Технология ведения истории болезни в оннп

1. Больные, поступившие в отделение неотложной наркологии, осматриваются лечащим врачом в течение первых суток после поступления, а в случае поступления в выходные или праздничные дни – дежурным врачом. Врач, которому заведующий отделением поручил дальнейшее лечение больного, делает запись: «Больного принял врач ___________». При этом четким почерком проставляется дата, фамилия и инициалы врача, далее врач записывает данные осмотра. Первичный осмотр записывается в бланке формализованной записи установленного образца. При невозможности установить клинический диагноз в первые сутки, устанавливается предварительный диагноз с указанием синдрома, характеризующего состояние больного в день осмотра и в течении трех первых суток лечения должен быть установлен клинический диагноз.

2. В течении первых 3-х суток проводится совместный осмотр с заведующим отделения, совместный осмотр записывается в бланке формализованной записи установленного образца.

3. В течении всего периода пребывания больного в ОННП дневниковые записи лечащего врача в истории болезни делаются ежедневно, дежурный врач описывает состояние пациента в листе динамического наблюдения. В отделении неотложной наркологии дневниковые записи производятся в кратности соответствующей тяжести состояния пациента. В СПб ГБУЗ «ГНБ» приняты формализованные дневниковые записи, которые считаются выполненными при наличии даты заполнения, пометок в записи о состоянии пациента и подписи врача.

4. Листы назначений в ОННП оформляются ежедневно. Лечащий врач в листе назначений делает назначения, к которым относятся: виды режима, лекарственные назначения (в том числе, назначения при возбуждении, бессоннице и т.п.), консультации других специалистов (в тексте осмотра такие консультации должны быть обоснованы), клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. В случаях экстренной госпитализации кровь на RW, маркеры вирусных гепатитов и Ф-50. В клинический минимум обследования входят так же анализ кала на дизгруппу, яйца глист., мазок из зева и носа на BL. Все медикаментозные назначения записываются четким почерком с указанием точных доз, способа приема. Под каждым назначением или отменой должна стоять дата и подпись врача. При назначении пяти и более препаратов одномоментно, такие назначения должны обосновываться отдельно, заверяться подписью заведующего отделением, клинического фармаколога или представляться на ВК. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

5. В ОННП совместные осмотры с заведующим отделением проводятся 1 раз в 3 дня, о чем выполняется запись в формализованном листе совместного осмотра, с отражением клинической картины болезни конкретного больного в процессе лечения. Совместный осмотр должен заканчиваться заключением, где обосновывается клинический диагноз или его изменение, и даются рекомендации по дальнейшему лечению. В случае необходимости продления лечения в Отделении более 6 дней история болезни с обоснованием представляется на ВК.

6. Все пациенты ОННП, после купирования абстинентного синдрома должны быть переведены в наркологические подразделения стационара для проведения восстановительного лечения и реабилитации. При переводе оформляется переводной эпикриз с указанием четких рекомендаций по поддержанию удовлетворительного статуса пациента. При переводе в вечернее (после 14:00) и в выходные и праздничные дни дежурный врач Отделения выносит рекомендуемые назначения в лист назначений, на период до возможного осмотра и с назначением лечения лечащего врача. Переводной эпикриз подписывается заведующим Отделением или лицом замещающим его.

АЛГОРИТМ работы