Забор материала для микробиологического исследования.

Бактериологическое исследование проводится для уточнения причины поражения слизистой, при специфических, гнойных процессах, для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам и другим лекарственным препаратам. При взятии материала больной не должен принимать медикаменты в течении 3 дней, не чистить зубы. Рот следует прополоскать теплой водой, очистить поверхность язвы стерильным марлевым тампоном. Стерильным ватным шариком диаметром| до 5 мм, или микробиологической петлей взять материал из|с| поверхности язвы, равномерно распределить по поверхности питательной среды на чашке Петри или поместить в стерильную пробирку и направить в|до| лабораторию, указав какое провести исследование и определение чувствительности к медикаментам.

 

Исследование на кандидоз.

Выделение С. albicans в микробиологической диагностике кандидоза является основным тестом, так как этот вид обусловливает около 80% поражений. Для этого используют проростковую пробу, тесты быстрой идентификации на хромогенных средах (С. albicans на них дает пигмент), определение антигенов и ферментов вида и другие. Идентификация других видов ведется преимущественно по спектру усваиваемых сахаров на тест–системах (Auxacolor, Fungitest) и автоматическими анализаторами. Методы серологической диагностики не информативны из–за распространения кандидоносительства. Разработаны такие методы диагностики, как реакции иммунопреципитации, иммуноферментного анализа, латекс–агглютинации и полимеразная цепная реакция, направленные на определение различных антигенов Candida при диссеминированном кандидозе; используется газожидкостная хроматография, определяющая компоненты клеточной стенки грибов, D–маннозу и арабинитол. Кандидоз в большей степени, чем другие грибы, может определяться тестами на чувствительность in vitro.

Предварительно пациент три дня не использует лекарственные препараты, утром не чистит зубы. Стерильным ватным тампоном взять с пораженного участка слизистой оболочки белые пленки и творожистый налет. Перенести его на чашку Петри с питательной средой Сабуро. Поместить в термостат при температуре 37° С. Через 48 часов подсчитать количество колоний дрожжеподобных грибов. Оценка результатов: в норме прорастает 1-1,5 тыс. колоний (до 2 тысяч) на один тампон, при остром кандидозе – 7-11 тыс. колоний.

Люминесцентное исследование

Метод основан на способности тканей и их клеточных элементов под действием УФЛ изменять свой естественный цвет (первичная флюоресценция) или изменять его под действием флуоресцирующих веществ (флуоресцин, флуорохром, эозин, трипафлавин и др.) – вторичная. Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном помещении, лучше используя стоматоскопию.

Интактная СОПР в лучах Вуда флуоресцирует бледным синевато-фиолетовым оттенком.

Язык в норме окрашивается от оранжевого до красного цвета.

Гиповитаминоз В₁ – неполное свечение.

Лейкоплакия – мутно-белое, иногда наблюдается ярко голубое свечение.

Выраженный гиперкератоз светятся желтым или грязно-желтым цветом.

Ороговевшие нитевидные сосочки спинки языка имеют т усклое свечение с желтоватым оттенком.

Типичная форма красного плоского лишая – беловато-желтое свечение;

Красная волчанка – участки гиперкератоза на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, гиперкератотические чешуйки – белоснежно-голубое свечение.

Очаги застойной гиперемии на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, а гиперкератотические чешуйки – бело-голубой.

Эрозии и язвы вследствие прилива крови имеют темно-коричневую окраску; серозно-кровянистые корочки – желто-коричневое окрашивание.

Участки малигнизации СОПР имеют бело-голубое свечение, сочетающееся с участками красного свечения.

Экскориация – белое свечение.

В последнее десятилетие в стоматологии широко используют люминесцентно-цитологический и иммунофлюоресцентный методы диагностики.

Материал для люмииесцентно-цитологического иссле­дования берут как и для цитологического исследования. Взятую пробу тотчас помещают на обезжиренное спиртом сухое предметное стекло в каплю раствора флюорохрома. Исследование проводят с помощью люминесцентного микроскопа. Цитоплазма клеток здоровых участков СОПР флуоресцирует зеленым или темно-зеленым цветом,ядро здоровой клетки флуоресцирует от светло-зеленого до желтоватого цвета, при лейкоплакии – желтоватым, при раке – светло-зеленым цветом.

При лейкоплакии цитоплазма клеток приобретает ярко-зеленую окраску,при раке СОПР – красноватую.

Метод иммунофлуоресценции базируется на обнаружении в исследуемом материале антител и антигенов. Этот метод применяют в трех вариантах: прямой, непрямой и непрямой с добавлением комплемента. Важно, что уже через 2-3 часа можно получить результат исследования.

Прямой вариант используют для распознавания патогенных микроорганизмов. Непрямой – для изучения антигенной структуры возбудителей, и непрямой с добавлением комплемента – для выявления антигенов, нахождения и титрования антител.

При использовании непрямой реакции иммунофлуоресценции при пузырчатке СОПР дает яркое желто-зеленое свечение вокруг тусклых эпидермальных клеток.

При прямом и непрямом методах иммунофлуоресценции у детей, страдающих острым герпетическим стоматитом, отмечается иногда специфическое свечение ядра и цитоплазмы клеток, обнаруживаются разрушенные клетки с отдельно лежащим ядром, обрывками цитоплазмы и детритом.

Метод иммунофлюоресценции базируется на обнаружении в материалеантител и антигенов. Его применяют в трех основных вариантах: прямом, непрямом и непрямом с добавлением комплемента. Прямой вариант используют для распознавания патогенных микроорганизмов, непря­мой - для изучения антигенной структуры возбудителей, непрямые модификации - для выявления антигенов, а также для нахождения и титрования антител.

Во всех случаях иммунологическая реакция между антигеном и антителом происходит на предметном стекле. Для обработки препарата одним из указанных методов его готовят из исследуемого материала на предметном или покровном стекле и фиксируют.

В основе прямой иммунофлюоросценции лежит обна­ружение в материале антигена с помощью специфи­ческих гипериммунных сывороток, окрашенных флюорохромом. При соединении иммунных специфических белков сыворотки с антигеном при люминесцентном микроскопировании благодаря флюорохрому происходит свечение клетки или другой биологической среды, содержащей антиген. При этом на препарат на определенное время наносят люминесцирующую сыворотку (по типу обычных методов окраски анилиновыми красителями). Затем изли­шек сыворотки сливают, препарат промывают и про­сматривают в люминесцентном микроскопе.

Метод иммунофлюоросценции используют для диагностики острого герпетического стоматита, сифилиса, идентификации микроорганизмов при грибковых поражения СОПР и т.д.

Проба Кавецкого-Базарновой.|

Проводится для оценки местной иммунологической реактивности тканей пародонта и СОПР (функциональное состояние физиологической системы соединительной ткани).В слизистую оболочку нижней губы вводим 0,1 мл| 0,25% стерильного раствора трипанового| синего. После введения|ввода| красителя измеряем|вымеряем,вымериваем| диаметр пятна. Через|из-за| 3 часа после введения|ввода| красителя опять|снова| измеряем|вымеряем,вымериваем| диаметр пятна. Соотношение квадрата радиуса пятна в момент введения|ввода| и через|из-за| 3 часа представляет коэффициент пробы Портняжного. В норме он имеет значение от 5 до 7. Значение коэффициента ниже 5 свидетельствует об угнетении функционального состояния системы соединительной ткани (иммунологического состояния)|стана|, выше 7 – о гиперактивности.

Проба М.А.Ясиновского (определение миграции лейкоцитов в ротовую полость та количество эпителиальных клеток).

Тест используется для определения степени реактивности элементов ретикуло-эндотелиальной системы. Миграция нейтрофильных лейкоцитов из з/д борозды, десневых сосочков свидетельствует об их участии в процессе фагоцитоза|. Эмигрировавшие лейкоциты выполняют|исполняют| функции макрофагов, принимая участие в неспецифической защите организма.

Для выполнения пробы Ясиновского в модификации Г.Ф.Сенаторовой проводят полоскание полости рта 10 мл| физраствора (0,9% раствор NaСl) 8 раз по схеме:

 

№ порции	Физраствор	Длительность процедуры	Длительность перерыва
1.	10 мл |	30 с	30 с
2.	10 мл|	30 с	30 с
3.	10 мл|	30 с	30 с
4.	10 мл|	30 с	30 с
5.	10 мл|	30 с	5 мин|.
6.	10 мл|	30 с	5 мин|.
7.	10 мл|	30 с	5 мин|.
8.	10 мл|	30 с	—

Порции 7 и 8 смывной жидкости собирают в две пробирки. В камере Ясиновского подсчитывают число лейкоцитов и слущенных| эпителиальных клеток. В норме количество эмигрировавших| лейкоцитов составляет|складывает,сдает| 80—120 клеток|клетки| в 1 мкл|, из|с| них 90—98% жизнеспособных; эпителиальных клеток — 25—90 в 1 мкл|. При воспалительных|вспыльчивых,зажигательных,пылких| процессах в тканях пародонта| и СОПР| их количество значительно увеличивается.

После проведенного курса лечения количество эмигрировавших | лейкоцитов значительно снижается, а количество жизнеспособных клеток возобновляется|восстанавливается| к|до| нормальным показателям.

 

При различных неврогенных состояниях, для дифференциальной диагностики, проводят определение рецепции тканей полости рта (болевой, тактильной, вкусовой, температурной чувствительности, проверяют глоточный рефлекс, функции тройничного, лицевого, языкоглоточного, подъязычного нервов, функции слюнных желез.

Каждому из видов чувствительности органов полости рта и кожи лица соответствуют свои рецепторы, обособленные проводящие пути и определенные корковые центры. Проекции рецепторов на коже получили название чувствительных точек.

При поражении рецепторов, проводящих путей или корковых центров чувствительности могут возникать раз­личные ее расстройства.

Анестезия — полная потеря чувствительности. Разли­чают анестезию тактильную, болевую (аналгезия), тем­пературную (терманестезия), утрату чувства локализации (топанестезия), стереогноза (астереогнозия). Выпадение всех видов глубокой чувствительности называется общей или тотальной анестезией.

Гипестезия — снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Может наблюдаться при всех формах чувствительности.

Гиперестезия — повышение чувствительности к раз­личным раздражениям. Характеризуется увеличением по­рога возбудимости болевых, температурных и других ре­цепторов. При этом даже незначительные раздражения вызывают неадекватные сильные ощущения.

Гиперпатия — извращение чувствительности (болевой, температурной, тактильной) с изменением качества ощу­щения. Ей свойственны неприятные ощущения при высо­ком пороге возбудимости, нарушения локализации и диф­ференциации ощущения с длительным последействием. Даже точечное раздражение «рассыпается» или «расплы­вается», а качественное различие между раздражителями стирается. Любое ощущение окрашивается в неприятный тон с болевым оттенком, нередко сопровождаясь двигательно-эффективными реакциями.

К качественным расстройствам чувствительности отно­сятся также полиэстеэия (одиночное раздражение, вос­принимаемое как множественное), аллоэстезия (ощуще­ние раздражения в симметричном участке другой сторо­ны), термалгия (болезненное ощущение холода и тепла) и дизестезия (извращенное ощущение различных раздра­жений, когда боль воспринимается как тепло, прикосно­вение — как холод и т. п.).

Возможны и субъективные расстройства чувствитель­ности, возникающие независимо от внешних раздражи­телей. Таковы парестезии — расстройства чувствитель­ности в виде ощущения ползания «мурашек», онемения, жжения, покалывания.

Исследование чувствительности проводится только у лиц с сохранившимся сознанием.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови часто бывает обязательным методом обследования стоматологического больного. По анализу крови можно впервые поставить диагноз общего заболевания, болезни крови, заподозрить другие системные заболевания.

Клинические и биохимические показатели крови (в единицах СИ).

Эритроциты:
мужчины|мужья,супруг|	4,5—5,5х10^12л
женщины|жены|	3,7—4,7х1012л
Гемоглобин:
мужчины|мужья,супруг|	130—160 г/л
женщины|жены|	120—140 г/л
Цветной показатель	0,9-1,1
Лейкоциты	4,0—9,0х10^9л
Лейкоцитарная формула:
базофилы|	0-1%
эозинофилы	1—5%
нейтрофилы:
юные	0—1%
палочкоядерные|	1—5%
сегментоядерные|	47—72%
лимфоциты	19—37%
моноциты	3—11%
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ):
мужчины|мужья,супруг|	1—10 мм/час.
женщины|жены|	2—15 мм/час.
Тромбоциты	180—320х10^9л
Время кровотечения	2—7 мин|.
Гематокрит|:
мужчины|мужья,супруг|	40—48%
женщины|жены|	36—42%
Парциальное тромбопластиновое| время	25—35 с
Протромбиновое время	11 —15 с
Тромбиновое время	< 2 с отклонение от контрольного
Объем плазмы:
мужчины|мужья,супруг|	25—43 мл/кг
женщины|жены|	28—45 мл/кг
Объем эритроцитов:
мужчины женщины |мужья,супруг|	20—36 мл/кг 19—31 мл/кг

Биохимический анализ крови на содержание|содержимое| глюкозы позволяет врачу-стоматологу|, нередко впервые, обнаружить|выявить,проявить| сахарный диабет, поскольку первые признаки этого заболевания (сухость во рту|в рту|, прогрессирующая подвижность|движущаяся| зубов и др.) могут привести пациента к|до| стоматологу. Если показатель превышает норму (3,33—5,55 ммоль/л), больного необходимо проконсультировать у врача-эндокринолога.

Проявление заболеваний пародонта| и СОПР| могут быть признаками различных|различных| общих заболеваний и патологических состояний|станов| организма, которые|какие| часто сопровождаются изменениями|сменами| показателей крови и мочи. Потому|оттого| для постановки диагноза врач-стоматолог должен знать и использовать биохимические показатели крови и мочи.

 

Биохимические показатели мочи в норме (в единицах СИ).

Белок общий 65—85 г/л

Белковые фракции: 56,5—66,8%

Альбумины 33,2—43,5%

глобулины:

-αІ 3,5—6,0%

-α 6,9—10,5%

-β 12,8—19,0%

Мочевина 2,5—8,33 ммоль/л

Остаточный азот 14,28—28,56 ммоль/л

Креатинин 44,0—88,0 мкмоль/л

Глюкоза 3,33—5,55 ммоль/л

Билирубин

общий 8,55—20,5 мкмоль/л

Холестерин 3,6—6,7 ммоль/л

Мочевая кислота 170—450 мкмоль/л

Железо сывороточное:

Мужчины 14,3—25,1 мкмоль/л |мужья,супруг|

Женщины 10,7—21,5 мкмоль/л |жены|

Кальций (плазма) 2,25—2,75 ммоль/л

Калий (плазма) 3,6—5,4 ммоль/л

Магний 0,7—1,07 ммоль/л

Медь 11—22 мкмоль/л

Хлор 96—110 ммоль/л

Белок отсутствует

Глюкоза отсутствует

Мочевина 333,0—583,0 ммоль/сутки

Мочевая кислота 2,36—5,90 ммоль/сутки

Клиренс креатинина:

мужчины 97—137мл/мин.

женщины 88—128 мл/мин|мужья,супруг|

Кальций 2,5—7,5 ммоль/сутки

Калий 38—77 ммоль/сутки

Магний 1,69—8,23 ммоль/сутки

Марганец 0,36—1,27 мкмоль/сутки

Натрий колеблется в зависимости от диеты

Хлориды 4,1—13,7 мкмоль/сутки

Оксалаты 90—445 мкмоль/л

17-кетостероиды:

Мужчины 22,9—81,1 мкмоль/ сутки |мужья,супруг|

женщины 22,2—62,5 мкмоль/ сутки

РН – показатель слюны.

Степень кислотности жидкости определяется рН -показателем. Средний показатель слюны, т.е. его "нейтральное" значение, оценивается в 6,4. Он постоянно меняется и особенно испытывает воздействие питания и деятельности налета на зубах. Если степень кислотности снижается, например, от сладостей, ниже критического значения 5,6, то слюна перекислена. С этим перекислением повышается и риск кариеса, так как естественное "буферное действие" слюны уменьшилось.

Аллергологические пробы.

При выявлении аллергологического анамнеза, для диагностики аллергических состояний используют специфические и неспецифические тесты.

К неспецифическим тестам относят: 1) повышенное количество эозинофилов в секрете очага воспаления и в периферической крови; 2) тромбоцито- и лейкопению вплоть до агранулоцитоза; 3) повышенное содержание глобулинов в сыворотке, особенно β- и γ-глобулинов. До­стоверность этих тестов колеблется в пределах 30—40 %.

К специфическим тестам, позволяющим выявить сенси­билизацию организма к тем или иным аллергенам, от­носят: 1) кожные и мукозные пробы; 2) клеточные тесты: реакция лейкоцитолиза, показатель повреждаемости нейтрофилов, реакцию агломерации лейкоцитов, индекс агглютинации тромбоцитов, реакцию дегрануляции базофильных лейкоцитов (по Шелли) и др.

Кожные пробы проводят специально обученные сред­ние медработники в амбулаторных и обычных стационар­ных условиях, остальные пробы — в соответствующих лабораториях и стационарах. Обязательная оценка индивидуальной реакции пациента на препарат должна производиться при первичном использовании медикаментов (чаще всего анестетиков), особенно для парентерального введения. Проба на чувствительность ставится также при наличии в анамнезе у больного аллергических реакций на другие медикаменты. Кроме того, при появлении субъективных ощущений или объективных изменений со стороны СОПР у носителей протезов определяется уровень металлов в крови, электротоки в полости рта, реакция на компоненты пластмассы и других материалов.

Кожные пробы. Включают аппликационные, капель­ные, скарификационные и внутрикожные пробы. Они используются для предупреждения интенсивных реакций анафилактического характера.

Мукозные пробы используют при повышенной чувствительности слизистой оболочки полости рта.

Сублингвальная проба. Под язык больному кладут 1/4таблетки или 2 капли испытуемого раствора лекарст­венного вещества на кусочке сахара. Реакцию наблюдают в течение 40 мин. При положительной реакции возникают отек уздечки языка, губ, головокружение, зуд тела. Отри­цательный подъязычный тест — достаточно надежный критерий хорошей переносимости препарата.

При необходимости дополнительно проводится анализ крови на RW, HBS – антиген и HIDS, ВИЧ, моноцитограмма, содержание лизоцима в сыворотке крови, серологические реакции (выявление в крови специфических антител) и т.д., консультации других специалистов (терапевта, эндокринолога, гематолога, аллерголога, гинеколога, и др.).