Кожные проявления вич-инфекции

 

Впервые как отдельное заболевание СПИД был идентифицирован в США в 1981 году. Первоначально полагали, что он поражает преимущественно мужчин из групп риска (гомосексуалистов, наркоманов), но дальнейшие наблюдения показали, что столь же подвержены этому заболеванию и женщины.

Э т и о л о г и я. Заболевание вызывается вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ. Различют ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ, проникший в клетки человека с помощью обратной транскриптазы, трансформирует затем свой генетический материал в ДНК за счет клетки-хозяина, а новые клетки, полученные при репродуцировании, уже содержат вирусные гены. Развитие СПИДа основывается, прежде всего, на разрушении Т-лимфоцитов-хелперов, а также макрофагов; как следствие этого возрастает активность Т-лимфоцитов супрессоров и развивается иммунологическая недостаточность, так как в процессе размножения вируса, зараженные клетки погибают. Человек становится беззащитным перед бактериями, другими вирусами, грибами и т.д.

Вирус иммунодефицита человека первого типа был открыт в 1983 г. французским исследователем Л.Монтанье и его американским коллегой Р.Галло. Л.Монтаньи выделил у жителей Западной Африки вирус имменодефицита второго типа (ВИЧ-2). Мишеней для вирусов обоих типов одинаковы: Т-лимфоциты, другие клетки иммунной системы (макрофаги), клетки нервной системы (в основном головного мозга).

Понимание механизма биологического взаимодействия ВИЧ с организмом хозяина представляют особые трудности, обусловленные типом антител, выработка которых инициируется этим вирусом. Поведение вируса в организме инфицированного человека непредсказуемо. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что более чем у 2/3 инфицированных лиц не появилось никаких клинических симптомов СПИДа. Примерно у 20% инфицированных после инкубационного периода наступает прогрессирующее ухудшение состояния здоровья, либо периоды вирусной активности сменяются периодами ее затухания.

 

П у т и п е р е д а ч и. Возбудитель СПИДа у взрослых передается преимущественно при:

- половом сношении (вагинальном или анальном),

- переливании инфицированной ВИЧ крови,

- внутривенном введении лекарственных средств или наркотиков нестерильными шприцами при повторном их использовании,

- через жидкости организма больных (кровь, сперму), вагинальный (цервикальный) секрет.

- возможно, внутриутробное заражение плода от больной матери.

В редких случаях, когда женщина была заражена ВИЧ при переливании инфицированной крови вскоре после родов, возможна передача инфекции ребенку при грудном вскармливании.

ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая слюну и слезы, но пока неизвестны случаи заражения через какую либо среду, помимо крови, спермы и вагинально-цервикального секрета. Некоторую опасность, в принципе, могут представлять интенсивные, так называемые мокрые, поцелуи (глубокие поцелуи языком).

Проникновение ВИЧ в организм может наблюдаться у медицинских работников при соприкосновении с инфицированными тканями или кровью, например, во время оперативного вмешательства, проведения лечебных процедур, при осмотре больных СПИДом, при вскрытии трупов и т.п.

Э п и д е м и о л о г и я и о б щ а я п а т о л о г и я.

По данным ВОЗ, в 1990 г. в мире насчитывалось свыше 8 млн человек, инфицированных ВИЧ (из них 3 млн составляли женщины), а в 1992 - инфицированных было уже 14 млн и 1,5 млн больных СПИДом. К 2000 году число инфицированных составило 30-40 млн человек. Ежегодно увеличивается число больных СПИДом во втором поколении, то есть детей и женщин.

Инкубационный период СПИДа длится от нескольких месяцев до 5 лет, однако в организме человека вирус может находиться в неактивном состоянии и более длительное время. Подсчитано, что продолжительность инкубационного периода до манифестных проявлений болезни (по последним данным) увеличилась с 4-5 до 8-10 лет.

Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию инфекции. У большинства (60-70% зараженных лиц) инфекция протекает бессимптомно в течение неопределенного времени и признаки заболевания отсутствуют на протяжении ряда лет. У части инфицированных (10-20%) наблюдаются острые проявления заболевания, у 23-26% - сходный со СПИДом симптомокомплекс. Последние эпидемиологические данные свидетельствуют, что не все в равной степени подвержены опасности заражения СПИДом - инфицируются только 50-60% контактирующих лиц. Возможно, это связано с наличием генетической предрасположенности для проникновения ВИЧ в клетки хозяина.

Наиболее часто СПИДом болеют лица, ведущие беспорядочную половую жизнь (гомосексуалисты, гетеросексуалы, бисексуалы), а также наркоманы, которые заражаются через иглы; реже - больные гемофилией, получающие непроверенные препараты крови. Описаны случаи заболевания грудных детей и детей раннего возраста. Доказана связь заболевших СПИДом детей с группами риска взрослых, а также сходства у них клинической картины и лабораторных показателей.

По имеющимся данным, в настоящее время отмечается не менее 70% случаев заражения ВИЧ вследствие передачи его половым путем, преимущественно при гетеросексуальном общении. Опасность заражения при одноразовом вагинальном половом сношении не установлена. Полагают, что она невелика (1 случай на 500, или 0,2%) по сравнению с риском передачи возбудителей других болезней, например, гонореей (около 30%). Однако, в ряде случаев вполне достаточно и одноразового гетеросексуального контакта для инфицирования ВИЧ. Имеются убедительные данные о том, что наличие других заразных половых болезней, вызывающих изъязвления гениталий (сифилис, мягкий шанкр), увеличивает риск заражения ВИЧ при разовом половом контакте в 10-20 раз.

В регионах, где ВИЧ распространена мало или отсутствует, опасность заражения при сексуальных контактах (или каким-либо путем) практически отсутствует. Однако в большинстве регионов мира распространенность ВИЧ неуклонно увеличивается, а, следовательно, возрастает и риск контакта с инфицированным половым партнером. В связи с этим большое значение для предупреждения заражения имеет выбор сексуального партнера, не относящегося к группам риска. И, несомненно, опасность инфицирования повышается с увеличением числа половых партнеров.

Степень риска передачи ВИЧ связана и с типом сексуального контакта. Самому высокому риску подвергается пассивный сексуальный партнер, как при гетеросексуальном, так и при гомосексуальном половом сношении. Следовательно, женщины, играющие при половом сношении пассивную роль, предположительно подвержены большей опасности заражения от инфицированного партнера мужчины, чем мужчина от инфицированной партнерши.

В настоящее время отмечается растущее распространение инфекции среди наркоманов, прибегающих к внутривенному введению наркотиков

На территории бывшего СССР распространение ВИЧ в 80-е годы началось в результате проникновения заболевания из-за рубежа. В конце 80-х годов случаи ВИЧ были отмечены среде гомосексуалистов, прослеживались отдельные эпидемические цепочки с гетеросексуальной передачей инфекции, однако наибольший процент инфицирования связан с нарушением эпидемиологического режима в стационарах больниц.

Заболевание проходит 6 стадий:

- инкубационный период,

- острую стадию болезни,

- латентный период,

- персистирующую генерализованную лимфоаденопатию - ассоциируемый со СПИДом симптомокомплекс - собственно СПИД.

В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет около 10 лет. При инфицировании во время гемотрансфузии инкубационный период укорачивается (от 2 месяцев до 4 лет). У детей средний интервал между заражением и появлением симптомов заболевания вдвое короче, чем у взрослых.

Острой форме заболевания СПИДом, как правило, предшествует появление антител к вирусу в крови. Организм начинает вырабатывать антитела через 6-12 недель, а иногда и через 8 месяцев после инфицирования. Однако в последнее время установлено, что у некоторых людей имеет место развитие инфекции в острой форме без выработки антител уже через неделю после заражения ВИЧ.

Острая стадия болезни сопровождается лихорадкой, лимфоаденопатией, потливостью в ночное время, головной болью, кашлем. Может возникать острая энцефалопатия. В этот период возможно проявление только одного из перечисленных признаков.

Персестирующая лимфоаденопатия клинически обычно проявляется увеличением лимфатических узлов (более 1 см). Обычно у пациентов быстро увеличиваются л/у в 2-3 местах, кроме половых органов, причем этому состоянию не предшествуют другое заболевание или прием лекарственных препаратов. Сохраняется не менее трех месяцев. У 1/3 зараженных ВИЧ этот период, как и предыдущий, протекает бессимптомно.

Особую роль в повышении прогрессий ВИЧ играют заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, герпес, хламидиоз, микоплазмоз и др.). В последнее время возрос интерес к цитомегаловирусной инфекции в связи с ее большой частотой у больных ВИЧ; при этом взаимодействие между двумя этими вирусами приводит к дополнительной иммунодепрессии.

Беспорядочные сексуальные связи и наличие многочисленных половых партнеров служат причиной того, что у больных ВИЧ часто выявляются также разнообразные болезни, передающиеся половым путем. Нередко больные СПИДом страдали этими заболеваниями в прошлом. Особое практическое значение имеет сочетание сифилиса и СПИДа. Более серьезный прогноз при сочетании ВИЧ и венерического заболевания обуславливается патогенезом такой «микст-инфекции» (возбудители венерических заболеваний вызывают нарушения со стороны иммунной системы - «транзиторный» иммунодефицит, а СПИД - инфекционное заболевание с преимущественной стойкой недостаточностью клеточного иммунитета).

По данным ВОЗ, от 15 до 45% беременных женщин могут передавать ВИЧ своим детям до, во время или вскоре после родов. Большинство из них не знает, что инфицировано. ВИЧ не влияет на детородную функцию и женщины могут родить несколько детей, будучи инфицированными. Пока нет ответа на вопрос, почему одних новорожденных вирус поражает, а другим - не передается. ВИЧ проходит через плаценту в 1 триместре беременности.

Заражение ВИЧ плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых, а также от обусловленного болезнями детского возраста. Механизм развития инфекции у детей, пораженных ВИЧ, до конца не изучен. У определенного процента детей, инфицированных ВИЧ до рождения, признаки и симптомы заболевания проявляются в первый год жизни и лишь немногие из них живут до 2 лет. Другие дети заболевают к концу этого срока или в раннем детстве и могут дожить до 4-5 лет. Однако есть и такие, у которых первые симптомы появляются лишь в школьном возрасте. Значительное количество случаев СПИДа регистрируется в возрасте до 2 лет, 75% - до 5 лет.23

Летальность при инфицировании ВИЧ составляет 38-65%. Смертность через год после начала заболевания составляет 40%, спустя два года - 80%, через три года - почти 100%.

К наиболее частым признакам ВИЧ-инфекции относится увеличение л/у. Чаще увеличиваются подмышечные, задне- и переднешейные, паховые л/у, реже - надключичные и локтевые. Лимфаденопатия обнаруживается у 83% больных. При этом лишь у половины из них наблюдается генерализованная персестирующая лимфаденопатия (увеличение более чем двух л/у, не считая паховых, в течение 3 месяцев). Обычно выраженность лимфаденопатии в течение длительного срока существенно варьирует.

Наиболее типичные признаки СПИДа связаны с инфекциями, вызванными условно патогенными микроорганизмами, а также злокачественными новообразованиями и неврологическими нарушениями. Приблизительно у 80% всех больных СПИДом выявляют одну или сразу две, обычно редко встречающиеся болезни: пневмоцистозную пневмонию - паразитарное заболевание легких, обусловленное пневмоцистой; саркому Капоши - злокачественную опухоль, которая, как правило, развивается на определенном участке кожи или в полости рта из стенок сосудов, в последующем метастазирует в лимфатическую систему по типу злокачественного ретикулеза.

К другим инфекциям при СПИДе относятся крайне тяжелые поражения дрожжеподобными грибами (кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких; криптококкозы внелегочной локализации - менингоэнцефалит, хроническая диарея на протяжении более одного месяца без других причин); болезни, вызванные цитомегаловирусом (генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением различных систем и органов за исключением л/у и печени); герпетическую инфекцию с локализацией поражений за пределами слизистых оболочек, герпетическими язвами и др.; протозойные инфекции (токсоплазмоз головного мозга и др.).

Особое место среди клинических признаков ВИЧ занимают поражения кожи и слизистых. Природа их весьма разнообразна. Чаще всего встречаются: злокачественные новообразования, себорейный дерматит, кандидоз, вирусные заболевания кожи, пиодермии, сосудистые изменения и др. поражения кожи и слизистых. В процессе болезни они могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания, а со временем стать распространенными и тяжелыми.