ТОП 10:

Методы диагностики нарушений сердечного ритм



 

Клиническое исследование

Несмотря на то, что окончательное суждение о характере, тяжести и прогнозе отдельных видов нарушения ритма и проводимости, их электрофизиологических механизмах и возможных способах лечения врач получает при анализе результатов современных методов инструментальной диагностики, клиническое исследование больных с аритмиями имеет важнейшее диагностическое значение. Оно позволяет:

• уточнить характер и тяжесть течения основного заболевания, на фоне которого развились нарушения сердечного ритма;

• составить ориентировочное суждение о характере имеющейся аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахиаритмия, преходящие блокады проведения и т.п.);

• оценить условия, при которых возникают и купируются нарушения ритма;

• провести (в некоторых случаях) дифференциальный диагноз между наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма;

• оценить возможные последствия продолжающейся аритмии (например, аритмический шок при инфаркте миокарда, возможность возникновения ТЭЛА при пароксизмах фибрилляции предсердий и т.д.);

• составить план дополнительного инструментального обследования больного;

• выбрать наиболее эффективные способы лечения больных и т.п.

 

Жалобы

При анализе жалоб больного обращают внимание на субъективные признаки тех или иных нарушений ритма и проводимости. Больных часто беспокоят сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «замирания» сердца, и «остановки» сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других — о серьезных нарушениях проводимости, например, об АВ-блокадах II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов. Очень важно оценить, какие клинические симптомы обычно сопутствуют возникновению аритмий у данного больного: внезапная слабость, головокружение, одышка, боли в области сердца, полиурия. Нередко преходящие АВ-блокады, тяжелые приступы тахиаритмий, проявления синдрома слабости синусового узла сопровождаются кратковременным обмороком, эпизодами эпилептиформных припадков, необъяснимыми случаями травматизма и т.д.

 

Физикальное исследование

При физикальном исследовании, если оно проводится в момент возникновения аритмии, можно составить представление о характере нарушения сердечного ритма. Наибольшую информацию при этом можно получить, приводя пальпацию артериального пульса, аускультацию сердца и осмотр яремных вен. Например, при возникновении экстрасистол на фоне правильного ритмичного повторения I и II тонов или пульсовых волн можно определить преждевременное сокращение, после которого следует более продолжительная компенсаторная пауза. При наличии АВ-блокады II степени на фоне ритмично повторяющихся пульсовых волн выявляются выпадения отдельных сокращений сердца.

Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется хаотичными сокращениями сердца, отделенными друг от друга различными временными интервалами. При этом важно определить так называемый дефицит пульса — разницу между истинным числом сокращений сердца, определяемым при аускультации, и числом пульсовых волн периферического артериального пульса.

При возникновении пароксизмальной тахикардии важно решить вопрос о локализации источника эктопической активности. При суправентрикулярной тахикардии пульсация югулярных вен соответствует числу волн артериального пульса. При желудочковой пароксизмальной тахикардии количество югулярных пульсаций значительно меньше числа артериальных пульсовых волн.

В некоторых случаях во время физикального исследования больных с аритмиями врач использует некоторые специальные приемы для рефлектороного раздражения вагусных центров: массаж синокаротидной зоны, проба Вальсальвы и др.

Характерные клинические признаки, выявляемые при конкретных нарушениях сердечного ритма, подробно описаны ниже.

Электрокардиография

Регистрация ЭКГ в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии. Исключение составляют случаи, когда нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер (короткие пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, фибрилляция или трепетание предсердий и т.п.). В этих случаях предпочтительно длительное мониторировапие ЭКГ по Холтеру (см. ниже).

Запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях у больных с аритмиями также имеет свои особенности. Нередко бывает необходима более продолжительная регистрация ЭКГ (в течение 10-20 с). При этом обычно используется более медленная запись, например, со скоростью 25 мм/с или меньше. Необходимость в более протяженных записях ЭКГ возникает при преходящих СА-блокадах и АВ-блокадах, при политопных экстрасистолах и др.

Анализ зарегистрированной ЭКГ в 12 отведениях проводят по общепринятому плану расшифровки ЭКГ, приведенному ниже.

 

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

1. Анализ сердечного ритма и проводимости:

• оценка регулярности сердечных сокращений;

• подсчет числа сердечных сокращений;

• определение источника возбуждения;

• оценка функции проводимости.

2.Определение электрической оси сердца во фронтальной плоскости, поворотов сердца вокруг продольной и поперечной осей:

 

3.Анализ предсердного зубца Р.

4.Анализ желудочкового комплекса QRST:

• анализ комплекса QRS;

• анализ сегмента S-T;

• анализ зубца Т;

• анализ интервала Q-T.

5. Электрокардиографическое заключение.

Напомним лишь некоторые приемы анализа ЭКГ, необходимые для диагностики нарушений ритма и проводимости.

Регулярность сердечных сокращенийоценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R-R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.

Число сердечных сокращений(ЧСС) при правильном ритме подсчитывают чаще по формуле: ЧСС=60/RR. При неправильном ритмеподсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с / 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное — по наименьшему интервалу R-R.

Для определения источника возбуждения,или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм: зубцы РΙΙ положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить:

• длительность зубца Р,которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);

• длительность интервалов P-Q(R)во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

• длительность желудочковых комплексов QRS(проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 с до 0,10 с.

Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.

Электрическая ось сердца (проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость) определяется в шестиосевой системе Bayley и количественно выражается углом α, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 4):

• нормальное положение, когда угол α составляет от +30° до +69°;

• вертикальное положение — угол α от +70° до +90°;

• горизонтальное — угол α от 0° до +29°;

• отклонение оси вправо — угол α от +91° до +180°;

• отклонение оси влево — угол α от 0° до -90°.

Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться известным визуальным способом и информацией, представленной в таблице 2.

Таблица 2. Зависимость алгебраической суммы зубцов в отведениях от конечностей от величины угла α







Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.236.35.159 (0.007 с.)