖТ бретилия тозилат может быть заменен на внутривенное введение 450-600 мг амио-дарона (кордарона) или 20-120 мг соталола.

Для купирования пароксизма могут также использоваться и другие антиаритмические ЛС: этмозин, этацизин, дизопирамид.

При безуспешности лекарственного лечения пароксизма ЖТ переходят к проведению электроимпульсной терапии (ЭИТ).

 

Профилактика рецидивов ЖТ

Сразу после купирования приступа ЖТ продолжают введение препарата, которым удалось купировать приступ. В дальнейшем больным назначают b-адреноблокаторы или антиаритмические препараты III и I с классов. Целесообразно назначение b -адреноблокаторов в обычных терапевтических дозах. Если b-адреноблокаторы оказываются неэффективными, следует рассмотреть вопрос о применении одного из антиаритмических ЛС III класса, а при неэффективности и I c.

Если попытки медикаментозной профилактики рецидивов ЖТ у этой категории больных оказываются безуспешными, целесообразно проведение внутрисердечного ЭФИ и эндокардиального картирования с целью уточнения локализации эктопического очага в желудочках и последующей катетерной радиочастотной абляции (разрушения) выявленного очага.