Класс I — блокаторы натриевых каналов

Блокаторы натриевых каналов — основная группа ЛС, используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма. Практически все препараты I класса объединяются несколькими общими для них свойствами:

• уменьшают скорость начальной деполяризации (фаза 0 ПД) в тканях с «быстрым ответом», что сопровождается существенным замедлением проведения электрического импульса по предсердиям и системе Гиса-Пуркинье;

• уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4 ПД), что приводит к снижению автоматизма эктопических центров II и III порядка, а также СА-узла (ЛС I а и I с групп);

• снижают амплитуду ПД и увеличивают пороговый потенциал, в связи с чем возбудимость миокарда предсердий и желудочков уменьшается.

 

Класс I а. Препараты этой группы (хинидин, иовокаинамид, дизопирамид, аймалин и др.), помимо основного блокирующего влияния на быстрые натриевые каналы и умеренного снижения скорости начальной деполяризации, обладают свойствами угнетать выходящие калиевые токи, что сопровождается замедлением процесса реполяризации (преимущественно во время фазы 3 ПД) и увеличением продолжительности ПД и рефрактерных периодов предсердий и желудочков. В результате происходит значительное замедление проведения в тканях с «быстрым» ответом, т.е. в специализированной проводящей системе Гиса-Пуркинье и в миокарде предсердий и желудочков.

Антиаритмические средства Iа класса подавляют триггерную активность сердечного волокна за счет уменьшения амплитуды поздних (задержанных) постдеполяризаций. Однако свойство этих препаратов увеличивать продолжительность реполяризации желудочков может провоцировать возникновение ранних постдеполяризаций и развитие одного из тяжелых осложнений лечения — рецидивирующую полиморфную двунаправленную веретенообразную ЖТ типа «пируэт», которая может явиться причиной синкопальных состояний и фибрилляции желудочков (ФЖ).

Большинство препаратов I а класса (за исключением дизопирамида) обладают свойством снижать АД за счет уменьшения ОПСС. Особенно часто гипотоническая реакция наблюдается при внутривенном введении этих препаратов.

Следует также иметь в виду, что препараты рассматриваемой группы вызывают снижение сократимости миокарда, что необходимо учитывать при назначении антиаритмического лечения больным с сердечной недостаточностью и острым ИМ.

Таким образом, лекарственные средства Iа класса обладают уникальным антиарит-мическим действием, что позволяет достаточно широко использовать их для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Вместе с тем при назначении лечения следует учитывать большое количество побочных эффектов препаратов этой группы.

К наиболее частым из них относятся:

Сердечно-сосудистые осложнения: артериальная гипотензия (в том числе развитие коллапса при внутривенном введении прпаратов); уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ; проаритмическое действие, в том числе возникновение полиморфной ЖТ типа«пируэт»; блокада ножек пучка Гиса; АВ-блокада дистального типа; синдром слабости синусового узла (СССУ); ФЖ и внезапная сердечная смерть.

Церебральные осложнения (за счет проникновения препарата в спинномозговую жидкость): «легкие» — головная боль, головокружения, затуманивание зрения, тремор; «тяжелые» — диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы.

Желудочно-кишечные осложнения (преимущественно за счет антихолинергического действия): диарея; тошнота, рвота; абдоминальная колика и др.

Другие осложнения: нарушение мочеиспускания (при аденоме предстательной железы); повышение внутриглазного давления (при глаукоме); развитие синдрома Рейно, миалгии, миозитов, СКВ.

Основными противопоказаниями к назначению препаратов I а класса являются:

• СА-блокада;

• СССУ;

•АВ-блокады II- III степени (особенно дистальные);

• наличие внутрижелудочковых блокад;

• появление на ЭКГ медленных (замещающих) выскальзывающих комплексов и ритмов;

• сердечная недостаточность с кардиомегалией;

• артериальная гипотензия;

• ХПН с азотемией;

• наличие дигиталисной интоксикации;

• наличие синдрома «удлиненного интервала QT» (врожденного или приобретенного).

Iб класс. К препаратам этого класса относятся лидокаин, тримекаин, мексилетин (мекситил), дифенин и др. Эти препараты оказывают влияние преимущественно на скорость начальной деполяризации (фазы 0 ПД) клеток системы Гиса-Пуркинье и миокарда желудочков, особенно на фоне значительных органических изменений сердечной мышцы (ишемия, острый ИМ и т.п.). Скорость деполяризации миокарда предсердий практически не изменяется под влиянием препаратов этой группы. Поэтому лидокаин, мексилетии и дифенин не находят своего применения для лечения наджелудочковых аритмий.

Клетки «медленного» электрического ответа (СА-узел, АВ-соединение) также не реагируют на терапевтические концентрации этих препаратов. Поэтому функция СА-узла и АВ-проведение не изменяются на фоне лечения.

В отличие от ЛС I а класса, препараты данной группы не оказывают влияния на калиевые каналы и не замедляют процесс реполяризации. В связи с этим продолжительность ПД, рефрактерных периодов, а также интервала Q-T в процессе лечения не изменяется или даже уменьшается.

Антиаритмические ЛС Ib класса применяются для лечения желудочковых аритмий. Лидокаин и другие препараты Ib класса в терапевтической концентрации мало влияют на сократимость миокарда, а также на тонус сосудистой стенки, поэтому гипотензивные реакции могут развиваться только при быстром внутривенном введении лидокаина или мексилетина.

Побочные эффекты. В целом лидокаин и мексилетин рассматриваются как относительно безопасные препараты. Побочные реакции связаны с дозой и скоростью введения препарата. Иногда при лечении лидокаином и мексилетином развиваются сонливость, головокружение, спутанность сознания, нарушение чувствительности, тремор, дизартрия, клонические и клонико-тонические судорог.

Препараты Ib класса противопоказаны:

• при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;

• при значительной артериальной гипотензии;

• при значительном снижении ФВ (ниже 25%).

 

I с класс. К препаратам этой группы относятся этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин и др. Препараты этой группы вызывают резко выраженное угнетение фазы О ПД в тканях с «быстрым» ответом, но не влияют на длительность реполяризации, ПД и эффективный рефрактерный период. В результате под действием препаратов этой группы происходит значительное замедление проведения возбуждения в системе Гиса-Пуркинье, а также в миокарде предсердий и желудочков. На продолжительность интервала Q-T и рефрактерных периодов препараты влияния не оказывают.

Особенностью действия препаратов этой группы является также способность замедлять процесс начальной деполяризации (фаза О ПД) в тканях с «медленным» ответом (СА-узел и АВ-соединение) и, соответственно, оказывать влияние на СА-узел и АВ-проводимость.

Препараты I с класса обладают, таким образом, широким спектром терапевтического действия и высокоэффективны как при наджелудочковых, так и при желудочковых нарушениях ритма сердца. Они используются для купирования суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, профилактики наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардий и т.п.

Вместе с тем они, как правило, не предотвращают тяжелых фатальных желудочковых пароксизмальных тахиаритмий (ФЖ и ЖТ) и не увеличивают продоложительность жизни этих больных.

Побочные эффекты при применении препаратов этой группы развиваются у 15-20% больных, что ограничивает их применение.

К числу наиболее распространенных побочных эффектов относятся: СА-блокады; АВ-блокады; неврологические нарушения (головокружение, металлический вкус во рту, нарушения зрения и др.); желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, запоры и др.).

Препараты 1с группы противопоказаны при:

1. СССУ.

2. Нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

3. Тяжелых заболеваниях печени.

4. АВ-блокадах II и III степени.

5. Обструктивных заболеваниях легких.