В наркологическом отделении восстановительного лечения и реабилитации на мотивационном этапе

1. Больные, поступившие в отделение, осматриваются лечащим врачом совместно с заведующим отделением в течение первых суток после поступления, а в случае поступления в выходные или праздничные дни – дежурным врачом. Врач, которому заведующий отделением поручил дальнейшее лечение больного, делает запись: «Больного принял врач ___________». При этом проставляется дата, фамилия и инициалы врача, далее врач записывает данные совместного с заведующим отделением осмотра. Первичный совместный осмотр записывается в бланке формализованной записи установленного образца.

2. Лечащий врач в листе назначений делает назначения, к которым относятся: виды режима, лекарственные назначения (в том числе, назначения при возбуждении, бессоннице и т.п.), при необходимости консультации других специалистов (в тексте осмотра такие консультации должны быть обоснованы), лабораторные и инструментальные обследования проводятся только после консультаций специалистов. Все медикаментозные назначения записываются четким почерком с указанием точных доз, способа приема и количества дней, на протяжении которых больному должны даваться прописанные лекарства. Длительные назначения допускаются лишь после купирования синдрома отмены, на этапе коррекции постабстинентного состояния или после консультации врача фармаколога. Под каждым назначением или отменой должна стоять дата и подпись врача. При назначении пяти и более препаратов одномоментно, такие назначения должны обосновываться отдельно, заверяться подписью заведующего отделением или представляться на ВК. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

3. Под каждым назначением сильнодействующего препарата должна стоять подпись лечащего врача и заведующего отделением.

4. При назначении пациенту на длительный прием (более 10 дней) антидепрессантов и/или нейролептиков необходимо проведение консультации врача фармаколога и экспериментально-психологического исследования с заключением клинического психолога.

5. В дневниковых записях отражаются данные психического и соматоневрологического статуса, их динамика в соответствии с проводимым лечением, аргументируется изменение терапии, целесообразность проведения тех или иных дополнительных обследований или консультаций. Так же в дневниках отражается поведение больного, его отношение к проводимому лечению, обследованию, взаимоотношения с персоналом, в коллективе больных и с посетителями. Заносятся все сведения об изменениях в лечебных и медико-психологических мероприятиях, режиме питания и наблюдения, показания к отмене тех или иных назначений. С изменением психического или соматического состояния должны своевременно вноситься изменения в лекарственных, режимных и медико-психологических мероприятиях. При изменении психического (физического) состояния пациента, дневниковые записи заполняются в день появления этих изменений и в дальнейшем продолжаются ежедневно до стабилизации состояния больного независимо от сроков пребывания больного в стационаре.

6. Этапные эпикризы с заведующим отделением проводятся с определенной кратностью, о чем выполняется запись в формализованном листе совместного осмотра для продления лечения, с отражением клинической картины болезни конкретного больного в процессе лечения. Этапный эпикриз должен заканчиваться заключением, где обосновывается клинический диагноз или его изменение, и даются рекомендации по дальнейшему лечению.

7. Все пациенты, в отделении восстановительного лечения и реабилитации, должны быть консультированы (индивидуально или на групповом мероприятии) психотерапевтом, психологом, социальным работником или специалистом по социальной работе, ответственные за мотивационную работу, о чем в истории болезни делается соответствующая запись.

8. Все пациенты, желающие пройти реабилитационную программу, д.б. представлены на «отборочную комиссию» ГНБ.

9. Больные, поступившие в отделение на этап реабилитации, должны быть направлены лечащим врачом психиатром-наркологом на консультацию, экспериментально-психологическое исследование клиническому (медицинскому) психологу отделения, о чем в истории болезни делается соответствующая запись, где указывается цель исследования. Медицинский психолог проводит исследования и пишет заключение, которое затем помещает в истории болезни.

10. В ходе реабилитации, психотерапевт и психолог в соответствии с программой, проводят индивидуальные, групповые занятия, семейное консультирование, о чем делаются соответствующие записи в истории болезни.

11. В ходе реабилитации медицинским психологом проводятся необходимые инструментальные исследования с целью установления актуального состояния больного и его динамики. Результаты исследования и заключение помещаются в историю болезни.

12. Перед завершением процесса реабилитации медицинским психологом отделения проводятся необходимые исследования пациента, и пишется заключение и рекомендации, которые помещаются в историю болезни.

13. В историях болезни реабилитационных пациентов должны быть помещены:

· Индивидуальный реабилитационный план.

· Терапевтическое соглашение подписанные пациентом и лечебной бригадой в составе врача психиатра-нарколога, врача психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе, социального работника.

· Записи психотерапевтов и психологов о динамике состояния.

Технология оформления истории болезни в отделении восстановительного лечения и реабилитации

1. При поступлении пациента непосредственно в отделение наркологии первичный совместный осмотр проводится в течении первых трех дней с момента поступления.

2. В случае перевода из ОННП в течении первых 3-х дней оформляется этапный эпикриз.

3. При поступлении пациента непосредственно в отделение наркологии дневниковые записи ежедневно в течении первых 5 дней с момента поступления.

4. В случае перевода из ОННП дневниковые записи ежедневно в течении первых 3-х дней с момента перевода.

5. Этапный эпикриз (совместный осмотр с зав.отделением) на продление лечения – каждые 7 дней с момента поступления/перевода.

6. После купирования абстинентного состояния, не ранее 14 дня лечения пациента в стационаре, на этапе восстановительного лечения или реабилитации:

· при отсутствии у пациента больничного листа лечащий врач делает дневниковые записи 1 раз в 10 дней, этапные эпикризы (совместные осмотры с заведующим отделением) проводятся 1 раз в 30 дней.

· При наличии больничного листа дневниковые записи выполняются 1 раз в 5 дней, этапные эпикризы (совместные осмотры с заведующим отделением) проводятся 1 раз в 10 дней.

 

Для работающего контингента:

Тщательно собирается страховой анамнез, проводится текущий контроль з/о на 2-й день. Дневниковые записи должны обосновывать нетрудоспособность на протяжении всего этапа пребывания в стационаре. ВК проводится в следующих случаях:

· на 15 день лечения в стационаре

· при повторной госпитализации в течении 12 месяцев по одному заболеванию

· при оформлении б/л за прошедший период

· при оформлению б/л по основному месту работы и совместительству

· при изменении диагноза

· при летальном исходе

· при внутрибольничной инфекции

· при поступлении жалобы от пациента на КМП