Пиодермии. Грибковые заболевания кожи.

 

Пиодермии занимают по частоте 1 место среди кожных заболеваний и возникают при внедрении в кожу гноеродных кокков: стафилококков или стрептококков. Помимо наличия возбудителей и степени их вирулентности, с одной стороны, для развития пиодермий необходим ряд условий, приводящих к снижению защитных сил организма и способствующих развитию инфекции, т.е. три “м”- макроорганизм, микроорганизм и среда (medium).

К экзогенным факторам относят загрязнение кожи, ее мацерацию, травматизацию, изменение рН кожи в сторону щелочности; к эндогенным - авитаминозы, функциональные нарушения нервной системы, изменения гормонального фона, углеводного обмена и т.п.

Классификации

Идеальной на сегодняшний день нет. Наиболее удобной является классификация по этиологическому принципу, согласно которой выделяют стафилококковые, стрептококковые и смешанные пиодермии.

СТАФИЛОДЕРМИИ.

Отличительной особенностью стафилодермий является их связь с придатками кожи (волосами, фолликулами, железами). Различают несколько разновидностей стафилококковых пиодермий.

ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ - поражается устье волосяного фолликула. Появляются мелкие, величиной с булавочную головку пустулы, окруженных узкой гиперемической каймой.

ФОЛЛИКУЛИТ - процесс более глубокий, гнойное поражение всего сально-волосяного фолликула. Т.е. это практически фурункул.

ФУРУНКУЛ - при фурункуле в патологический процесс помимо фолликула, вовлечена окружающая ткань. Развившийся фурункул представляет собой болезненный плотный узелок ярко-красного цвета. Инфильтрат захватывает всю дерму и частично гиподерму. Через несколько дней фурункул вскрывается и происходит отторжение некротической ткани. Заживление происходит с образованием рубца. Цикл развития фурункула продолжается до 2 недель. Фурункулы могут быть как единичными, так и множественными. ФУРУНКУЛЕЗ характеризуется рецидивирующим течением: появлением через различные по длительности промежутки времени новых фурункулов.

КАРБУНКУЛ - это очаг слившихся фурункулов. Лечение хирургическое. Очень опасна локализация карбункулов на лице, что чревато развитием гнойного тромбофлебита лицевых вен, что при несвоевременном лечении может привести к смерти.

ГИДРАДЕНИТ - острое воспаление апокриновых потовых желез. В дерме образуется один или несколько болезненных увеличивающихся узлов, которые постепенно размягчаются, флюктуируют. При вскрытии выделяется большое количество гноя. Через несколько дней процесс заканчивается рубцеванием.

ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ - это острое, контагиозное заболевание, возникающее в первые дни жизни ребенка. На коже появляются серозные пузыри, эрозии, быстро растущие по периферии. Заражение обычно происходит от матери или медперсонала.

ШАНКРИФОРМНАЯ ПИОДЕРМИЯ

Заболевание относят к группе смешанных хронических (атипических) пиодермитов, развивается на фоне пони­женной реактивности организма.

Распространенность. Редкое заболевание.

Локализация. На красной кайме губ или в полости рта на языке, щеке.

Симптомы.

• Небольшая болезненность.

• Умеренное уплотнение и увеличение регионарных
лимфатических узлов.

Клиническая картина. Язва, обычно одиночная, до 1,5 см в диаметре, правильных округло-овальных очертаний, с плотными валикообразными приподняты­ми краями, инфильтрированным дном, покрытым гной­ным отделяемым; плотный эластичный инфильтрат вы­ходит далеко за пределы основания язвы; течение мо­жет затягиваться до 2-3 мес, заканчивается образова­нием рубца.

Диагностика. Основана на:

• данных клинической картины (длительное развитие, распространение инфильтрата далеко за пределы язвы не характерно для сифилиса);

• отрицательных результатах серологических иссле­дований (иногда многократных), исключающих си­филис.

Гистологическая картина. Дефект эпителия, окру­женный мощным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Лечение.

• До окончательного установления диагноза - са­нация полости рта и симптоматические местные мероприятия (антисептики, антибактериальные мази).

• После исключения сифилиса - курс антибиотиков широкого спектра действия - Цифран СТ (RANBAXY)

по 500-600 мг. (1 табл.) 2 раза в сутки.

Прогноз благоприятный.

ЭТО ВАЖНО ЗНАТЬ. У больных СПИДом, на фоне вы­раженного иммунодефицита возможно развитие шанкриформной пиодермии.

 

ПИОГЕННАЯ ГРАНУЛЕМА (ботриомикома, пиококковая гранулема) - это своеобразная форма пиодермии. Возникает в результате микротравмы и внедрения золотистого стафилококка. Проявляется в виде единичного мягкого опухолевидного образования грибовидной формы на ножке, синюшно-красного цвета, легко кровоточит, может изъязвляться. В стоматологической практике локализуется чаще всего на десне, затем на красной кайме и зоне Клейна, реже на других участках. Без лечения не исчезает (диатермокоагуляция или хирургическое иссечение).

 

 

СТРЕПТОДЕРМИИ

 

 

Первичным морфологическим элементом стрептодермии является пузырь с вялой тонкой покрышкой, заполненный серозно-гнойным содержимым. Чаще страдают женщины и дети. В стоматологии практическое значение имеет стрептококковое импетиго, локализующееся на лице, губах, реже в полости рта.

Существуют следующие разновидности поверхностного стрептококкового импетиго:

1.Импетиго щелевидное (фиссурика, угла рта). Дифференцируют с сифилитической заедой (щелевидный шанкр, папула), некротической заедой, арибофлавинозной заедой (связанно с недостатком витамина В2)

2. Импетиго буллезное.

3. Импетиго орбикулярное - появляется тогда, когда пузырь в центре подсыхает, а по периферии ползет (как бы кругами).

4. Импетиго фигурное - с одного края пузырь подсыхает, а с другого растет.

5. Острая диффузная поверхностная стрептодермия - чаще в крупных складках и у маленьких детей на лице.

6. Панариций (турниоль) - это импетиго, которое располагается вокруг ногтевой пластинки.

К глубоким стептодермиям относится:

Эктима - это глубокая дермальная пустула. Начинается с пузыря (фликтены), быстро вскрывается с образованием корочки, под которой незаметно, постепенно формируется глубокая болезненная язва. Чаще всего локализуется на голени.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПИОДЕРМИТОВ.

1.Этиопатогенетическое лечение:

а) антибиотики и сульфаниламидные препараты под контролем антибиограммы.

б) иммунотерапия - прежде всего при хронических пиодермиях. Делятся на специфическую (вакцины, анатоксины, бактериофаги и др.) и неспецифическую (пирогенал и др.). Кроме этого, выделяют медикаментозную, иммункоррегирующую терапию (т-активин, тимоген, спленин, иммуннофан, ликопид и др.), немедикаментозную - прежде всего: фитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия и т. д.

С современных позиций грамотная иммунокоррегирующая терапия не назначается без исследования крови больного на иммунитет (иммунограмма).

в) местная терапия - прежде всего, туалет здоровой кожи (обработка непораженных участков кожи) - салициловый спирт, водка, 1ст. л. нашатырного спирта на 1 ст. Воды и др.; анилиновые красители - синька метиленовая 1-2%, бриллиантовый зеленый, марганцовокислый калий, краска Кастеллани - лучше всех. Красителями можно обрабатывать тонкие корочки и эрозии, а если есть толстая рыхлая корка, то прежде всего корку удаляют с помощью мази с антибиотиками (если нет, то любой мазью или жиром, что есть под рукой), а затем тушируют красителями, и только после этого - мази с антибиотиками (в том числе гормональные с антибиотиками).

Данную группу заболеваний кожи вызывают не только патогенные грибы из окружающей среды и передающиеся при прямом или опосредованном контакте, но и сапрофитные, составляющие нормальную часть аутофлоры человека, которые приобретают патогенность в силу различных причин (кандидоз). В зависимости от среды обитания класс грибов делится на геофильные, обитающие на земле и растениях; зоофильные, обитающие у различных животных; атнропофильные, обитающие у человека; зооантропофильные, обитающие как у животных так и у человека.

Предрасполагающими факторами в развитии микозов являются эко- и эндогенные факторы. Из экзогенных факторов выделяют высокую температуру, влажность, экологию, а также патогенные и вирулентные свойства гриба; из эндогенных факторов отмечают прежде всего состояние иммуносистемы, эндокринного статуса, состояние и свойства кожного покрова (защитные свойства, травмы, рН и проницаемость кожи для патогенных грибков).

 

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ

1. Кератомикозы - процесс локализуется в роговом слое эпидермиса, не вызывая воспалительных изменений кожи (разноцветный лишай, узловатая трихоспория).

2. Дерматофитии - в процесс вовлекается собственно кожа (дерма), эпидермис и придатки кожи (ногти, волосы). Воспалительный процесс присутствует (эпидермофития, руброфития, трихофития, микроспория).

3. Кандидозы - поражают кожу, слизистые - в том числе полости рта, ногти и внутренние органы.

4. Глубокие микозы - локализуются в собственно коже и подлежащих тканях, а также внутренних органах (бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз и т. д.).

5. Псевдомикозы - в настоящее время это группу не принято выделять. В нее входят ранее относившаяся к микозам эритразма (кератомикозы) и актиномикоз (глубокие микозы).

 

 

КЕРАТОМИКОЗЫ.

Отрубевидный лишай. Возбудителем является Pityrosporum orbiculare. Характеризуется появлением розовато-коричневых пятен с легким отрубевидным шелушением, без воспаления. Больные жалоб на субъективные ощущения не предъявляют. Излюбленная локализация - кожа шеи, груди, спины, плеч. Заболеванию способствует повышенная потливость, изменения рН воднолипидной мантии в щелочную сторону, эндокринная патология (СД, тиреотоксикоз), иммуносупрессии и др.

Диагностика основана на:

- типичной клинической картине;

- положительной пробе Бальцера (при смазывание свежих пятен 5% настойкой йода разрыхленный слой эпидермиса более интенсивно поглощает йод и, следовательно, более интенсивно окрашивается, чем окружающая кожа);

- положительный феномен “стружки” (симптом Бенье) - при поскабливание появляется скрытое шелушение.

- люминесцентное свечение лампой Вуда - дает темно-коричневое или красно-желтое свечение в свежем очаге.

- микроскопическое исследование чешуек на наличие грибов.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

УФО, по Демьяновичу, 20% раствор бензилбензоата, 5% солициловый спирт и др.

Современные методы: ламизил – спрей, крем, таблетки (две недели); микроспор - крем; клотримазол - крем; низорал - крем.

Обязательно гигиена одежды, белья, моющих принадлежностей.

 

ЭПИДЕРМОФИТИИ.

Включает две клинические разновидности - эпидермофития стоп и паховая эпидермофития. Эпидермофития стоп (возбудитель Трихофитон ментаграфитес вариант интердигитале). Различают три формы: 1) эритематозно-сквамозная; 2) интертригинозная; 3) дисгидротическая.

Клинические эпидермофитии стоп представляют собой в зависимости от клинической формы следующие:

1. Эритематозно-сквамозная - поражается свод стопы. Небольшая эритема с шелушением, иногда гиперкератоз. Субъективно - слабый зуб.

2. Дисгидротическая - поражается также свод стопы. Характерно наличие пузырей, эрозий, корочек. Субъективно - сильный зуд.

3. Интертригинозная - поражаются межпальцевые промежутки. Характерны мацерации, мокнутие, эрозии, трещины. Субъективно - сильный зуд.

 

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ - локализуется в паховой области и характеризуется наличием воспалительного валика по периферии очага воспаления, умеренным шелушением. Субъективно - зуд различной интенсивности.

 

РУБРОФИТИЯ.

Вызывается трихофитон рубрум. Поражаются кожа стоп, ладоней, туловища, крупных складок, ногти; возможно генерализованное поражение. Клинические поражения стоп и кистей практически не отличаются от эпидермофитии стоп с небольшими отличиями, поэтому в клинической практике принято не выделять микозы стоп по этиологическому признаку, а выставлять общий диагноз (микоз стоп) с клинической стадией процесса.

 

ТРИХОФИТИЯ.

Поражаются гладкая кожа, волосы и ногти. Различают три формы - поверхностная, глубокая и хроническая.

1. Поверхностная форма - вызывается антропофильными грибами Трихофитон виолацеум или Трихофитон тонзуранс. Различают трихофитию волосистой части головы и поверхностную трихофитию гладкой кожи. На волосистой части головы различают мелкоочаговую форму. Очаги неровные, границы нечеткие, покрыты чешуйками; волосы, обломанные на уровне 1-2 мм над уровнем кожи.

Поверхностная трихофития гладкой кожи встречается чаще. Границы сыпи четкие, по периферии валик из узелков, пузырьков и корочек; в центре - шелушение. Зуд небольшой или отсутствует.

2. Глубокая трихофития. Вызывается зооантропофильными грибами - Трихофитон ментаграфитес и Трихофитон веррукозум. Подразделяется на поверхностную, инфильтративную и нагноительную.

Поверхностная - локализуется на открытых участках кожи, вокруг естественных отверстий, склона к слиянию. Очаги гиперемированы, шелушатся. По периферии - валик из пузырьков, узелков и корочек.

Инфильтративная - характерны инфильтрация и экссудативные явления. Увеличиваются и болезненны регионарные лимфоузлы.

Нагноительная - характерны образования глубоких фолликулярных абсцессов по типу «медовых сот» (при надавливании из зияющих отверстий волосяных фолликулов выделяется жидкий гной). Могут наблюдаться явления интоксикации. Протекает остро, но склона к спонтанному излечению, заживление происходит путем рубцевания.

Диагностика выше описанных микозов основана на микроскопии чешуек, волос и культуральной диагностикой с последующей микроскопией колоний гриба.

 

МИКРОСПОРИЯ.

Возбудителем является различные грибы рода Микроспорум. Выделяют две клинико-эпидемиологические формы:

1. Микроспория зооантропофильная (М. канис, М. ланозум). Источником инфекции служат больные животные (кошки, собаки, лисицы, свиньи) и больные люди. На гладкой коже отмечаются инфильтрированные, отечные папулы 1-3см. с четкими границами, эритематозные, покрытые серебристо-белыми чешуйками. На в/ч головы отмечается очаги обломанных волос на 3-5 мм выше уровня кожи, покрытые микроспорами в виде “муфточек” (отсюда название).

2. Микроспория антропофильная. Возбудитель М. феругинеум, М. аудоини. Источником инфекции являются человек, в том числе и предметы обихода. На гладкой коже образуются эритематозные кольцевидные очаги, по типу “кольца в кольце”. На в/ч головы волосы в очаге обламываются высоко, неравномерно, покрыты муфтообразными чехликами из спор гриба.

Диагностика микроспории основана на выявлении при облучении лампой Вуда изумрудно-зеленого свечения в очагах поражения; микроскопия чешуек и пораженных волос; культуральная диагностика на среды Сабуро с последующей микроскопией.

 

КАНДИЗОЗ

Вызывается патогенными грибами рода Кандида. Дрожжевые грибы широко распространены в природе. В норме они являются сапрофитами и в неактивной форме часто встречаются в полости рта. При определенных условиях они могут становиться патогенными.

Наиболее часто встречающейся формой поражения слизистой рта является

 

ДРОЖЖЕВОЙ ГЛОССИТ.

Он может длительное время существовать изолированно, особенно у лиц со складчатым языком, но может быть началом дрожжевого стоматита. Для него характерен белый точечный налет на спинке языка, который легко снимается. В дальнейшем весь язык покрывается налетом, который приобретает желтоватый или сероватый оттенок. В отдельных, упорно протекающих, случаях глоссита, налет пропитывается фибрином, образуя грубые, желтовато-серого цвета пленки, которые плотно спаяны с подлежащей слизистой оболочкой. Встречается и другая форма дрожжевого глоссита - атрофическая, при которой слизистая спинки языка становится малиново-красной, сухой, блестящей, нитевидные сосочки атрофируются. Беловато-серый налет имеется только по периферии, на боковых поверхностях языка или в складках; он снимается с трудом и представляет собой слущивающийся эпителий, в котором под микроскопом обнаруживают грибы. При наличии благоприятных факторов и без соответствующего лечения процесс с языка распространяется на слизистую щек, губ, десен, неба, миндалин.

 

ДРОЖЖЕВОЙ СТОМАТИТ (молочница)

Характеризуется появлением белого налета на различных участках слизистой полости рта. В начале заболевания налет имеет вид белых точек, расположенных на неизменной слизистой оболочке. У детей налет имеет вид створоженного молока, отсюда заболевание получило название “молочница”. В дальнейшем точечные очаги сливаются, образуя сплошной налет, который со временем пропитывается фибрином и приобретает вид серовато-серых пленок. Пленки с трудом снимаются шпателем, после чего обнажается отечная гиперемированная слизистая и легко кровоточащая эрозия. Дрожжевой глоссит и стоматит необходимо отличать от лейкоплакии и КПЛ, при которых серовато-белый налет обусловлен ороговением, а потому даже при энергичном поскабливании шпателем он не удаляется.

 

КАНДИДОЗ МИНДАЛИН

Характеризуется небольшим покраснением дужек и миндалин, которые покрыты точечным или сплошным белым налетом.

 

КАНДИДОЗ УГЛА РТА (заеда)

Наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста с заниженным прикусом. Наличие глубокой складки в углу рта и постоянная мацерация этих участков кожи слюной создают благоприятные условия для дрожжевой заеды. Кожа в углу рта мацерирована, влажная, покрыта белым, легко снимающимся налетом, после удаления, которого обнажается красная гладкая эрозированная поверхность. Процесс чаще 2-хсторонний, локализуется в пределах кожной складки. В редких случаях кандидоз с углов рта переходит на красную кайму губ, которая становится ярко-красной, отечной, покрывается сероватого цвета чешуйками и мелкими поперечно расположенными трещинами. При растягивании красной каймы возникает болезненность.

Дрожжевую заеду следует дифференцировать от стрептококковой эрозии, для которой характерна яркая гиперемия, распространяющаяся за пределы кожной складки. В центре имеется щелевидная эрозия, часто покрытая нежными медово-желтыми гнойными корками. Следует также помнить о возможной локализации в углах рта твердого шанкра и сифилитических папул.

Кандидоз ДИАГНОСТИРУЮТ на основании обнаружения в материале, взятом из очага поражения, дрожжеподобных грибов.

Лечение.

Общее.

• Противогрибковые препараты:

- антибиотики полиеновой группы (препараты выбо­ра): нистатин (по 500 тыс. ЕД 3-4 раза в день), леворин по 500 тыс. ЕД 2-4 раза в день (защечные трансбуккальные таблетки для рассасывания во рту);

- синтетические противогрибковые препараты (про­изводные имидазола и триазола): кетоконазол (низорал) (по 0,2-0,4 г в день), миконазол (по 0,25 г4раза вдень); канестен (клотримазол), флуконазо (дифлюкан), орунгал, ламизил;

- декамин в карамелях (0,15 мг по 1-2 карамели каж­дые 3-5 ч до полного рассасывания в полости рта).

•Препараты йода: 3% йодид калия - 200,0 по 1 ст.ложке 3-5 раз в день (запивать молоком, теплой во­дой) при хронических формах кандидоза.

•Антигистаминные препараты: супрастин, фенкорол.

•Имудон - поливалентный антигенный комплекс, уси­ливающий фагоцитарную активность слюны и содер­жание в ней лизоцима (по 1 табл. для рассасывания 6-8 раз в день), принимать в течение курса противо­грибкового лечения.

Местное.

• Щелочные средства:

- 2-4% водный раствор буры, соды, 2% раствор бор­ной кислоты (полоскание рта 2-3 раза в день) или для обработки рта грудного ребенка после каждого кормления при молочнице; для хранения съемного пластиночного протеза на ночь;

- бура (натрия борат) в глицерине (10-15%) для об­работки очагов поражения (углы рта, губы).

•Анилиновые красители - 1-2% водный раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого (для обработки заед).

•Препараты йода - 0,1% водный раствор йодинола, раствор Люголя.

•Антисептики - 0,02-0,05-0,06% водный раствор хлоргексидина (для очищения слизистой оболочки от плотных налетов при гиперпластических формах кандидоза).

•Противогрибковые мази - 1% нистатиновая, 5% левориновая, 1% декаминовая, 1% канестен (клотримазол), миконазол-гель (для аппликаций на пора­женные участки слизистой оболочки рта или на вну­треннюю поверхность съемного пластиночного про­еза).