Класс II — блокаторы b-адренергических рецепторов

Блокаторы b-адренорецепторов обладают следующими механизмами антиаритмического действия.

• Блокируют b-адренорецепторы миокарда (основной компонент антиаритмического действия), блокируя b1-рецепторы миокарда, b-адреноблокаторы защищают его от аритмогенного эффекта избытка катехоламинов при гиперфункции симпатического отдела вегетативной нервной системы.

• Замедляют скорость спонтанной диастолической деполяризации и тем самым понижают автоматизм и возбудимость клеток проводящей системы сердца. Это приводит к снижению частоты импульсации клеток-водителей ритма как синусового узла, так и эктопических очагов, следствием чего являются замедление сердечного ритма и исчезновение аритмии.

• Замедляют проводимость через атриовентрикулярный узел, но не влияют на проводимость по системе волокон Гиса-Пуркинье. Увеличивая время проведения импульса через атриовентрикулярный узел и его рефрактерность, уменьшают частоту желудочковых сокращений при таких суправентрикулярных аритмиях, как мерцание и трепетании предсердий.

• Мало влияют на потенциал действия клеток миокарда желудочков, но значительно укорачивают потенциал действия в волокнах Пуркинье, что приводит к более равномерной реполяризации в желудочках.

• Проявляют прямое мембраностабилизирующее действие (блокируют натриевые каналы) в концентрациях, превышающих терапевтическую.

b-адреноблокаторы наиболее эффективны при наджелудочковых и желудочковых аритмиях, связанных с повышением активности САС или провоцируемых физическими нагрузками.

Важнейшим свойством b-адреноблокаторов является их способность повышать порог фибрилляции в ишемизированном миокарде. Доказано, что длительный прием b-адреноблокаторов достоверно снижает число случаев внезапной смерти у больных, перенесших ИМ.

Максимальным антиаритмическим эффектом обладают b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Побочные эффекты. Брадикардия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости, бронхоспазм, периферическая вазоконстрикция (включая утяжеление перемежающейся хромоты и феномена Рейно ), нарушения со стороны ЖКТ (понос, тошнота, рвота, дискомфорт в животе, запор), слабость, подавленное настроение, депрессия, импотенция, гипергликемия или гипогликемия; редко сыпь, ксерофтальмия (обратимы при отмене), обострение псориаза и др.

Противопоказания. Бронхиальная астма и тяжелая ХОБЛ в анамнезе, неконтролируемая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, отек легких, стенокардия Принцметала, выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II— IIIстепени, метаболический ацидоз, тяжелый периферический атеросклероз; болезнь Рейно, феохромоцитома (без одновременного использования α-адреноблокаторов), гиперчувствительность к b-адреноблокаторам.

 

Класс III — блокаторы калиевых каналов

К препаратам этого класса относятся амиодарон (кордарон), соталол и бретилий, несколько отличающиеся между собой по механизму антиаритмического действия и частоте побочных эффектов. Свойством, объединяющим все три препарата данного класса, является значительное замедление реполяризации (фазы 2 и 3 ПД) и удлинение ПД и ЭРП специализированных клеток СА-узла, АВ-соединения, системы Гиса-Пуркинье, дополнительных проводящих путей (пучка Кента), а также миокарда предсердий и желудочков. Замедление реполяризации обусловлено блокадой калиевых каналов, ответственных, как известно, за формирование фаз 2 и 3 ПД. Этот эффект сопровождается удлинением интервалов Q-T и P-Q(R).

Высокий антиаритмический эффект Л С III класса (амиодарона и соталола) обусловлен уникальным набором воздействия этих препаратов на различные электрофизиологические параметры клеток сердца:

• блокадой калиевых каналов, что ведет к равномерному удлинению ПД и ЭРП СА-узла, предсердий, АВ-соединения, дополнительных проводящих путей, системы Гиса-Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков (амиодарон, соталол, бретилий);

• блокадой быстрых натриевых каналов (амиодарон), ведущей к замедлению деполяризации и удлинению комплекса QRS;

• блокадой медленных кальциевых каналов, еще больше замедляющей АВ-проведение (амиодарон);

• неселективной блокадой b-адренергических рецепторов, что угнетает автоматизм СА-узла и эктопических центров (амиодарон, соталол);

• блокадой α-адренорецепторов;

• повышением порога фибрилляции желудочков (амиодарон, соталол, бретилий).

Следует также отметить, что амиодарон расширяет коронарные сосуды, незначительно уменьшает систолическую функцию ЛЖ и потребность миокарда в кислороде, что позволяет использовать этот препарат в качестве аитиангинального и антиишемического средства для лечения больных ИБС.

В связи с антиангинальной активностью и незначительным влиянием на сократимость миокарда амиодарона и сотатола их целесообразно применять у больных ИБС при сопутствующих нарушениях сердечного ритма или сердечной недостаточности. Применение амиодарона у больных, перенесших ИМ, позволяет снизить риск внезапной смерти.

Побочные эффекты. При применении больших доз или длительном лечении амио-дароном возможны следующие побочные реакции.

1. Иммунологическое повреждение легких — интерстициальный пневмонит.

2. Нарушения функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз).

3. Дерматологическая токсичность (высыпания, связанные с повышением чувствительности к ультрафиолетовому излучению).

4. СССУ и АВ-блокады.

5. Пароксизмальная ЖТ типа «пируэт» (за счет замедления реполяризации и возникновения ранних постдеполяризаций).

Побочные эффекты соталола связаны в основном с его b-адреноблокирующими свойствами (синусовая брадикардия, усугубление признаков СН и др.).

 

Назначение амиодарона противопоказано при:

•ХСН II Б - III стадии;

• кардиогенном шоке и коллапсе;

• АВ-блокаде II степени;

• аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами;

• CCCУ;

• синдроме удлиненного интервала Q-T;

• дисфункциях щитовидной железы.

Противопоказания против назначения соталола те же, что и для других β-адреноблокаторов.

 

Класс IV — блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Этот класс антиаритмических ЛС представлен в основном двумя препаратами — верапамилом и дилтиаземом. Антиаритмическое действие этих препаратов обусловлено их способностью блокировать медленные кальциевые каналы мембраны и воздействовать, таким образом, на ткани с «медленным ответом». При этом происходит уменьшение скорости начальной деполяризации (фазы О ПД) и спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4 ПД) клеток СА-узла и АВ-соединения, что сопровождается уменьшением нормального физиологического автоматизма синусового узла, автоматизма и проводимости АВ-соединения. Угнетается также патологический автоматизм эктопических центров. В результате замедляется синусовый ритм и увеличивается продолжительность интервала P-Q(R).

Электрофизиологические эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов (ве-рапамила и дилтиазема) характеризуются следующими особенностями:

• снижением автоматизма СА-узла, АВ-соединения и других эктопических центров;

• угнетением АВ-проводимости;

• сохранением нормальной проводимости в миокарде предсердий, желудочков, специализированных волокнах системы Гиса-Пуркинье и в дополнительных проводящих путях,

• угнетением триггерной активности сердечных волокон и повышением порога фибрилляции миокарда желудочков и предсердий.

Показания. Антиаритмические ЛС IV класса применяют при наджелудочковых нарушениях сердечного ритма:

• для купирования и профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий;

• для урежения ЧСС при мерцательной аритмии;

• для лечения больных с наджелудочковой экстрасистолией.

 

Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов заключаются в возникновении: СА- и АВ-блокад; артериальной гипотензии; СССУ (синусовая брадикардия и другие проявления); усугублении признаков СН.

Следует помнить, что дилтиазем реже, чем верапамил, вызывает брадикардию и усугубление признаков СН, но чаше — артериальную гипотензию.

Противопоказаниями к назначению верапамила и дилтиазема являются:

• СССУ и выраженная брадикардия;

• артериальная гипотензия (САД < 100 мм рт. ст.);

• тяжелая ХСН.

 

Другие антиаритмические ЛС

Помимо описанных выше ЛС, относящихся к I—IV классам аптиаритмических препаратов, в клинической практике для лечения и профилактики аритмий используют еще три препарата, не вошедших в известную классификацию антиаритмических ЛС Williams.

Сердечные гликозиды. Антиаритмическое действие сердечных гликозидов связано с основным механизмом их действия — блокадой К⁺-Na⁺-АТФ-азы, что сопровождается уменьшением потенциала покоя клеток миокарда и проводящей системы сердца, а также скорости начальной деполяризации сердечного волокна (фаз 0 ПД). Кроме того, имеет значение характерный для сердечных гликозидов ваготропный эффект, который приводит к замедлению проводимости в АВ-соединении. Вследствие повышения отрицательного дромотропного влияния блуждающего нерва на сердце увеличивается длительность рефрактерного периода А-В узла и уменьшается скорость проведения импульсов к желудочкам. В результате снижается частота сокращений желудочков и удлиняется диастола.

В связи с этими свойствами сердечных гликозидов они могут применяться:

• для купирования суправентрикулярных тахикардий, хотя эффективность сердечных гликозидов в этих случаях ниже, чем верапамила и аденозина;

• для контроля ЧССпри фибрилляции предсердий.

Применение сердечных гликозидов в качестве антиаритмических ЛС целесообразно при наличии у больных признаков выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

Противопоказания:

- брадикардия,

- синоаурикулярная и А-В блокада,

- пароксизмальная ЖТ,

- пароксизмы мерцательной аритмии у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

Наиболее часто применяется дигоксин и сторфантин.

 

Аденозин (АТФ) угнетает проведение по АВ-соединению и автоматизм СА-узла, преимущественно за счет гиперполяризации клеточной мембраны (увеличение отрицательных значений трансмембранного потенциала покоя)

АТФ является препаратом выбора для купирования реципрокных АВ-тахикардии.

 

Сульфат магния используют преимущественно для купирования ЖТ типа «пируэт», а также ЖТ, рефрактерных к другим антиаритмическим средствам, особенно в тех случаях, когда имеется гипокалиемия.

 

Выбор антиаритмического ЛС

Индивидуальный выбор антиаритмического препарата или других способов лечения аритмий представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Эффективность лечения во многом определяется характером и тяжестью основного заболевания, наличием сопутствующих ИБС, ИМ, АГ, caxaрного диабета и др., наличием и степенью развития гипертрофии миокарда и дилатации полостей сердца, степенью систолической и диастолической дисфункции желудочков, состоянием электролитного обмена, степенью активации симпатической и парасимпатической нервных систем, всасывательной способностью желудочно-кишечного тракта, нарушением функции почек, печени, эндокринных систем и т.п.

Назначая тот или иной антиаритмический препарат, следует придерживаться некоторых общих принципов.

1. Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу:

• полное купирование аритмии;

• нормализация ЧСС па фоне сохраняющейся аритмии;

• профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожаюшнх нарушений ритма и проводимости и т.п.

2. Назначая лечение, следует по возможности исходить из знания основных механизмов возникновения того или иного вида аритмии (нарушение автоматизма, триггерпая активность, механизм re-entry и др.) и влияния на эти механизмы данного антиаритмического средства.

3. При выборе антиаритмического препарата необходимо ориентироваться на среднестатистические данные о его эффективности при данном виде аритмии, помня тем не менее о возможных существенных различиях показателей индивидуальной и среднестатистической эффективности.

4. Назначая аптиаритмический препарат, следует прогнозировать его влияние на течение основного заболевания, сократительную способность миокарда, уровень АД
и т.д. Предпочтительным является выбор препарата, одновременно уменьшающего проявления основного заболевания и реально снижающего риск внезапной смерти (например, β-адреноблокаторы при ИБС).

5.Необходимо особо учитывать наличие противопоказаний к назначению того или иного антиаритмического средства.

6.Следует стремиться к тому, чтобы риск возникновения побочных реакций и осложнений лечения (в том числе — проаритмические эффекты) не превышал возможную пользу от применения данного антиаритмического препарата.